Figura 1. Cinecoronariografía que evidencia lesión significativa en la unión del tercio...

Tabla 1. Esquema de tratamiento con tirofibán. Extraído de Savonitto el al.18

Tabla 2. Resultados de las diferentes estrategias terapias de puenteo. Extraído de Morici et...

Introducción

Las complicaciones cardiovasculares (CV) mayores (infarto no fatal, accidente cerebrovascular y muerte) en el período perioperatorio de una cirugía no cardíaca (CNC) son frecuentes, reportándose una incidencia del 1,4 al 1,8%, según las diferentes series1.

El manejo perioperatorio de los pacientes con stents recientemente implantados está en discusión. En Estados Unidos se colocan aproximadamente 900.000 de estos dispositivos por año2. El 5% de estos pacientes será intervenido quirúrgicamente durante el primer año del procedimiento3.

La suspensión precoz de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) se asocia a un incremento significativo de eventos CV4, siendo la CNC la causa más frecuente de discontinuación de este tratamiento5.

En este contexto, la implementación de la mejor estrategia para el manejo de la DAP previa a una CNC ha cobrado relevancia, a fin de reducir las complicaciones CV, sin aumentar el riesgo de sangrados mayores6.

Caso clínico

Paciente varón de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, que consultó por angor. Ingresó hemodinámicamente estable, sin anormalidades en el examen físico. Se realizó electrocardiograma (ECG) que arrojó bloqueo incompleto de rama derecha, eje desviado a la izquierda y alteraciones de la repolarización. En el laboratorio se evidenció troponina T ultrasensible de 18 pg/ml y de 44 pg/ml a las 3 horas, con CPK y CPK-MB normales. Con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) no ST se internó en Unidad Coronaria. Recibió tratamiento con dosis de carga y mantenimiento de aspirina (AAS) y clopidogrel y anticoagulación con enoxaparina. Se realizó cinecoronariografía que evidenció lesión significativa en tercio medio de coronaria derecha, tratada con stent convencional, sin lesiones residuales (Figura 1).

Cursó internación sin complicaciones y se le otorgó el egreso hospitalario bajo tratamiento con AAS y clopidogrel. Reingresó a los 15 días por astenia. Se solicitó laboratorio que evidenció hematocrito (Hto) 21,7% y hemoglobina 6,4 mg/dl, sin alteraciones en el ECG, asintomático para angor y disnea. Se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos, inicialmente. Se realizó tomografía computada de abdomen, que evidenció un tumor a nivel cecal con extensión a íleon terminal y secundarismo ganglionar locorregional. Se realizó videocolonoscopia, evidenciándose pólipo cecal con sangrado en napa. Se efectuó polipectomía cuya anatomía patológica reveló adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado y se decidió realizar hemicolectomía derecha.

Como preparación para el procedimiento se decidió la suspensión del clopidogrel 5 días previos a la cirugía, y a las 24 horas de la última dosis se inició infusión de tirofibán a 0,1 µg/kg/min, sin carga. Inicialmente se infundió heparina no fraccionada, pero ante la necesidad de nueva transfusión de glóbulos rojos por caída asintomática del Hto, se decidió continuar con tirofibán y AAS. La infusión fue suspendida 4 horas previas a la cirugía y se reinició a las 6 horas en el posoperatorio. A las 24 horas se reinició el tratamiento con clopidogrel con dosis de carga, continuando con AAS 100 mg por día. Evolucionó favorablemente, sin eventos isquémicos ni episodios de sangrado nuevos durante la internación y en el seguimiento a 30 días.

Discusión

Durante una cirugía existe un incremento de la descarga catecolaminérgica, de mediadores inflamatorios, estimulación de la agregación plaquetaria y disminución de los mecanismos fibrinolíticos intrínsecos, favoreciendo un estado protrombótico7.

En pacientes con stents coronarios, el riesgo de desarrollar eventos CV mayores y trombosis del stent (TS) es del 8-10% tras una CNC8,9 y aproximadamente el 40% de los casos acontecen en este período, principalmente en quienes se discontinúa el tratamiento antiagregante precozmente10-12.

Wilson et al. reportaron los desenlaces en pacientes con stent convencionales tras la realización de una CNC13. La tasa de muerte/IAM/TS fue del 10,5% cuando la cirugía se realizó dentro de las 4 semanas de la angioplastia, 3,8% cuando se realizó entre los 31-90 días y 2,8% cuando se realizó más allá de los 90 días. Por su parte, Kaluza et al. evidenciaron elevadas tasas de complicaciones en las primeras 6 semanas en pacientes con stents convencionales: mortalidad del 20% e IAM del 17,5%, éstos últimos a causa de TS14.

Si bien el manejo óptimo de la antiagregación en este contexto es controvertido, se han propuesto diferentes estrategias, entre ellas la utilización de heparinas, las cuales no han resultado efectivas15, así como los inhibidores de la glucoproteína IIb IIIa, con resultados que no han sido uniformes entre las diferentes series16-18. Alshawabkeh et al. publicaron los resultados de la terapia puente con IIb IIIa, de los cuales el 96% recibió eptifibatide y los restantes tirofibán16. El 3,9% presentó TS en el posoperatorio, la tasa de sangrados mayores fue del 4% y la mortalidad total fue del 4%. Cabe destacar que estos eventos ocurrieron entre los pacientes que recibieron eptifibatide.

Marcos et al. describieron una cohorte de 36 pacientes que recibieron puenteo con tirofibán, tras haber recibido un stent farmacológico en los 6 meses previos a una cirugía (59% con CNC)17. No se evidenciaron eventos trombóticos ni muerte, aunque el 17% presentó eventos de sangrado con requerimiento de transfusiones. Savonitto et al. presentaron 30 pacientes, el 65% con CNC, que habían recibido stents farmacológicos18. En esta serie no se reportó ningún evento trombótico ni hemorrágico y sólo un paciente recibió transfusión de GR debido a que se encontraba anémico previamente (Tabla 2).

El estudio BRIDGE evaluó el cangrelor en pacientes con síndrome coronario agudo, tratados con stent, que se encontraban recibiendo tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticlopidina al menos 72 horas previas a una cirugía de revascularización miocárdica19. La tasa de sangrado relacionado al procedimiento no presentó diferencias significativas con el placebo y se registraron eventos trombóticos en el 4% de los pacientes que recibieron cangrelor. La ventaja de esta droga es su vida media corta, de 3-6 minutos, con una normalización de la agregación plaquetaria en 1 hora, comparada con las 4-6 horas que conlleva la terapia con tirofibán o eptifibatide. Cabe aclarar que el cangrelor no se encuentra ampliamente disponible en nuestro medio, lo que limita su implementación.

Recientemente se publicó una revisión sistemática de las diferentes estrategias de puente de la antiagregación plaquetaria, previo a una cirugía20. Sus resultados se detallan en la Tabla 1.

Conclusión

La terapia puente con tirofibán impresiona ser segura y efectiva para la prevención de eventos CV mayores en aquellos pacientes que tengan indicación de CNC de urgencia y hayan recibido recientemente stents tanto farmacológicos como convencionales, sin exponerlos a un riesgo elevado de sangrado mayor. A pesar de los beneficios mencionados, la evidencia que justificaría la elección de esta estrategia es de baja calidad, por lo que aún se debe seguir investigando para hallar la mejor opción terapéutica.

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Terapia puente con tirofibán en paciente con stent convencional sometido a cirugía colónica de urgencia

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