Figura 1. Distribución porcentual según etiología de la miocardiopatía. MCPD IN...

Figura 2. Reducción de las variables al ingreso y al alta. Observamos en los gráficos...

Figura 3. Correlación entre reducción de E/e’ y reducción de peso.

Figura 4. Correlación entre reducción de E/e’ y reducción del score de congestión.

Figura 5. Correlación entre reducción de E/e’ y reducción de la PSAP.

Figura 6. Supervivencia libre de eventos.

Tabla 1. Características demográficas.

Tabla 2. Características de la población.

Tabla 3. Características de la población.

Tabla 4. Reingresos por ICD

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) descompensada es una de las causas más frecuentes de hospitalizaciones, implicando un pobre pronóstico para el paciente y grandes costos para los sistemas de salud. En la IC aguda, los síntomas por sí solos no son suficientes para guiar el tratamiento, ya que la mayoría de los pacientes son dados de alta refiriendo mejoría, pero presentando igualmente al seguimiento una alta tasa de reinternaciones y morbimortalidad1,2.

Múltiples marcadores demostraron asociarse a una mayor tasa de eventos y son útiles en la estratificación de riesgo1, así como guía para un manejo entallado de cada caso en particular, logrando mejorar el pronóstico al alta1,3,4.

Los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (BNP) y su fragmento inactivo el pro-BNP se asocian al grado de disfunción del ventrículo izquierdo; son de mucho valor en la evaluación de la disnea y, más importante aún, en la determinación de un estrato de mayor riesgo en aquellos pacientes dados de alta luego de un cuadro de ICD3,4.

El ecocardiograma transtorácico (ETT) es recomendado por las guías en aquellos con sospecha de IC5 para estimar no solo la función sistólica ventricular, sino también las presiones de llenado, y lograr así identificar un grupo de mayor riesgo al alta. Parámetros como la elevación de la relación E/e’ se asociaron a mayor tasa de reinternaciones por IC y mortalidad en el seguimiento3,6–9. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que demuestre que la mejoría sintomática se asocie a una reducción de la relación E/e’, o que su reducción tenga valor pronóstico.

Nos planteamos, por ello, evaluar si existe una relación entre la mejoría clínica y la reducción de la E/e’, y si su valor final tiene alguna connotación al seguimiento.

Objetivos

El objetivo del trabajo fue determinar la variación de la relación E/e’ entre el día de ingreso y el alta hospitalaria en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de ICD. Además, se intentó asociar la variación de esta relación con la mejoría clínica del paciente; y se buscó determinar si alguna magnitud en la reducción de la E/e’ o su valor final, se asociaron a los cambios entre el primer y segundo ETT y a disminución en la incidencia de eventos durante el seguimiento.

Material y métodos

Estudio prospectivo, unicéntrico, analítico y observacional. Fueron incluidos los pacientes ingresados a este centro con diagnóstico primario de IC aguda, de novo, o crónica descompensada, desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 28 de febrero de 2014.

Fueron excluidos aquellos pacientes que cursaban un infarto agudo de miocardio, presentaban valvulopatía mitral severa, válvula mitral protésica, severa calcificación del anillo mitral, enfermedad congénita significativa, fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, edema agudo de pulmón y toda otra causa que pudiera alterar la interpretación de la relación E/e’.

Se realizó un ETT el día del ingreso y el día del alta hospitalaria, en modo M, bidimensional y Doppler color. Los equipos utilizados fueron el Philips iE33 y General Electric Vivid S5. En modo M en el eje paraesternal largo se midieron los diámetros anteroposteriores aórtico, de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, su pared posterior y el septum. La presión venosa central (PVC) fue inferida con la medición del diámetro de la vena cava inferior en la vista sub-xifoidea y su variación con los ciclos respiratorios. Mediante la insuficiencia tricuspídea observada en cuatro cámaras y/o paraesternal eje corto se estimó la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) teniendo en cuenta la PVC. La fracción de eyección (FEy) del ventrículo izquierdo fue determinada mediante método de Simpson en 2 y 4 cámaras. La aurícula izquierda se midió con el índice de volumen, en mesosístole, promediando el volumen en 2 y 4 cámaras y dividiéndolo por la superficie corporal. Los patrones de llenado del VI fueron analizados con la evaluación del flujograma mitral mediante Doppler pulsado (DP) en la vista apical de 4 cámaras, donde se midió el pico de la onda E (diástole temprana) y su tiempo de desaceleración. Con el DP en las imágenes de Doppler tisular se evaluó el pico de velocidad temprana (e’) del anillo mitral en la porción medial y lateral, promediándose los mismos. Así, la relación E/e’ se obtuvo tras dividir el pico temprano del flujograma mitral por la velocidad temprana diastólica del anillo mitral.

De igual manera se determinó la variación del peso del paciente, cuyas mediciones se realizaron los días del primero y segundo ecocardiogramas. Se utilizó un puntaje de congestión al ingreso y al alta para evaluar el grado de sobrecarga hídrica; tuvo como variables a analizar la presencia de edemas (ausencia, tobillos, por debajo o por arriba de las rodillas), la ingurgitación yugular (no visible, de 1 a 4 cm, hasta las orejas), rales (ausentes, basales, hasta campos medios, difusos), hepatomegalia (ausente o presente), atribuyéndose un punto a cada grado de severidad, considerándose a los pacientes con un puntaje ≥ 3 como congestivos10.

Se correlacionaron los puntajes de congestión y la reducción de peso con la E/e’ correspondiente para evaluar la asociación entre estas determinaciones.

Como punto secundario se observó la presencia de eventos adversos al seguimiento: empeoramiento de la IC, internación por IC, muerte. Ello se realizó mediante la consulta de los registros de consultas al servicio de emergencias de nuestro centro, las consultas en forma ambulatoria, y de no haber presentado el paciente un contacto con alguna de las anteriores, el contacto telefónico.

Las variables cualitativas fueron expresadas en porcentaje, y las diferencias analizadas mediante el test del Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se expresaron en medias con sus desvíos estándar, y analizadas mediante el test de la T o no paramétricos según corresponda. Se evaluó la correlación entre las distintas mediciones mediante el método de Pearson. Por método de regresión de Cox se determinó la asociación entre las variables en estudio y la aparición de eventos en el seguimiento. Los datos obtenidos se analizaron mediante el software SPSS 21.0.

Resultados

Se incluyeron 19 pacientes con una edad media de 62±12 años; 73,7% de sexo masculino. Como antecedentes, 31,6% tenían diagnóstico de diabetes, 68,4% eran hipertensos y 78,9% presentaban antecedentes de IC crónica. La FEy promedio fue de 32±16%. La IC de causa isquémica fue la más frecuente (57,9%) (Gráfico 1). El 63% de los pacientes se encontraba en clase funcional II habitual. Las características de la población se resumen en las Tablas 1, 2 y 3.

La media de estancia hospitalaria fue de 5,8±3,8 días, se realizó un ETT dentro de las 24 hs del ingreso (media de tiempo transcurrido de 4±2,8 horas).

El puntaje de congestión al momento del ingreso fue de 4,39±1,7, y al alta de 1±0,97 (p<0,001). También se observó diferencia significativa (p<0,001) entre el peso de ingreso (80,8±19 kg) y el del alta (74,3±17 kg).

Respecto de las variables ecocardiográficas, se pudieron observar diferencias significativas entre los valores al ingreso y al alta en la relación E/e’ (20±8,7 vs. 14,6±5,8; p = 0,012), PSAP (52,6±11,7 mmHg vs. 41,7±13,5 mmHg; p=0,006) y PVC (11±5,1 mmHg vs. 5,6±3,6 mmHg; p=0,003) (Gráfico 2).

No se encontró correlación entre la proporción de reducción de peso, o la reducción del puntaje de congestión, con la reducción de la E/e’ (Gráficos 3 y 4); sin embargo sí lo hizo con la reducción de la PSAP, con una correlación por método de Pearson de 0,613 (p=0,015) (Gráfico 5).

El seguimiento medio fue de 208 días, la supervivencia libre de eventos (muerte o reinternación por IC) fue de 68,4% (Gráfico 6), 6 pacientes fueron rehospitalizados por IC descompensada durante este período.

Por método de regresión de Cox no se encontró asociación entre la reducción de peso durante la internación previa, así como la reducción en el puntaje de congestión, valor de E/e’ al alta, al ingreso o la proporción en su descenso con la aparición de eventos. Ochenta y tres por ciento de los pacientes que sufrieron un nuevo cuadro de IC descompensada (5 pacientes) presentaron al momento del alta un valor de E/e’≥10, y la causa de la descompensación fue atribuida al empeoramiento de la IC crónica. El caso restante había presentado una relación E/e’ de 7, y la causa del empeoramiento fue el abandono del tratamiento diurético (Tabla 4).

Discusión

La mejoría clínica que se puede observar en un paciente internado por un cuadro de IC descompensada, evaluada a través de la reducción del peso y un puntaje de congestión, es acompañada por una reducción de la relación E/e’.

Fue demostrado a través de múltiples ensayos la asociación entre las presiones de enclavamiento obtenidas mediante cateterismo cardíaco y distintos parámetros ecocardiográficos11-13. Los trabajos más representativos fueron los publicados por Ommen y Nagueh12,13, quienes en forma simultánea realizaron un ETT y mediciones invasivas de las presiones de llenado (presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y presión de enclavamiento respectivamente), encontrando muy buena correlación con la presión wedge (r=0,87) al aplicar la fórmula 1,24 × (E/e’) + 1,9;13 y Ommen posteriormente proponiendo como punto de corte el valor de 15 para indicar presiones de fin de diástole por encima de 15 mmHg, con una especificidad de 86% y un valor predictivo positivo de 64%12.

Pero son pocas las investigaciones que evaluaron la correlación entre determinaciones seriadas de las presiones de manera invasiva con índices ecocardiográficos; el implante percutáneo de un dispositivo capaz de sensar las variaciones de presiones en forma continua en la aurícula izquierda ha hecho un gran aporte14-16; Ritzema et al. publicaron su experiencia en 15 pacientes, evaluando la capacidad de la relación E/e’ para hallar una presión auricular izquierda (PAI)≥15 y ≥20 mmHg, encontrando un área bajo la curva ROC de 0,9 para una PAI≥15 mmHg, con una sensibilidad de 84% y especificidad de 96% utilizando como punto de corte un valor ≥14; estos autores, a diferencia del presente trabajo, llevaron adelante estos análisis en pacientes compensados.

Berni et al. condujeron un trabajo prospectivo para determinar si el grado de descenso en la presión de enclavamiento capilar pulmonar estimada en forma no invasiva por ecocardiografía (mediante la fórmula citada anteriormente) era útil para predecir eventos (muerte y rehospitalizaciones) en sujetos cursando una internación por IC descompensada, y encontraron diferencias significativas en el grado de mejoría entre los que no habían desarrollado el evento y los que sí (17±7 vs. 23±12 mmHg; p<0,01)17.

En nuestro estudio pudimos apreciar diferencias significativas entre los valores de E/e’ dentro de las 24 hs de ingreso y al momento del alta hospitalaria, evidenciando la respuesta al tratamiento instituido, acompañado de la disminución del peso y el puntaje de congestión. Cabe aclarar de igual manera que no existió correlación en la proporción de descenso entre cada una ellas, como es de observar en la Figura 5, en donde se aprecia inclusive pacientes clínicamente sin congestión que mantuvieron o aun aumentaron su relación E/e’ respecto de la primera.

Solo un paciente fue dado de alta clínicamente congestivo (puntaje de congestión ≥3), en contraposición con ocho pacientes (42%) que presentaron al alta una E/e’≥14, que según la evidencia actual se asocia a presiones de enclavamiento y PAI mayores a 15 mmHg, y de mayor importancia todavía a una tasa aumentada de reinternaciones por IC y mortalidad al seguimiento3,7-9,18. A pesar de esto, no logramos observar esa asociación en el presente ensayo, probablemente debido al tamaño de la muestra.

La tasa de reinternaciones observada fue similar a la descrita en la literatura1,2,4,5, no encontrándose como predictores de eventos el cambio en el peso, el puntaje de congestión al momento del alta o el valor de E/e’ del ingreso, el alta, o la proporción en su variación. Solamente uno de estos casos presentaba una E/e’≤8 al alta, y en este, a diferencia del resto de los sujetos que habían presentado eventos, el paciente refería abandono del tratamiento diurético días atrás, situación que podría justificar la reinternación en alguien con presiones de llenado normales al alta.

La principal limitación del estudio fue el tamaño de la muestra, aunque fue suficiente para determinar la falta de correlación entre la pérdida de peso, o la mejoría clínica objetivada por la realización de un puntaje de congestión con las modificaciones de la relación E/e’ al alta; y teniendo en cuenta esto, la elevada proporción de pacientes que son dados de alta clínicamente compensados con estimaciones de las presiones de llenado persistentemente elevadas, con el pobre pronóstico que esto lleva aparejado.

Es necesario continuar con las investigaciones para responder la interrogante de si es necesario lograr un objetivo de E/e’ previo al alta, pero está claro que el rol de la ecocardiografía para el tratamiento entallado de la IC descompensada es cada vez mayor.

Conclusión

Tras el tratamiento de los pacientes que cursan un cuadro de IC descompensada, acompañando a la mejoría clínica, se puede observar una disminución significativa de los valores de E/e’. Esta disminución no demostró ser predictor de reinternaciones en el seguimiento alejado, si bien dado el tamaño de la muestra podría no jerarquizarse.

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Variación de la E/e’ durante la internación en la insuficiencia cardíaca descompensada. Implicancias pronósticas

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