Figura 1. Cinecoronariografía en vista oblicua anterior derecha, donde se observa fístula....

Caso clinico

Paciente masculino de 62 años, extabaquista, dislipémico, diabético tipo 2 no insulinorrequiriente e hipertenso, con antecedentes de estenosis aórtica severa sintomática con área valvular aórtica de 0,78 cm2 (gradiente pico 50 mmHg y gradiente medio 30 mmHg), enfermedad severa de dos vasos coronarios (DA y Cx) (Figura 1) con hallazgo de fístula coronaria del TCI con desembocadura en el tronco de la arteria pulmonar. Ingresa de forma programada para cirugía combinada (reemplazo valvular aórtico y CRM).

Se realiza CRM con puente mamario a la arteria DA y puente venoso a lateroventricular de Cx. Además, cierre de desembocadura de fistula del TCI en el tronco de la arteria pulmonar y reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica N° 23 On-X con tiempo de clampeo de 100 minutos y tiempo de circulación extracorpórea de 120 minutos. Evoluciona sin complicaciones. Se otorgó egreso sanatorial al quinto día.

Discusión

La fístula coronaria fue inicialmente descripta por Krause en 1865, pero fue Trevor quien, en 1912, realizó la primera publicación sobre el tema, describiendo los hallazgos en una autopsia donde la arteria coronaria derecha se comunicaba con el ventrículo derecho1.

Son malformaciones poco frecuentes, cuya prevalencia en series de estudios angiográficos oscila entre el 0,1 y el 8,4%2. Se trata de una anormalidad de la circulación coronaria en la cual una de las arterias coronarias se comunica, a través de una o más ramas, con el tronco de la arteria pulmonar (15 a 20%), las venas pulmonares, la vena cava, el seno coronario (7%) o las cavidades cardíacas (40% al ventrículo derecho, 25% a la aurícula derecha)3. Se observa aproximadamente en un 0,1-0,15% de las coronariografías y afecta más frecuentemente a la arteria coronaria derecha (60%)4.

El abanico de presentación es muy amplio, desde un cuadro completamente silente y benigno hasta formas que evolucionan con síncope, angina, infarto y/o arritmias5.

Hay varias teorías para explicar los mecanismos productores de la isquemia, uno de los síntomas más frecuentes: Una de ellas considera que la causa es la marcada angulación presentada por la arteria anómala tras su salida de la aorta6, otra teoría se refiere a su trayecto inicial. Así, cuando el trayecto es interarterial, entre la aorta y la arteria pulmonar, el aumento de la presión en ambos vasos que se produce durante el esfuerzo produciría compresión de la coronaria anómala. Además, si el inicio del trayecto es intramural, puede agravarse la obstrucción, ya que la arteria coronaria puede deformarse dentro de la pared de la aorta en períodos de hipertensión arterial. Por último, la fístula puede generar fenómeno de robo coronario7.

La angiografía coronaria confirma el diagnóstico, determina la anatomía del cortocircuito, la desembocadura de la fístula y la existencia de otras anomalías concomitantes8.

El tratamiento quirúrgico, que conlleva un riesgo de mortalidad menor del 1,5%, está indicado en los pacientes sintomáticos. Es también indicación en pacientes que requieren tratamientos concomitantes, como reemplazo valvular aórtico o mitral. En los pacientes asintomáticos, la cirugía o el tratamiento endovascular podrían estar indicados para evitar potenciales complicaciones a mediano y largo plazo9.

La bibliografía coincide en que todas las fístulas sintomáticas, ya sea por angina o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, deben ser tratadas quirúrgicamente, en especial si presentan shunt significativo.

Conclusiones

Se presentó el caso clínico de un paciente masculino portador de fístula coronaria del TCI con desembocadura en el tronco de la arteria pulmonar y enfermedad severa de dos vasos coronarios asociado a estenosis aórtica severa sintomática, por lo que se decidió tratamiento quirúrgico combinado.

1. Graham DA, Reyes P, Pires LA. Images in cardiology. Coronary artery fistula. Clin Cardiol 1998;21:597-8.

2. Barriales-Villaa R, Morís de la Tassab C. Anomalías congénitas de las arterias coronarias con origen en el seno de Valsalva contralateral: ¿qué actitud se debe seguir? Rev Esp Cardiol 2006;59(4):360-70.

3. Musante C, Muñoz Giacomelli E, Pérez Baliño P. Fístula coronario-pulmonar. Rev Argent Cardiol 2011 mayo-junio;79(3).

4. Romero-Rodríguez N, Díaz de la Llera LS, Gómez Pulido F, Sánchez González A. Doble fıstula coronaria como causa de angina inestable. Rev Esp Cardiol 2011;64(12):1215-1230.

5. Rocca F, Onetto L, Scarano C, Cura G, Barrio J, Ramallo G. Origen anómalo de arterias coronarias desde el tronco común en el seno de Valsalva derecho. Rev Argent Cardiol 2013 junio;81(3).

6. Angelini P, Velasco JA, Ott D, Khoshnevis GR. Anomalous coronary artery arising from the opposite sinus: descriptive features and pathophysiologic mechanisms, as documented by intravascular ultrasonography. J Invasive Cardiol 2003;15:507-14.

7. Frommelt PC, Frommelt MA, Tweddell JS, Jaquiss RD. Prospective echocardiographic diagnosis and surgical repair of anomalous origin of a coronary artery from the opposite sinus with an interarterial course. J Am Coll Cardiol 2003;42:148-54.

8. Huang YK, Lei MH, Lu MS, Tseng CN, Chang JP, Chu JJ. Bilateral coronary-to-pulmonary artery fistulas. Ann Thorac Surg 2006;82(5):1886-1888.

9. Ozaki N, Wakita N, Inoue K, Yamada A. Surgical repair of coronary artery to pulmonary artery fistula with aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35(6):1089-1090.

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Fístula coronaria pulmonar

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