Figura 1. Electrocardiograma de ingreso a nuestro hospital. Presenta ritmo sinusal...

Figura 2. Radiografía de tórax frente realizada en lecho, con electrodos de monitoreo en...

Figura 3. Secuencia de cine (SSFP) en el eje largo horizontal o 4 cámaras, donde se observa la...

Figura 4. Imagen del cine en ejes cortos: A. nivel basal. B. nivel medio, C. nivel apical. Se aprecia...

Figura 5. Imagen adquirida luego de los 10 minutos de la inyección de gadolinio (en dosis de 0,2...

Figura 6. Cinecoronariografía mediante acceso femoral, con proyección oblicua anterior...

Figura 7. Imagen quirúrgica del pseudoaneurisma (flecha amarilla), donde se puede...

Figura 8. Imagen quirúrgica de la resolución del pseudoaneurisma. 1: "cáscara" del...

Introducción

Las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio (IAM) son entidades poco frecuentes hoy en día, estimándose en menos del 1% de los casos de síndromes coronarios agudos (SCA), pese a lo cual conservan una elevada morbimortalidad1. Su incidencia ha disminuido con el advenimiento de las técnicas de reperfusión, especialmente con el empleo de angioplastia primaria1,2.

A pesar de ello, datos locales sugieren que un número importante de pacientes continúan sin acceder al tratamiento de reperfusión en fase aguda de un SCA por diversos motivos3,4, entre los cuales los retrasos en la consulta y un diagnóstico inicial equívoco son causas preponderantes.

Caso Clínico

Paciente mujer de 58 años, diabética tipo II sin tratamiento, quien consulta 4 meses previos en otro centro por disnea de esfuerzo en clase funcional III, donde fue tratada y posteriormente externada con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC). Luego de ser dada de alta continúa con disnea, por lo cual consulta en múltiples oportunidades, hasta que es nuevamente internada en otro hospital con diagnóstico de IC. Allí se le realiza un electrocardiograma (Figura 1) y una radiografía de tórax (Figura 2) en la cual se evidencia una imagen paraventricular izquierda. Debido a esto se le solicita una tomografía de tórax, confirmándose la presencia de una imagen mediastinal en contacto con la silueta cardíaca; a raíz de ello fue derivada a nuestro Hospital. Se realizó una resonancia cardíaca donde se evidenció la presencia de un pseudoaneurisma ventricular izquierdo (Figuras 3, 4, 5) y deterioro grave de la función ventricular. Ante dichos hallazgos se llevó a cabo una cinecoronariografía donde se evidenció oclusión de la arteria circunfleja (Figura 6).

Se realizó entonces cirugía de resección del pseudoaneurisma (Figura 7) con colocación de un parche de pericardio bovino para cerrar la comunicación con el ventrículo izquierdo (Figura 8). La paciente evolucionó sin complicaciones en el posoperatorio, y al 5to día fue externada. Actualmente se encuentra en seguimiento ambulatorio, con mejoría de la función sistólica ventricular izquierda, permaneciendo con un deterioro leve de la misma (véanse imágenes adicionales del caso clínico en nuestro sitio web: www.conarec.org)

Discusión

El pseudoaneurisma ventricular es una entidad infrecuente pero de gran trascendencia clínica; se produce como consecuencia de una rotura incompleta a nivel de la pared ventricular, la cual es sellada por pericardio o tejido cicatrizal, generando una neocavidad comunicada con el ventrículo5,6. Se diferencia de los aneurismas verdaderos por el hecho de que estos poseen endocardio y miocardio como parte constitutiva de su pared. Asimismo, se ha postulado que estas características les conferirían un considerable riesgo de rotura espontánea, con elevada mortalidad6.

La etiología más frecuente es secundaria a un IAM, si bien también puede desarrollarse como complicación de una cirugía cardíaca, traumatismo y, en raras ocasiones, debido a endocarditis infecciosa7.

El diagnóstico se ha simplificado con la mejora en las técnicas de imagen. Se ha comunicado que la forma de presentación más frecuente es un cuadro de IC, en alrededor de 1/3 de los pacientes, como en el presente caso. En el electrocardiograma la elevación del segmento ST se ha observado en alrededor del 20% de los pacientes, mientras que en la mayor parte de estos (75%) se han descripto trastornos inespecíficos de dicho segmento. Por otra parte, más de la mitad de los pacientes presentan una masa ventricular a nivel de la radiografía de tórax5.

La localización más frecuente de los pseudoaneurismas ventriculares suele ser la inferior y posterior, y las arterias habitualmente comprometidas son la coronaria derecha y la circunfleja. Si bien no se conoce la explicación de esta distribución, ella contribuye al diagnóstico, debido a que los aneurismas ventriculares verdaderos suelen ubicarse en región apical o anterior7.

Debido a lo infrecuente de la entidad, el manejo es controvertido; clásicamente se ha postulado que su riesgo de rotura es prácticamente estable a lo largo del tiempo, motivo por el cual, una vez diagnosticado, se debe plantear su resolución urgente5-7. Sin embargo, sucesivos estudios observacionales han planteado que su riesgo es menor del teorizado, y que el manejo médico sería una opción factible7-10. Lamentablemente, lo infrecuente del cuadro hace que dichos trabajos sean metodológicamente cuestionables: la mayoría de los pacientes no operados son aquellos que se rehusaron al procedimiento o que fueron juzgados inoperables, y los seguimientos promedio han sido de pocos años. Complica aún más el análisis el hecho de que la mortalidad operatoria comunicada sea de décadas previas y que no se disponga de datos actualizados.

Por último, un trabajo comunicó una elevada tasa de ataque cerebrovascular embólico en pacientes tratados médicamente9; en nuestro conocimiento, no se dispone de datos con respecto a la seguridad de la anticoagulación a largo plazo en estos pacientes.

Conclusión

El pseudoaneurisma ventricular es una entidad poco frecuente. Al igual que el resto de las complicaciones mecánicas del infarto, aumenta su incidencia ante un primer evento isquémico, mal control de la presión arterial en el período agudo del IAM, el sexo femenino y, principalmente, la no reperfusión del cuadro.

La gravedad de la entidad impone el conocimiento de la misma, su manejo, el “arte” de integrar los conocimientos disponibles y la adecuación de estos a cada caso particular.

Agradecimientos

A los doctores Pablo Kociubinski, Gustavo Alejandro Koch y Fabián Paetz, por su desinteresada colaboración.

1. Bajaj A, Sethi A, Rathor P, Suppogu N, Sethi A. Acute complications of myocardial infarction in the current era: diagnosis and management. J Investig Med 2015;63(7):844-55.

2. Magalhães P, Mateus P, Carvalho S, Leão S, Cordeiro F, Moreira JI. Relationship between treatment delay and type of reperfusion therapy and mechanical complications of acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5(5):468-74.

3. Pérez GE, Costabel JP, González N, Zaidel E, Altamirano M, Schiavone M, et al. Infarto agudo de miocardio en la República Argentina. Registro CONAREC XVII. Rev Argent Cardiol 2013;81:390-399.

4. García Aurelio M, Cohen Arazi H, Higa C, Gómez Santa María HR, Mauro VM, Fernández H, et al. Infarto agudo de miocardio con supradesnivel persistente del segmento ST. Registro multicéntrico SCAR (Síndromes Coronarios Agudos en Argentina) de la Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2014;82:275-284.

5. Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):557-61.

6. Csapo K, Voith L, Szuk T, Edes I, Kereiakes DJ. Postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Clin Cardiol 1997;20(10):898-903.

7. Yeo TC, Malouf JF, Reeder GS, Oh JK. Clinical characteristics and outcome in postinfarction pseudoaneurysm. Am J Cardiol 1999;84(5):592-5, A8.

8. Figueras J, Cortadellas J, Evangelista A, Soler-Soler J. Medical management of selected patients with left ventricular free wall rupture during acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;29(3):512-8.

9. Moreno R, Gordillo E, Zamorano J, Almeria C, Garcia-Rubira JC, Fernandez-Ortiz A, Macaya C. Long term outcome of patients with postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Heart 2003;89(10):1144-6.

10. Figueras J, Cortadellas J, Domingo E, Soler-Soler J. Survival following self-limited left ventricular free wall rupture during myocardial infarction. Management differences between patients with or without pseudoaneurysm formation. Int J Cardiol 2001;79(2-3):103-11.

Figura 1 - Material suplementario. Realce precoz en eje corto. Imagen tomada entre los minutos 1 y 3 luego de la inyección d...

Figura 2 - Material suplementario. Realce tardío en eje largo horizontal (o vista de cuatro cámaras). Secuencia IR (Inversi...

Figura 3 - Material suplementario. Realce tardío en eje corto basal. Secuencia IR. Se observa el miocardio septal, apical y ...

Figura 4 - Material suplementario. Imagen obtenida con la secuencia IR (Inversion Recovery) entre los 10 y 30 minutos posteri...

Figura 5 - Material suplementario. El corazón se encuentra levantado por la punta y reclinado hacia el lado derecho, dejando...

Figura 6 - Material suplementario. El corazón se encuentra levantado por la punta y reclinado hacia el lado derecho, dejando...

Figura 7 - Material suplementario. Trombo que se encontraba dentro de la cavidad del pseudoaneurisma, de aproximadamente 2.5 ...

Video 1 - Material suplementario. Secuencia de cine (SSFP) en eje axial estricto. Orificio del seudoaneurisma en ca...

Video 2 - Material suplementario. Secuencia de cine (SSFP: steady state free preccesion) en eje corto donde se apre...

Video 3 - Material suplementario. Primer paso del gadolinio. Se aprecia libre comunicación del VI con el seudoaneu...

Video 4 - Material suplementario. Secuencia de cine Tagging (marcaje miocárdico) en el eje largo horizontal (cuatr...

Figura 1 - Material suplementario (MS). Realce precoz en eje corto. Imagen tomada entre los minutos 1 y 3 luego de la inyección del contraste (gadolinio 0,1 mmol/kg). Se observa realce temprano normal del miocardio en las caras anterior, septal e inferior, y la presencia de un pseudoaneurisma en cara lateral. Se observa además un gran trombo en su interior, con ausencia de ingreso de contraste (negro) al mismo.

Figura 2 - MS. Realce tardío en eje largo horizontal (o vista de cuatro cámaras). Secuencia IR (Inversion Recovery) tomada entre los 10 y 30 minutos posteriores a la inyección de gadolinio (0,2 mmol/kg) y Tiempo de Inversión adecuado para anular la señal del miocardio normal. En esta secuencia, el miocardio normal se aprecia de color negro, es decir, sin realce tardío. Este es el caso del miocardio septal, apical y lateroapical; en cambio se observa realce tardío positivo (blanco) en los bordes del orificio del seudoaneurisma, así como en las paredes del mismo, evidenciando la presencia de fibrosis. La ausencia de contraste dentro de la cavidad se debe a la presencia de trombo en su interior.

Figura 3 - MS. Realce tardío en eje corto basal. Secuencia IR. Se observa el miocardio septal, apical y lateroapical sin realce tardío (color negro) y realce tardío positivo en los bordes del orificio del seudoaneurisma así como en las paredes del mismo, con ausencia de realce en su interior (trombo).

Figura 4 - MS. Imagen obtenida con la secuencia IR (Inversion Recovery) entre los 10 y 30 minutos posteriores a la inyección de 0,2 mmol/kg de gadolinio, pero con tiempo de inversión modificado (prolongado) donde el miocardio normal se muestra gris (a diferencia de la secuencia de realce tardío), mientras que el trombo permanece sin señal (negro). Esta secuencia es de especial utilidad para identificar la presencia de trombos.

La secuencia IR se realiza aplicando un pulso al inicio de la misma (pulso de inversión), cercano a la onda R del electrocardiograma, adquiriéndose las imágenes a un tiempo determinado, en milisegundos, llamado “tiempo de inversión”. En las imágenes de realce tardío este tiempo de inversión se ajusta para que el miocardio normal se vea negro, (comúnmente es de 200 a 300 ms) y constituye el tiempo luego del pulso de inversión en el que se produce el mayor contraste entre miocardio normal y el patológico (aquel que posee realce tardío positivo, por ejemplo en el infarto, miocarditis, etc.) favoreciendo la diferenciación entre ambos.

Al modificar este tiempo de inversión acortándolo o prolongándolo, el miocardio se ve progresivamente más claro. En la secuencia de realce tardío tradicional, la sangre intracavitaria aparece gris claro por la presencia de contraste circulante, la fibrosis miocárdica (fibrosis, infarto, etc.) se ve blanca brillante por la retención del gadolinio, consecuencia de un lavado ralentizado de este, y el miocardio normal se ve negro, al igual que los trombos. Utilizando tiempos de inversión mayores a 500 ms, el miocardio aparece gris claro, mientras que el trombo permanece negro debido a la ausencia de contraste en su interior por ser avascular.

Las Figuras 1 a 4 - MS son gentileza de los Doctores Pablo Kociubinski (1) y Gustavo Alejandro Kock (2), de la División Resonancia Magnética Cardíaca, Hospital de Alta Complejidad en Red S.A.M.I.C. "El Cruce".

Correspondencia: 1) pakociu@gmail.com;  2) alegkoch@hotmail.com

Figura 5  - MS. El corazón se encuentra levantado por la punta y reclinado hacia el lado derecho, dejando visible la cara posterior del ventrículo izquierdo. En 1 se puede observar parte del orificio que comunica con el interior del ventrículo izquierdo. En 2 se puede observar parte de la cáscara que formaba parte de la pared del pseudoaneurisma.

Figura 6 - MS. El corazón se encuentra levantado por la punta y reclinado hacia el lado derecho, dejando visible la cara posterior del ventrículo izquierdo. Se puede observar cómo se está suturando el parche de pericardio bovino para cerrar el orificio (aprox. 2 × 2 cm) originado por el defecto de miocardio que dio lugar al pseudoaneurisma.

Figura 7 - MS. Trombo que se encontraba dentro de la cavidad del pseudoaneurisma, de aproximadamente 2.5 × 3 cm, y que se pudo observar en la RNM.

Las Figuras 5 a 7 - MS son gentileza de los Doctores Alejandro Machain¹, Norberto Blanco² y Fabián Paetz³.

1. Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular y Trasplante Cardíaco.

2. Coordinador de Cirugía Cardiovascular.

3. Médico Staff del Servicio de Cirugía Cardiovascular.

Hospital de Alta Complejidad en Red S.A.M.I.C. "El Cruce".

Correspondencia: norbertoblanco1964@gmail.com

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Una causa infrecuente de disnea

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