Figura 1. Cinecoronariografía que muestra el segmento evaluado por la tomografía de coherencia óp...

Figura 2. Se visualiza corrida de tomografía de coherencia óptica realizada con catéter Dragonfly...

Introducción

La disección coronaria espontánea (SCAD, por sus siglas en inglés) es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo (SCA)1. Consiste en la separación de dos de las tres capas de la pared arterial para crear una luz falsa cuya progresión puede deteriorar el flujo coronario distal y producir isquemia, con formas de presentación que varían desde la elevación de marcadores cardíacos y del segmento ST sin dolor, hasta la muerte súbita1.

Afecta principalmente a mujeres de mediana edad, quienes presentan menos factores de riesgo cardiovasculares tradicionales en comparación con los pacientes con SCA de origen aterosclerótico. Entre el 87 y el 95% de los casos de SCAD ocurren en mujeres, con una edad media entre 44 y 53 años. Aunque su incidencia exacta es difícil de precisar, estudios recientes estiman que la prevalencia de SCAD en pacientes con SCA varía entre 0,1 y 4%, y es la causa subyacente hasta en el 35% de los casos de SCA en mujeres menores de 50 años2.

Si bien la patogénesis de esta entidad no está completamente aclarada, se proponen dos mecanismos fisiopatológicos: “de adentro hacia afuera” por disrupción intimal permitiendo que la sangre ingrese al espacio subintimal desde la luz verdadera; y el mecanismo “de afuera hacia adentro” por el cual el hematoma surge de novo en la media, a partir de la disrupción de microvasos que la atraviesan formando un hematoma intramural (HIM)3.

Existen tres tipos de SCAD de acuerdo con los hallazgos angiográficos4:

• SCAD tipo 1: presenta un defecto de llenado longitudinal, que representa el colgajo intimal radiolúcido, con tinción de contraste de la pared arterial generando la clásica apariencia de doble luz. Se observa en el 29 al 48% de los casos.

• SCAD tipo 2: estenosis lisa, difusa de gravedad y longitud variables (típicamente >20 mm). Por lo general, tiene cambios abruptos en el calibre arterial, del diámetro normal a un estrechamiento liso difuso. Los segmentos arteriales proximal y distalmente al HIM pueden ser normales en el variante tipo 2A, o puede que el estrechamiento se extienda hasta la punta apical de la arteria en la variante tipo 2B.

• SCAD tipo 3: es la menos común. Estenosis focal o tubular (típicamente < 20 mm) que imita la aterosclerosis y que requiere técnicas complementarias para diagnosticar HIM o doble luz3.

El manejo de la SCAD difiere significativamente del de la enfermedad aterotrombótica y puede llevar a complicaciones graves si no se diagnostica y trata correctamente. En este contexto, la tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha consolidado como una herramienta diagnóstica prometedora gracias a su alta resolución, que permite visualizar las diferentes capas de las arterias coronarias y analizar con mayor precisión la morfología de doble luz, característica de esta condición.

Presentamos el caso de una paciente con SCAD en quien la OCT fue una herramienta esencial para su diagnóstico y tratamiento.

Caso clínico

Paciente femenina de 55 años, con antecedentes de extabaquismo y diabetes tipo 2, que consultó al Servicio de Emergencias por dolor centrotorácico opresivo, irradiado hacia ambos hombros y cuello, de 20 minutos de duración. Al ingreso estaba hemodinámicamente estable. El electrocardiograma mostró cambios isquémicos en el territorio anterior, caracterizados por ondas T negativas de V1 a V6, y los marcadores cardíacos fueron positivos. El ecocardiograma mostró deterioro moderado de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 40% con hipoquinesia apical. Ante el diagnóstico de SCA sin elevación del ST y persistencia del dolor refractario al tratamiento médico, se decidió realizar una cinecoronariografía de urgencia. La misma evidenció una lesión intermedia (50% por estimación visual) en el segmento medio de la arteria descendente anterior, de bordes lisos, sin imágenes angiográficas compatibles con trombosis o disección (Figura 1). Por la alta sospecha clínica de SCAD, se decidió utilizar OCT, que mostró la presencia de un HIM de >55 mm de longitud, sin una clara disrupción de la túnica íntima a nivel del segmento medio de la arteria descendente anterior (Figura 2). No se observó un compromiso significativo de la luz verdadera del vaso. Ante estos hallazgos se confirmó el diagnóstico de SCAD tipo 2 según la clasificación angiográfica. Si bien la paciente persistió con cambios en el electrocardiograma y dolor en descenso, se discutió el caso en forma multidisciplinaria y el manejo posterior incluyó tratamiento médico, abordando el deterioro de la función ventricular con tratamiento médico óptimo. La paciente fue monitorizada estrechamente en la Unidad Coronaria y no presentó complicaciones durante su hospitalización. Se le realizó, además, ecografía Doppler de arterias renales y de vasos de cuello que no demostraron patrones compatibles con fibrodisplasia muscular (FDM). Evolucionó favorablemente y se otorgó el alta sanatorial.

Discusión

La SCAD es una causa infrecuente y subdiagnosticada de SCA, especialmente en mujeres jóvenes en la quinta década de la vida, con menor carga de factores de riesgo coronarios tradicionales1.

Tal y como ocurrió en nuestro caso, la presentación clínica característica es como un IAM en > 90% de los pacientes, de los cuales entre el 20 al 50% son un SCA con elevación del ST, del 3-5% presentan arritmias ventriculares y el 2% presenta un shock cardiogénico5.

La angiografía coronaria está ampliamente disponible y es la primera línea diagnóstica para los pacientes con un SCA. Sin embargo, tiene limitaciones significativas para diagnosticar la SCAD, ya que el luminograma no permite visualizar la pared arterial. La OCT ha emergido como una herramienta importante en el diagnóstico y manejo de esta patología, ya que no solo permite evaluar la gravedad y extensión de placas ateroscleróticas, sino que, además, permite una visualización precisa de las diferentes capas de la pared arterial1. Alfonso y colegas evaluaron una gran serie prospectiva de SCAD diagnosticada con angiografía tradicional utilizando OCT. La SCAD fue confirmada por OCT solo en 11 pacientes de 17. En los seis pacientes restantes, la OCT descartó la presencia de SCAD al encontrar aterosclerosis severa, lesiones calcificadas o trombo intracoronario que imitaba SCAD6.

En el caso presentado, la angiografía reveló una lesión intermedia y focal en el segmento medio de la arteria descendente anterior, sin signos claros de disección o trombosis. Según el estudio de Saw y cols., este vaso es el más frecuentemente afectado, en un 52,1% de los casos. Le siguen en frecuencia la arteria circunfleja con un 37,8%, la arteria coronaria derecha con un 23,2% y, finalmente, el tronco común izquierdo. En la mayoría de los casos se afectan los segmentos medios a distales de las arterias coronarias, y las disecciones de múltiples vasos son poco comunes (9 al 19%)7,8.

La alta sospecha clínica de SCAD motivó un análisis más detallado de la lesión mediante OCT. Esta técnica proporcionó una visualización clara y detallada del HIM, sin evidencia de una disrupción significativa de la túnica íntima, lo que confirmó el diagnóstico de SCAD tipo 2, observado en aproximadamente el 67% de las arterias disecadas9. Aunque otras técnicas de imagen intracoronaria, como el ultrasonido intravascular (IVUS), también pueden utilizarse para diagnosticar una SCAD, la OCT tiene una ventaja evidente debido a su resolución espacial superior (aproximadamente 10 veces mayor) y su capacidad para identificar hematomas intramurales, desgarros endoteliales o sitios de entrada de disección1.

La única preocupación sobre el uso de OCT en el proceso de diagnóstico de la SCAD es la posibilidad de progresión de la luz falsa debido a la inyección de contraste requerida para la adquisición de imágenes. Este temor es más teórico que práctico. En pequeñas series, se ha demostrado que la adquisición de OCT durante la SCAD es segura y factible10.

En general, el manejo de la SCAD es conservador, especialmente en pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de isquemia persistente. En la cohorte de Vancouver de 280 pacientes seguidos prospectivamente, el 83% recibió un tratamiento conservador y la revascularización posterior en el hospital en este grupo fue solo del 3,5%8.

En el caso discutido, el uso de la OCT confirmó que el HIM estaba contenido en la túnica media, sin flap de disección significativo y sin compromiso relevante de la luz arterial lo que justificó el manejo conservador con tratamiento médico óptimo. La paciente fue monitorizada estrechamente en la unidad coronaria y no presentó complicaciones durante su hospitalización. La precisión de la OCT permitió evitar intervenciones innecesarias, reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas con procedimientos invasivos. En la cohorte de Vancouver de 168 pacientes, se logró una ICP exitosa o parcialmente exitosa solo en el 64% (el 57% tuvo extensión de las disecciones, el 12% requirió cirugía de revascularización urgente y el 6% tuvo trombosis del stent), con resultados duraderos a largo plazo en solo el 30%10. En una serie de 189 pacientes, la intervención coronaria percutánea falló en el 53% y se requirió una cirugía de emergencia en el 13% de los casos7.

Es bien conocido que la SCAD se encuentra asociada a múltiples arteriopatías. Nuestra paciente fue estudiada en búsqueda de condiciones asociadas como la FDM, cuya prevalencia se estima en un 86%8. Los lechos vasculares mayormente afectados son las arterias renales (66,6%), arterias ilíacas (44,4%), las carótidas (37,04%) y vertebrales (33,3%)11. En general, estas son propensas a la disección y formación de aneurismas. Una serie de casos recientes de 32 pacientes describió la apariencia angiográfica de FDM coronaria sin SCAD entre pacientes con FDM extracoronaria documentada. En estos pacientes se observaron con frecuencia las siguientes características: tortuosidad coronaria (100%), dilatación y/o ectasia (56%) y estenosis irregulares (59%) o lisas (19%)12.

Conclusión

La tomografía de coherencia óptica es una herramienta importante en el diagnóstico y manejo de la SCAD. Su capacidad para proporcionar una visualización detallada de la pared vascular permite realizar diagnósticos precisos, que pueden evitar intervenciones innecesarias y optar por un manejo conservador en pacientes estables. Su uso en esta entidad poco frecuente podría mejorar significativamente el tratamiento, resultados clínicos y nuestra comprensión de esta compleja condición.

1. Jackson R, Al-Hussaini A, Joseph S, Van Soest G, Wood A, Macaya F, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(12):2475-88.

2. Hayes SN, Tweet MS, Adlam D, Kim ESH, Gulati R, Price JE, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2020;76(8):961-84.

3. Saw J, Humphries K, Aymong E, Sedlak T, Prakash R, Starovoytov A, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2017;70(9):1148-58.

4. Waterbury TM, Tweet MS, Hayes SN, Eleid MF, Bell MR, Lerman A, et al. Early Natural History of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(9):e006772.

5. Lindor RA, Tweet MS, Goyal KA, Lohse CM, Gulati R, Hayes SN, et al. Emergency Department Presentation of Patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Emerg Med. 2017;52(3):286-91.

6. Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, Dutary J, Jimenez-Quevedo P, Lennie V, et al. Diagnosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection by Optical Coherence Tomography. J Am Coll Cardiol. 2012;59(12):1073-9.

7. Tweet MS, Eleid MF, Best PJM, Lennon RJ, Lerman A, Rihal CS, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Revascularization Versus Conservative Therapy. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(6):777-86.

8. Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(1):44-52.

9. Rashid HNZ, Wong DTL, Wijesekera H, Gutman SJ, Shanmugam VB, Gulati R, et al. Incidence and Characterisation of Spontaneous Coronary Artery Dissection as a Cause of Acute Coronary Syndrome - A Single-centre Australian Experience. Int J Cardiol. 2016;202:336-8.

10. Saw J, Aymong E, Sedlak T, Buller CE, Starovoytov A, Ricci D, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Association with Predisposing Arteriopathies and Precipitating Stressors and Cardiovascular Outcomes. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(5):645-55.

11. Alam M, Akah O, Khan T, Zarrar R. Spontaneous Coronary Artery Dissection in Patients with Fibromuscular Dysplasia. Cureus. 2021;13(3):e13696.

12. Saw J, Bezerra H, Gornik HL, Machan L, Mancini GBJ. Angiographic and Intracoronary Manifestations of Coronary Fibromuscular Dysplasia. Circulation. 2016;133(16):1548-59.

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Rol de la tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico y manejo de una paciente con disección coronaria espontánea

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