Figura 1. Hematoma lingual a las 9 horas de finalizada la infusión de estreptoquinasa. Vista anteri...

Figura 2. Hematoma lingual a las 9 horas de finalizada la infusión de estreptoquinasa. Vista latera...

Figura 3. Hematoma lingual resuelto.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 75 años, con factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipemia, sedentarismo, edad y sexo. Con antecedentes cardiovasculares de infarto agudo de miocardio (IAM) anteroseptal en el año 2002, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) al año siguiente sin más datos, angina crónica estable (ACE) clase funcional II de 10 meses de evolución. El paciente no refirió episodios previos de sangrado mayor.

Consultó a la guardia externa por episodio sincopal, con electrocardiograma (ECG) de ingreso sin evidencia de cambios isquémicos agudos, tomografía computada (TC) de encéfalo, sin signos de sangrado. Al cabo de 90 minutos de permanecer en observación, presentó dolor precordial característico y ECG con supradesnivel del segmento ST persistente en cara inferior; se indicó como tratamiento inicial dosis de carga de ácido acetilsalicílico (300 mg) y ticagrelor (180 mg). Habiéndose descartado la presencia de contraindicaciones para la administración de fibrinolíticos, se inició infusión de estreptoquinasa (1.500.000 UI en una hora) durante la cual el paciente presenta gingivorragia, y tras 9 horas de finalizada la misma, habiéndose constatado criterios de reperfusión positivos, se observa hematoma lingual de notables proporciones (Figura 1 y 2), que progresa dificultando el habla y la deglución, sin compromiso de la vía aérea. Evoluciona con resolución espontánea al cabo de siete días (Figura 3). Se decide externación luego de realizar cinecoronariografía (CCG) que evidenció enfermedad coronaria de dos vasos y un puente venoso ocluido.

DISCUSIÓN

La hemorragia constituye la complicación más importante del tratamiento con fibrinolíticos, observándose en un 4-15% de los casos3. Se presenta principalmente en sitios de punción (70%)3,4. El hematoma de la lengua se observa como una forma de presentación poco frecuente, esta ha sido descripta posterior al tratamiento con estreptoquinasa en el IAM5. En ocasiones hay factores locales que favorecen su aparición, como son los desgarros o heridas por instrumentación de la vía aérea2 o extracción dentaria reciente6.

Es potencialmente letal, ya que puede producir obstrucción de la vía aérea con imposibilidad para la intubación orotraqueal6. Ante la presencia de estridor o dificultad respiratoria, trastornos de la deglución o signos directos de sangrado en cavidad oral, debe valorarse precozmente la afectación de orofaringe, epiglotis y laringe por nasoendoscopia2 siendo de elección, si existe compromiso de la vía respiratoria, la intubación nasotraqueal con fibrobroncoscopia sin sedación2,5. La mayoría de los casos evoluciona favorablemente sin requerimiento de intubación2.

Frente a esta complicación hemorrágica, deben evaluarse los siguientes aspectos: persistencia de la actividad trombolítica, defectos hemostáticos resultantes, consecuencias de la corrección de los mismos sobre la permeabilidad coronaria, y compromiso de la vía aérea superior2,5,6. Como medidas iniciales a considerar se sugiere interrumpir la administración del fibrinolítico y/o anticoagulantes, indicar inhibidores de plasmina si persiste actividad fibrinolítica, antagonizar heparina con protamina (1 mg por cada 100 U de heparina intravenosa), reemplazar los factores deplecionados con plasma fresco congelado y/o plaquetas de ser necesario3,5.

Si bien nuestro paciente presentó gingivorragia durante la administración del tratamiento fibrinolítico, se decidió no interrumpir la infusión de estreptoquinasa ni revertir sus efectos a favor de no comprometer la reperfusión coronaria, habiéndose descartado la presencia de sangrado mayor.

CONCLUSIÓN

El hematoma lingual es una complicación poco frecuente del tratamiento con fibrinolíticos. Ante su sospecha es importante la valoración precoz del compromiso de la vía aérea a fin de lograr un manejo adecuado de la misma. Confirmado el cuadro, es primordial considerar la posibilidad de interrumpir la actividad fibrinolítica, aun a riesgo de interferir con la reperfusión coronaria.

1. Cura F, Pomes Iparraguirre, H. Todo paciente que recibe fibrinolíticos debe ser evaluado con cinecoronariografía de urgencia. Rev. argent. cardiol. [online]. 2008, vol.76, n.5, pp. 378-386.

2. Eggers KA, Mason NP, Lingual haematoma following streptokinase therapy. Anaesthesia 1994;49:922

3. Barranco Ruiz F, Martos Lopez J, García Horcajadas A. Fibrinolisis en la cardiopatía isquémica aguda. En: Torres Ruiz JM. Treinta años de tratamiento trombolítico. De la vena periférica al sistema nervioso central. Barcelona. 1998:47-62

4. Pasternak RC, Braunwald E, Sobel BE. Infarto agudo de miocardio. En: Braunwald E. Tratado de cardiología 4a ed. Madrid. Interamericana McGraw Hill. 1992:1380

5. Williams PJ, Jani P, McGlashan J. Lingual haematoma following treatment with streptokinase and heparin; anaesthetic management. Anaesthesia 1994;49:417-8

6. Scuba JR, Parrado C. Parapharyngeal hemorrhage secondary to thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Journal of Oral Maxillofascial Surgery 1992;50:413-5

Para descargar el PDF del artículo
Hematoma lingual como complicación del tratamiento con estreptoquinasa en el infarto agudo de miocardio

Haga click aquí