Figura 1. PCM en Centro con ATCp. Paciente que concurre a la Guardia de un Centro con ATCp. PCM: pri...

Figura 2. PCM en Ambulancia. Paciente que llama al SEM. PCM: primer contacto médico. ECG: electroca...

Figura 3. PCM en Centro sin ATCp. Paciente que concurre a un Centro sin ATCp - cerca de un Centro c...

Figura 4. PCM en Centro sin ATCp. Paciente que concurre a un Centro sin ATCp - alejado de un Centro ...

El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es tiempo dependiente, por lo que resulta fundamental que todos los centros que asisten a pacientes con esta patología, tengan o no capacidad de realizar angioplastia primaria (ATCp), registren los tiempos al tratamiento de reperfusión.

Este sistema de registro permitirá, a través de su evaluación periódica, determinar las oportunidades de mejora con el objetivo de generar cambios para acortar los tiempos al tratamiento y, así, cumplir con las metas recomendadas por las guías de prácticas clínicas.

Resulta, entonces, fundamental conocer las definiciones de las variables a registrar y los tiempos a calcular. La posibilidad de que todos los centros registren los mismos tiempos, usando las mismas definiciones permite compararse con otros tanto a nivel nacional como internacional. Es por ello que desde CONAREC y la Iniciativa Stent for Life Argentina queremos compartir una hoja de ruta con definiciones y tiempos que esperamos les resulten útiles a la hora de registrar los datos.

El manejo del IAMCEST comienza en el lugar que se produce el primer contacto médico (PCM), definido como el punto en el que el paciente entra en contacto con el sistema de salud. Este contacto puede darse en 3 situaciones diferentes:

En el contexto prehospitalario si el paciente llama al servicio de emergencias médicas (SEM).

En la guardia de un centro con capacidad de realizar ATCp.

Consulta espontánea en un centro sin capacidad de realizar ATCp.

Independientemente de cuál sea el lugar donde se realiza el PCM, se debe realizar un electrocardiograma (ECG) dentro de los 10 minutos (min) del PCM en TODOS los pacientes con síntomas sugestivos de infarto y, de constatarse supradesnivel del ST, se debe activar el sistema para que el paciente sea reperfundido rápidamente.

Los caminos para asegurar una rápida reperfusión van a ser diferentes dependiendo del lugar del PCM. Es por esto que sugerimos registrar los siguientes tiempos para medir los resultados y lograr que todos los centros reporten de la misma forma:

1. PCM en centro con capacidad para realizar ATCp

a. El paciente consulta espontáneamente a la guardia de un centro con capacidad para realizar ATCp.

b. En este caso, el tiempo PCM-balón es igual al tiempo puerta-balón (TPB) y se debe trabajar para que este tiempo sea menor de 60 min.

c. En la figura están los tiempos que se sugiere registrar para evaluar el desempeño del centro (Figura 1).

2. Sistema de ambulancias

a. Cuando el paciente llama al SEM, el tiempo PCM-balón deberá ser menor a 90 minutos.

b. Aquellas ambulancias que poseen ECG deberían TRASLADAR al paciente con IAMCEST a centros con capacidad de realizar ATCp y EVITAR a los centros que no cuentan con hemodinamia. Para que esto pueda lograrse, se debería trabajar con los servicios de emergencias y sugerir el envío del ECG para realizar preactivación del servicio de hemodinamia (Figura 2).

3. PCM en centro sin capacidad para realizar ATCp

a El paciente consulta a centros de atención primaria, hospitales de mediana o baja complejidad o se encuentra en un consultorio.

b Cada centro debería clasificarse según el tiempo de traslado a un centro con ATCp:

i. Centros que derivan para ATCp: en este caso el PCM-balón debería ser menor de 120 minutos. Incluye el tiempo desde que el paciente ingresa al centro sin ATCp hasta que egresa para ser trasladado al centro con capacidad de realizar ATCp (DIDO: door in-door out). Este tiempo debe ser < 30 minutos. Para que se cumplan estos plazos es fundamental que exista un diálogo fluido con el centro receptor, y que éste sea preactivado para garantizar el ingreso inmediato a la sala de Hemodinamia cuando arribe el paciente. Si existieran dudas respecto a la posibilidad real de que se cumplan estos plazos, deberá considerarse la infusión de trombolíticos previo a la derivación del paciente (Figura 3).

ii. Instituciones alejadas de centro con ATCp: se debe infundir trombolíticos con un tiempo puerta-aguja menor de 30 minutos. Dependiendo el resultado de la reperfusión, deberían:

• Derivar inmediatamente para angioplastia de rescate ante reperfusión negativa.

• Derivar entre las 3-24 h para realizar estrategia farmacoinvasiva ante síndrome clínico de reperfusión positivo (cinecoronariografía y eventual angioplastia) (Figura 4).

Debe recordarse que, a fin de no demorar el traslado a un centro con capacidad de realizar angioplastia, debería evaluarse el efecto de la terapia trombolítica a los 90 minutos de la infusión de la misma, mediante el descenso del segmento ST ≥ 50% (de la sumatoria del total de derivaciones afectadas, o en la derivación con mayor ascenso). Si bien la clínica y los biomarcadores complementan la información brindada por el ECG, suelen retrasar la toma de decisiones. Por ello el ECG es el elemento que debería guiar la conducta ulterior.

Definiciones y tiempos importantes:

1. Tiempo PCM-ECG:

Desde el primer contacto con el sistema de salud hasta la obtención del ECG con reconocimiento del IAMCEST.

Objetivo: < 10 minutos

2. Tiempo puerta-balón (TPB):

Desde que el paciente ingresa al centro con hemodinamia hasta el pasaje de la cuerda en la lesión culpable del IAMCEST.

Objetivo: < 60 minutos

3. DIDO (door in-door out):

Es el tiempo desde que el paciente ingresa al centro sin ATCp hasta que egresa para ser trasladado al centro con capacidad de realizar ATCp.

Objetivo: < 30 minutos.

4. Activación Hemodinamia – Llegada del hemodinamista

Tiempo desde notificación al servicio de Hemodinamia hasta el arribo del equipo de Cardiología Intervencionista al centro para realización de ATCp.

Objetivo: < 30 minutos.

5. Tiempo puerta-aguja:

Tiempo desde que el paciente ingresa al centro sin ATCp a la infusión de trombolíticos.

Objetivo: < 30 minutos.

Cada uno de los centros que participan de la Iniciativa Stent for Life registran estos tiempos y reciben un reporte mensual comparando sus resultados con el resto de los participantes de manera anónima.

Aquellos interesados en sumarse a esta iniciativa deben escribir un mail a stentforlifeargentina@gmail.com y se les brindará toda la información.

Este artículo no contiene material bibliografico

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Hoja de ruta en el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

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