Figura 1. Tomografía computarizada de tórax, ventana pulmonar, en la que se observa la presencia d...

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio, con afectación predominantemente valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos como bacterias, hongos o virus1.

La EI derecha afecta al 5-10% de los pacientes con EI, pero su incidencia puede estar en aumento ya que los factores de riesgo asociados a la enfermedad son cada vez más frecuentes2,5. Los factores de riesgo de EI derecha incluyen a pacientes con cardiopatías congénitas, válvulas cardíacas dañadas, portadores de catéteres permanentes o dispositivos cardíacos implantables, pacientes inmunocomprometidos y usuarios de drogas por vía parenteral3,4. Dentro de los microorganismos causales, el más prevalente en este tipo de endocarditis es el Staphylococcus aureus, que afecta con mayor frecuencia a la válvula tricúspide, destacándose sobre todo entre los usuarios de drogas endovenosas2.

La presentación clínica de estos pacientes varía entre fiebre, bacteriemia y trastornos pulmonares (tos, dolor torácico o hemoptisis) debido a los émbolos sépticos que se pueden producir3. El diagnóstico generalmente se realiza mediante ecocardiografía detectando la vegetación y, en numerosas ocasiones, se requiere la realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE)6. El tratamiento suele ser a base de antibióticos dirigidos al microorganismo específico aislado en hemocultivos (en el 90% de los casos) y, cuando este método fracasa, puede requerir intervención quirúrgica7.

Caso clínico

Paciente masculino de 18 años, sin antecedentes patológicos previos. Concurrió a la primera consulta en su nosocomio local por síndrome febril asociado a dolor torácico y tos productiva que fue interpretado como neumonía adquirida de la comunidad y tratado de forma ambulatoria.

Por haber presentado mala evolución clínica, y asociar dolor e impotencia funcional del miembro inferior derecho, decidió reiterar la consulta. En este caso, se indicó su ingreso hospitalario. Se tomaron muestras de hemocultivos (HC) y se inició antibioticoterapia empírica. Posteriormente fue tipificado un Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR).

Luego de 19 días de tratamiento antibiótico dirigido con vancomicina e imipenem, el paciente se encontraba persistentemente febril y presentó un nuevo soplo cardíaco. Se realizó una tomografía computada (TC) de tórax que evidenció múltiples imágenes nodulares que habían llevado a la primera impresión diagnóstica de diseminación hematógena de la neumonía, y en esta ocasión se reinterpretó como compatibles con impactos pulmonares sépticos de probable origen cardíaco (Figura 1). Ante la sospecha de EI se derivó al paciente a nuestro hospital para realización de ETE, donde se evidenció una masa móvil adherida a la valva posterior de la válvula tricúspide de 19 por 23 mm, que junto con el prolapso de valva anterior y septal generaban un jet excéntrico de insuficiencia leve a moderada. Se estimó una presión sistólica de la arteria pulmonar de 45 mmHg; los restantes aparatos valvulares no presentaban imágenes compatibles con vegetaciones ni signos de compromiso infeccioso (Figura 2).

Al ingreso a nuestra institución se solicitó nuevo laboratorio y nuevas muestras de HC x 6 (Tabla 1). Todas las muestras desarrollaron SAMR. Se realizó una nueva TC de tórax que demostró nuevos impactos sépticos pulmonares. En búsqueda de otros focos se realizó angiografía por resonancia magnética nuclear (angio-RMN) de cerebro y columna dorsal y lumbosacra, que no evidenciaron impactos sépticos.

Se decidió escalar el tratamiento antibiótico a daptomicina y cefazolina. Al finalizar el esquema antibiótico por un mes, continuaba con leucocitosis y trombocitosis como reactantes de fase aguda (Tabla 2) y el ETE de control no demostró disminución de tamaño de la vegetación; de hecho, presentaba un nuevo deterioro de la función del ventrículo derecho. Finalmente, se decidió su resolución quirúrgica (Figura 3).

Presentó buena evolución clínica e infectológica posquirúrgica, y fue posible completar el tratamiento antibiótico por vía oral.

Discusión

La EI derecha es una entidad clínica generalmente más benigna que la EI izquierda y en el 90% de los casos se puede tratar de manera farmacológica, reservando la cirugía para aquellos casos en los que fracasa el tratamiento médico7. Las indicaciones quirúrgicas para pacientes con EI derecha que reciben tratamiento antibiótico adecuado son:

• Bacteriemia persistente después de al menos una semana de tratamiento antibiótico adecuado8.

• Disfunción ventricular derecha secundaria a insuficiencia tricuspídea aguda grave que no responde a tratamiento diurético9.

• Insuficiencia respiratoria que requiera apoyo ventilatorio tras émbolos pulmonares recurrentes10.

• Afectación de estructuras cardíacas izquierdas11,12.

• Vegetaciones residuales grandes en la válvula tricúspide (>20 mm) tras émbolos pulmonares recurrentes13.

Las estrategias quirúrgicas comunes para la endocarditis en válvula tricúspide son la reparación o el reemplazo valvular y, menos frecuentemente, la valvulotomía quirúrgica14. La reparación de la válvula tricúspide se realiza con mayor frecuencia que el reemplazo valvular en la endocarditis derecha, pero dependiendo del grado de destrucción de la válvula la reparación podría no ser factible15.

Cuando es necesario reemplazar la válvula se prefiere el uso de válvulas biológicas debido a los riesgos, principalmente trombóticos, y el manejo de la anticoagulación a largo plazo16.

Conclusión

La gran mayoría de las endocarditis infecciosas derechas se resuelven con antibioticoterapia dirigida de manera óptima y muy pocos llegan a incluirse dentro de los criterios para cirugía. Este caso, aún con tratamiento médico óptimo, continuó febril persistente, con un estado hiperdinámico, el mismo tamaño de vegetación y evidencia de nuevos impactos pulmonares, por lo cual se decidió su resolución quirúrgica.

Es de suma importancia hacer hincapié en el ajuste de los tiempos de antibioticoterapia y la evaluación de su respuesta, con el fin de no llegar a estadios avanzados de compromiso sistémico que requieran una terapéutica quirúrgica y, en caso de hacerlo, poder acceder a ello en el momento oportuno.

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Endocarditis infecciosa derecha de válvula tricúspide

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