Tabla 1. Características basales de la población. FA: fibrilación auricular. ACV: accidente ce...

Tabla 2. Resultados de la prueba ergométrica y de perfusión miocárdica. METs: equivalentes meta...

Figura 1. Resultados de la prueba ergométrica graduada del total y por grupos. PEG: prueba ergomét...

Figura 2. Resultados del estudio de perfusión miocárdica por grupos. Grupo 1, p 0,08; Grupo 2, p=...

Tabla 3. Factores de mal pronóstico del estudio de perfusión miocárdica del total y por grupos. ...

Figura 3. Interpretación visual de los segmentos con defectos de perfusión en estrés y reposo del...

Tabla 4. Comparación de los factores de riesgo cardiovascular entre los grupos 1 y 2. Valor de p c...

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentes. A nivel mundial, se estima que el 8% de la población adulta vive con diabetes1. En Argentina, según los resultados de la 4ta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, la prevalencia de DM o elevación de la glucemia fue del 12,7%2. Un estudio publicado en el año 2009 evaluó la prevalencia de diabetes en 7 ciudades de América Latina, y los datos referidos a Ciudad de Buenos Aires marcaron una prevalencia del 6,2%3.

Es importante destacar que esta enfermedad condiciona la cuarta o quinta causa de muerte en los países de ingresos altos, teniendo en cuenta que el 80% de las personas con DM vive en países en desarrollo1,4. En nuestro país, según el Ministerio de Salud de la Nación, el 2,6% de todas las muertes en Argentina son consecuencia directa o indirecta de esta enfermedad2.

La prevalencia de complicaciones relacionadas a la diabetes es elevada. Una de las causas más frecuentes son las enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con estudios observacionales realizados en Argentina, aproximadamente 4 de cada 10 pacientes con DM presentan enfermedad cardiovascular (CV). A pesar del alto riesgo de estos pacientes, solo la mitad alcanza un óptimo control metabólico y menos del 20% logra un adecuado control de todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en forma conjunta.

Las alteraciones metabólicas que se asocian a la DM alteran de forma específica la función del endotelio vascular, las células musculares lisas y las plaquetas de forma que facilita la aterogenia7. La aterosclerosis es la causa más común de la isquemia, cuando produce una lesión arterial estenótica del 50 al 70% del lumen, hay un punto umbral más allá del cual un incremento en la demanda miocárdica de oxígeno puede resultar en isquemia8.

Es así como la enfermedad CV resulta ser la principal afección coexistente y el factor contribuyente más importante de mortalidad en el paciente diabético, por lo general en forma de cardiopatía isquémica pero también como enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA)9.

En este sentido, un artículo publicado en el año 2020 en la Revista Argentina de Cardiología intentó evaluar el control metabólico y su relación con la enfermedad CV en 17 provincias argentinas, incluyendo un total de 694 pacientes. El 70% de los pacientes tenían más de un factor de riesgo CV. Con respecto al compromiso vascular, el antecedente más prevalente fue la cardiopatía isquémica (34%), seguido por IC (27%), enfermedad vascular periférica (7%), accidente cerebrovascular (4%) y FA (2,7%)10. En este tipo de pacientes, y para el momento del diagnóstico, la enfermedad arterial coronaria (EAC) suele encontrarse muy avanzada y tener un pronóstico desfavorable.

Teniendo en cuenta los fenómenos que suceden progresivamente con la isquemia miocárdica (alteración de la perfusión, cambios metabólicos, disfunción diastólica y sistólica, cambios electrocardiográficos y, por último, síntomas) se puede deducir un escenario clínico en el que todos los cambios metabólicos, mecánicos y eléctricos consecuentes a la alteración de la perfusión ya están presentes y que, por mecanismos fisiopatológicos diversos, se presenta en ausencia de síntomas. Este fenómeno se denomina isquemia miocárdica silente (IMS).

El diagnóstico tardío de la EAC en pacientes con DM puede ser explicado por la IMS, la cual es más frecuente en este grupo de pacientes. Es posible que episodios repetitivos de isquemia silente conduzcan al desarrollo de fibrosis y consecuentemente disfunción ventricular izquierda y arritmias cardíacas11.

La estratificación del riesgo CV de pacientes diabéticos es relevante para el uso organizado de recursos destinados a brindar servicios en prevención CV, utilizándose para ello múltiples instrumentos de estimación de riesgos, la mayoría de ellos basados en el sexo, la edad, los valores de colesterol, la presión arterial sistólica y el hábito tabáquico.

La valoración de la presencia y severidad de IMS es un parámetro útil para complementar las tablas de puntaje de riesgo CV e identificar pacientes con mayor riesgo de presentar un evento vascular. Es por esto por lo que las guías de práctica clínica (GPC) actuales analizan la evidencia disponible y proponen una serie de recomendaciones que incluyen la evaluación de la presencia de IMS en pacientes con DM y muy alto o alto riesgo CV12-15.

Por otro lado, un artículo de revisión publicado en la revista europea de cardiología y que incluye a los estudios DIAD y FACTOR 64 concluye que existe una diferencia en el punto final combinado de cualquier evento cardíaco. La reducción de este punto final está en su mayor medida condicionado por una disminución de la tasa de infarto de miocardio no fatal y hospitalizaciones por IC. El análisis de los 3299 pacientes que incluyó el artículo de revisión también informó que deberían realizarse pruebas de tamizaje en 64 pacientes diabéticos asintomáticos para evitar un evento cardíaco16.

La IMS tiene una distribución bimodal con un pico entre las 6 am y el mediodía17. Existen tres tipos de IMS en función de lo definido en la clasificación de Chon en el año 1990: tipo I, pacientes asintomáticos sin antecedentes cardiovasculares; tipo II, pacientes asintomáticos con cardiopatía isquémica previamente diagnosticada; tipo III, pacientes que presentan isquemia sintomática y asintomática18.

La valoración de la isquemia miocárdica puede realizarse valiéndose de múltiples estudios complementarios no invasivos, como la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC), la resonancia magnética (RNM) cardíaca con apremio, el ecocardiograma estrés y el estudio de perfusión miocárdica (EPM). La utilidad diagnóstica de cada uno de ellos se basará en la capacidad de detectar anormalidades inherentes a cada método teniendo en cuenta la secuencia de eventos que suceden en la isquemia miocárdica.

La ACTC permite una estimación no invasiva de la carga aterosclerótica basada en la puntuación del score de calcio coronario (SCC) y la identificación de placas ateroscleróticas que causan una estenosis coronaria significativa15. En un artículo de revisión que incluyó 8 estudios con un total de 6521 pacientes que intentó evaluar la capacidad de predicción de todas las causas de mortalidad y eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, se confirma el rol predictivo de un SCC elevado en cuanto al aumento del riesgo de todas las causas de mortalidad y eventos cardiovasculares en este tipo de pacientes10.

La alteración de la función diastólica y deformación miocárdica puede evidenciarse tanto por ecocardiograma estrés como por RNM cardíaca, que además muchas veces permiten valorar la disminución del flujo coronario con apremio, al igual que en el EPM.

La RNM cardíaca con apremio es una herramienta útil y recientemente validada para evaluar motilidad parietal, perfusión y la presencia o no de secuela necrótica subendocárdica o transmural20. Además, se ha demostrado que la RNM cardíaca con apremio con dobutamina tiene mayor exactitud diagnóstica que el ecocardiograma estrés con dobutamina21.

El EPM, en concreto la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), valora la diferencia relativa del flujo regional comparando imágenes de reposo y con apremio. Esto se interpreta según el número de segmentos que muestran presencia o ausencia de captación del radiotrazador y el porcentaje del defecto en el mapa polar obtenidos en imágenes en esfuerzo comparativamente con el reposo. De esta manera, se cuantifica el miocardio infartado, isquémico o en riesgo, no viable o hibernado, y se expresa en scores como número de segmentos afectados en esfuerzo (SSS), número de segmentos afectados en reposo (SRS) y su diferencia (SDS). Se considera de bajo riesgo un SSS menor a 9, un SRS menor a 1 y un SDS menor a 3, y de alto riesgo un SSS mayor a 13, un SRS mayor a 3 un SDS mayor a 8.

Otros parámetros de riesgo son la dilatación transitoria de cavidades, la caída de la fracción de eyección (FEVI) y la captación del radiotrazador a nivel pulmonar y de ventrículo derecho.

La exactitud del EPM depende en buena medida de la calidad técnica del estudio en donde se tienen algunas limitaciones inherentes, principalmente a artefactos por atenuación, por dispersión de fotones, de movimiento y la resolución espacial limitada.

Los efectos de dispersión y atenuación pueden causar artefactos dando lugar a falsos positivos. La dispersión reduce la resolución espacial de las imágenes dando como resultado imágenes borrosas y la atenuación de los fotones provoca una disminución relativa de la actividad (dependiendo del tejido circundante, por ejemplo, tejido mamario o diafragma). En estos casos, el análisis de las imágenes del estudio SPECT sincronizadas con el electrocardiograma para valorar la movilidad y el engrosamiento de la pared y la posición prono del paciente son de utilidad para diferenciar los verdaderos defectos de perfusión con aquellos producidos por atenuación. Dentro de las mayores limitaciones de los estudios de perfusión miocárdica se encuentran el tiempo de realización de los estudios, así como la exposición a radiación de los pacientes22.

Más recientemente, se evaluaron ciertos biomarcadores de laboratorio con la intención de estudiar la probabilidad de EAC. Entre ellos se pueden mencionar a la proteína C reactiva de alta sensibilidad, el péptido natriurético cerebral, la adiposina y últimamente la oncostatina M (citoquina inflamatoria derivada de la interleuquina 6). Haciendo referencia a este último, cabe mencionar un estudio publicado en el año 2021 que propone a la oncostatina M como una posible herramienta para realizar screening de IMS en pacientes diabéticos. Evaluó 315 pacientes a los que se les realizó una cinecoronariografía diagnóstica, dosaje de oncostatina M y valoración del SCC evaluado por tomografía computada. De manera general, los niveles de oncostatina M eran significativamente mayores en aquellos pacientes con EAC. En cuanto a los pacientes diabéticos, los niveles de este biomarcador eran mayores en este grupo y, al considerarse aquellos pacientes diabéticos con EAC, el valor fue aún superior. Asimismo, se remarca la necesidad de más evidencia que confirme la utilidad de esta herramienta23.

Por último, en la secuencia de eventos de la cascada isquémica, se pueden presentar los cambios electrocardiográficos y los síntomas.

Objetivo general:

• Establecer la prevalencia de IMS moderada o severa en pacientes diabéticos asintomáticos.

Objetivos específicos:

• Correlacionar los cambios electrocardiográficos obtenidos durante la prueba de estrés, físico o farmacológico.

• Correlacionar el antecedente de hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica e hipercolesterolemia con el porcentaje de miocardio en riesgo.

• Comparar el tratamiento médico antiagregante, betabloqueante (BB), hipolipemiante y antidiabético de los pacientes y los cambios evidenciados en el estudio de perfusión miocárdica gatillado por tomografía de emisión por fotón único.

Materiales y métodos

Estudio observacional, retrospectivo, donde se incluyeron 132 pacientes, incorporados en una base de datos de Excel estudiados entre el año 2014 y 2019 en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios de La Plata, todos portadores de diabetes y asintomáticos para cardiopatía isquémica. Se les realizó un EPM con apremio farmacológico o físico en donde se buscó alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica. Los estudios de estrés fueron acorde a los protocolos estándar, se utilizó Tc99 sestamibi. Conforme al resultado se confeccionaron dos grupos. El grupo 1 (G1), que incluía a pacientes diabéticos asintomáticos con un porcentaje de miocardio en riesgo moderado (entre 11 y 20%) o severo (mayor a 20%) y el grupo 2 (G2) con un porcentaje de miocardio en riesgo bajo (menor a 10%).

Los datos demográficos fueron obtenidos al momento de realizar el estudio teniendo en cuenta el sexo, la presencia de síntomas y la presencia de factores de riesgo CV. Se obtuvo también información sobre las comorbilidades y el tratamiento médico de los pacientes.

Con respecto a la evaluación de las imágenes y basándonos en el modelo de segmentación de 17 segmentos, se realizó una interpretación visual semicuantitativa de score de suma de estrés o suma de puntuación del defecto en estrés (SSS), score de suma de reposo o suma de puntuación del defecto en reposo (SRS) y diferencia entre SSS y SRS (SDS).

Durante el análisis de datos se buscó comparar la prevalencia de IMS en pacientes del G1 y si presentaba diferencias significativas con respecto a aquellos del G2 en cuanto a los FRCV, antecedentes patológicos y tratamiento farmacológico.

Resultados

Las características clínicas basales de la población de estudio se resumen en la Tabla 1. El 68,94% de ellos eran hombres, el 39,39% de todos los incluidos tenían antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) y el FRCV presentado con mayor frecuencia fue la HTA, seguido por el sobrepeso/obesidad.

Durante la prueba ergométrica (PEG), en el 90,15% (n=119) el estrés fue físico, puntualmente con cicloergómetro, y en el 9,84% (n=13) restante la etapa de estrés se realizó de manera farmacológica con dipiridamol (Tabla 2). La PEG fue positiva en el 24,81% de los casos (entendiéndose, en este contexto, como prueba positiva a aquella en la que se observan cambios electrocardiográficos en ausencia de síntomas anginosos o equivalentes). De los 38 (24,81%) pacientes que presentaron un resultado positivo en la PEG, 28 pertenecían a G1 y 10 a G2 (p=0,02) (Figura 1).

Basándonos en el resultado del EPM, se asignó un total de 59 individuos (44,7%) al G1 y 73 (55,3%) al G2 (Figura 2). Al momento de considerar otros factores de mal pronóstico del EPM, 18,1% (n=24) presentaron una FEVI posesfuerzo menor al 40%, el 18,1 % (n=24) tuvo un volumen de fin de sístole (VFS) del ventrículo izquierdo (VI) posesfuerzo mayor a 70 ml y el 32% (n=42) de los pacientes presentó un volumen de fin de diástole (VFD) del VI mayor a 120 ml luego de la etapa de estrés.

Al realizarse la discriminación por grupos de los factores de mal pronóstico, se observó que de los pacientes que habían presentado reducción de la FEVI posesfuerzo, 15 (11,36%) pertenecían a G1 y que 9 (6,81%) a G2 (p= 0,08). Aquellos pacientes con VFS mayor a 70 ml, 15 (11,36%) tenían un porcentaje de miocardio en riesgo moderado o severo y 9 (6,81%) habían tenido un valor de bajo riesgo, G1 y G2 respectivamente (p=0,08). Con respecto al VFD posesfuerzo, se pudo observar que 29 (21,9%) pacientes del G1 habían tenido un valor mayor a 120 ml y que 13 (9,8%) del G2 habían tenido un valor severo del mencionado marcador pronóstico (p=0,09) (Tabla 3). Luego de evaluar el SSS, de los 32 (24,24%) pacientes que habían presentado un valor mayor a 9, 30 (22,7%) formaban parte de G1 y 2 (1,51%) de G2. Al calcular la diferencia estadística entre grupos teniendo en cuenta el SRS, de aquellos pacientes en los que se obtuvo un valor mayor a 1, 27 (20,4%) eran del G1 y 10 (7,57%) del G2 (P=0,04). Se debe mencionar también que de los 37 (28,03%) pacientes que obtuvieron un valor de SDS mayor a 3, 25 (19%) pertenecían a G1 y 6 (4,5%) a G2 (p=0,05) (Tabla 3 y Figura 3).

Con respecto a los antecedentes patológicos discriminados por grupos, de los 121 (91,6%) pacientes con HTA, 59 (44,7%) pertenecían a G1 y 62 (46,9%) a G2 (p=0,5). Al observar el antecedente de IAM, se vio que 52 (39.39%) pacientes lo habían presentado, de los que, 49 (37.12%) formaban parte de G1 y 3 (2,27%) de G2 (p=0,004). Del total de 132 pacientes, 109 (82,57%) tenían diagnóstico de dislipemia (DLP) de los cuales, 52 (39,39% pertenecían a G1 y 57 (43,2%) a G2 (p= 0,2). Al evaluar las diferencias de tratamiento médico entre ambos grupos, se pudo observar que 96 (72,72%) de estos recibían tratamiento antiagregante y de ellos, 50 (37,87%) pertenecen a G1 y 46 (34,84%) a G2 (p=0,06). El tratamiento de la DLP fue evaluado teniendo en cuenta la indicación de estatinas; 96 (72,72%) personas fueron tratadas con este tipo de fármaco. En este sentido no existió diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto al tratamiento con estatinas (p=0,07). El tratamiento BB estuvo más frecuentemente indicado en pacientes del G1 (p=0,04). Al observar el tratamiento con hipoglucemiantes orales (HGO) se vio que también existió una diferencia estadísticamente significativa y que estuvieron más frecuentemente indicados en pacientes del G1 (Tabla 4).

Discusión

En este estudio hemos evaluado la prevalencia y los factores de riesgo de IMS en pacientes con diagnóstico de DM asintomáticos. El método complementario utilizado en nuestro estudio para detectarla fue el EPM estrés/reposo gatillado con Tc99 sestamibi.

En nuestra población de estudio se demostró que el 44,7% (n=59) presentaba un defecto de perfusión de grado moderado o severo. Este resultado difiere de la prevalencia informada en los datos epidemiológicos disponibles ya que, según lo reportado a nivel mundial, la prevalencia de IMS en la población diabética es entre el 20 y el 35%24. Según lo informado en el estudio DIAD, publicado en el año 2004 y que incluyó 1123 pacientes, el 22% (113) de ellos presentaron IMS evaluados por EPM y de estos, 33 presentaron un defecto de perfusión moderado o severo25. Por otro lado, en un estudio publicado en el 2019 que evaluó la IMS de 131 pacientes se observó una prevalencia de dicha entidad del 21,3%26.

Los resultados obtenidos podrían ser consecuencia de la falta de cumplimiento de tratamiento higiénico dietético, la mala adherencia al tratamiento farmacológico, dificultad para el acceso al sistema de salud y la falta de comprensión del paciente de las implicancias pronósticas de la patología que padece.

Es así como en los pacientes que formaban parte de G1, se pudo observar que 44,7% eran hipertensos, 37,12% tenían antecedente de IAM y 39,39% tenían diagnóstico de DLP. Los resultados concuerdan con el estudio previamente citado a pesar de las diferencias de las características de la población, ya que en dicho estudio se consideraron además parámetros de laboratorio (perfil lipídico, hemoglobina glicosilada y albuminuria) y la presencia de retinopatía, observándose que alteraciones en estos dos parámetros se asocia con mayor frecuencia a presentar IMS.

En el estudio DIAD se observó que la disfunción autonómica, el sexo masculino y la duración de la diabetes también son factores predictores para sospechar IMS27.

Al correlacionar el resultado del estudio por imágenes con los datos obtenidos en la prueba de estrés, se observó que 21,21% de los pacientes del G1 y 7,57% de los pacientes del G2 presentaron cambios electrocardiográficos durante la PEG. Se debe tener en cuenta como limitante que el 40,2% de la población no logró un ascenso adecuado de la frecuencia cardiaca.

Al momento de comparar las diferencias del tratamiento médico entre G1 y G2 se observó diferencia estadísticamente significativa considerando alguno de los fármacos evaluados. Puntualmente, el tratamiento BB (p=0,04) y el tratamiento hipoglucemiante (p=0,01).

Se debe plantear como limitante del presente estudio el hecho de que, no se hizo distinción sobre el tipo de fármaco antiagregante, BB, estatina ni hipoglucemiante oral recibido por el paciente. A su vez, ninguno de ellos se encontraba en tratamiento con ISGLT2 y GLP1. Ambos fármacos con reconocidos beneficios a nivel CV y que ya fueron evaluados en este tipo de pacientes para reducir el monto de IMS27,28. Es necesario entonces, plantear la probable necesidad de incluirlos en el tratamiento a pesar de que no cuenten con una recomendación formal en las guías actuales.

Conclusión

La prevalencia de la IMS reportada en pacientes con diagnóstico de DM es entre el 20 y 35%. En el presente estudio se vio que el 44,7% (n=59) de los pacientes presentó un porcentaje de miocardio en riesgo moderado o severo, mayor que el reportado en estudios previos. El mencionado grupo presentó diferencias significativas en relación al tratamiento con BB e HGO si se lo compara con aquellos que presentaron un porcentaje de miocardio en riesgo bajo.

Los pacientes del G1 tenían más frecuentemente antecedente de IAM y mayor frecuencia cambios electrocardiográficos en la prueba de esfuerzo comparados con aquellos pacientes del G2.

Debido a la gran prevalencia de diabetes en la población general, el aumento incesante de su incidencia y sus complicaciones, es relevante definir la presencia de IMS en este grupo de personas y de esta manera identificar a quienes se les puede ofrecer un mejor tratamiento higiénico dietético y médico para así disminuir la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores.

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Prevalencia de isquemia miocárdica silente moderada o severa en pacientes diabéticos

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