Introducción

En las últimas décadas, con el envejecimiento poblacional se ha evidenciado un aumento en la prevalencia de un gran número de patologías cardiovasculares (CV) como la estenosis aórtica (EA) y algunas miocardiopatías infiltrativas como la amiloidosis cardíaca (AC)1-6.

El depósito de la sustancia amiloide puede ocurrir en cualquier tejido y la infiltración por este material en la válvula aórtica puede contribuir tanto en el inicio, como en la progresión de la EA. Por lo tanto, la coexistencia de ambas patologías (EA+AC) no es un fenómeno infrecuente2,7-13.

El avance logrado con los métodos de imágenes ha permitido acceder a un diagnóstico precoz de AC sin la necesidad de realizar biopsia endomiocárdica en todos los pacientes afectados. Sin embargo, debido a que ambas patologías cuentan con superposición de síntomas, alteraciones ecocardiográficas y biomarcadores de daño miocárdico, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de la miocardiopatía infiltrativa permanece enmascarado. La importancia de delimitar las diferencias clínicas, aumentar la sospecha y el diagnóstico de AC radica en que la portación de ambas patologías probablemente implique peor pronóstico que cada una de ellas por separado2,3,11,13-17.

El subdiagnóstico de AC en pacientes con EA sintomática conduce únicamente a la terapéutica de dicha valvulopatía, cuyo tratamiento más consolidado en la actualidad es el invasivo. Sin embargo, al no abordar la patología infiltrativa, este tratamiento resulta insuficiente e inoportuno en muchos casos. Es por ello que actualmente se está valorando la necesidad de realizar screening de AC en pacientes portadores de EA y discutiendo nuevas modalidades terapéuticas7,8,11-13,16,18-22.

Los objetivos de este trabajo son:

• Analizar cuáles son los predictores de AC en pacientes portadores de EA sintomática.

• Determinar si constituyen una población de mayor riesgo, y cuáles son las alternativas terapéuticas disponibles en estos pacientes.

Metodología

La presente monografía está basada en una búsqueda bibliográfica inicial en la base de datos médica MEDLINE, a través de PubMed, utilizando un esquema de búsqueda avanzada de los siguientes términos MESH: aortic stenosis and cardiac amyloidosis, cardiac amyloidosis prevalence, cardiac amyloidosis clinical, cardiac amyloidosis diagnostic, cardiac amyloidosis treatment y aortic stenosis treatment.

Luego se realizaron otras búsquedas guiadas con base en el material seleccionado. Fueron utilizadas referencias de estudios seleccionados y artículos de revisión para identificar todos los trabajos relevantes. Se obtuvieron nuevas citas a partir de referencias de expertos.

Desarrollo

1. Epidemiología

La EA es la valvulopatía más frecuente en ancianos, con una prevalencia de 3-4%, pudiendo llegar al 10% en octogenarios2,4,8,12-15,18,20,23. La AC es la miocardiopatía infiltrativa más frecuente, con una prevalencia cercana al 25% en mayores de 80 años. En nuestro medio, el diagnóstico de AC probablemente esté subestimado debido a la falta de cribado sistemático3,8,24-28.

La infiltración amiloide en pacientes con EA sintomática presenta una prevalencia muy variable que oscila entre 4 y 33%. Se observa en la mayoría de los estudios que el tipo de amiloide relacionado a la estenosis aórtica es por transtiretina de tipo salvaje. La prevalencia más elevada reportada hasta el momento es de un 33%, en un estudio post mortem realizado a pacientes sometidos a implante valvular aórtico transcatéter 2,3,7,8,12-18,29-34 (Tabla 1).

En el año 2022, Arshad y cols. presentaron un metaanálisis en el cual recolectaron nueve estudios con un total de 1321 pacientes con EA, dentro de los cuales 139 (11%) presentaban AC concomitantemente11. Otros metaanálisis publicados ese mismo año revelaron prevalencias similares. Sin–Ying Ho y cols. incluyeron 21 estudios con 4243 pacientes y asociaron un 14,4% de AC en pacientes con EA, 12% por transtiretina (TTR). Myasoedova y cols. incluyeron 17 estudios con 1934 pacientes con EA, de los cuales 330 (17%) presentaron AC21,22.

La variabilidad de la prevalencia probablemente se deba a los distintos criterios de selección de la población y los métodos diagnósticos empleados en los ensayos para la detección de la AC2,21.

2. Fisiopatología

La AC es una miocardiopatía infiltrativa, que ocurre como consecuencia del depósito de amiloide, un material insoluble derivado de productos mal plegados de precursores proteicos. Se desconoce el mecanismo de esta desregulación. El tipo de amiloidosis se define en base a la proteína precursora; las más habituales son: amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AC-AL) producidas por discrasia de células plasmáticas y amiloidosis por transtiretina (ATTR). La EA rara vez se relaciona con AC-AL, por el contrario, la ATTR suele infiltrarse en cualquier estructura cardiovascular25,35-37.

La TTR se sintetiza en el hígado y está compuesta por 4 monómeros ricos en láminas beta que circulan como tetrámero, funcionando como una proteína transportadora de tiroxina y proteína de unión al retinol. Estas moléculas, al unirse estabilizan la TTR, por lo que bajas concentraciones podrían ser un factor de riesgo20,36,38.

La ATTR se puede subclasificar en hereditaria (ATTRh), la cual es consecuencia de una mutación, y senil o salvaje (ATTRwt) debida al envejecimiento. Esta última es la forma de amiloidosis cardíaca más frecuente y la asociada a EA. Tiene afección cardíaca en el 100% de los casos y los sitios de mayor depósito son el miocardio y las válvulas cardíacas, en particular la aórtica2,7,37,39.

La sustancia amiloide en el miocardio suele depositarse de base a ápice generando aumento de grosor y rigidez de las paredes de ambos ventrículos, conduciendo a la disfunción diastólica inicialmente y sistólica de forma más tardía hasta en un tercio de los pacientes. La forma de presentación más habitual es la insuficiencia cardíaca (IC) y un gran porcentaje se asocia a trastornos en la conducción2,35.

Curiosamente, estos cambios ocurren de manera similar en la EA. En dicha patología, la restricción a la salida de flujo por el ventrículo izquierdo (VI) debido al engrosamiento, rigidez y disminución del orificio de la válvula genera sobrecarga de presión. Este mecanismo induce la remodelación concéntrica que, si bien es un cambio compensatorio, genera disfunción diastólica y aumento de las presiones de fin de diástole llevando a la IC y predisponiendo a arritmias supraventriculares. Por lo tanto, ambas patologías cursan con aumento parietal del VI e IC, principalmente por disfunción diastólica, conllevando un mayor riesgo de arritmias2,5,6,14,15,35,39.

En cuanto a la fisiopatología que relaciona ambas entidades, existen diferentes hipótesis. La más establecida es que un mecanismo inflamatorio podría precipitar el depósito de amiloide y este infiltrar la válvula y predisponer a la calcificación, agravando la EA. Aunque no se descarta que, al compartir ciertos factores de riesgo como el envejecimiento, ambas patologías coexistan sin estar relacionadas entre sí7-12. 

3. Aspectos clínicos

Los síntomas típicos de EA grave son ángor, síncope y disnea secundaria a IC. Los signos más frecuentemente hallados son pulso periférico de amplitud disminuida y ascenso lento (pulso parvus tardus), soplo sistólico tipo romboidal en foco aórtico con irradiación hacia cuello y segundo ruido disminuido5.

En cuanto a la AC, la mayoría de los pacientes suelen presentarse con manifestaciones de IC, por lo que suele pasar desapercibida en presencia de EA al compartir la signosintomatología2,26,39,40.

Existen aspectos que son de utilidad para sospechar AC en pacientes con EA severa:

3.1. Datos demográficos

La prevalencia de EA+AC aumenta con la edad. Los pacientes portadores de ambas patologías suelen ser más añosos en comparación con aquellos con EA aislada (86,6 años vs. 83,6 años; p< 0,001) y es predominantemente mayor en hombres según la mayoría de la bibliografía2,8,11,14,16,17,19,21,22,31-33,36,37,40. Otros autores coinciden en que la prevalencia aumenta a medida que trascurren los años, pero establecen que la diferencia según sexo se relaciona con la severidad, que es mayor en hombres18,24,27,30.

3.2. Presentación clínica

Las manifestaciones ortopédicas constituyen un hallazgo relevante en estos pacientes para diferenciarlos de los portadores de EA solitaria. El más frecuente es el síndrome de túnel carpiano (20,0% vs. 1,1%; p< 0,001). Se mencionan en la literatura otros datos positivos como ruptura del tendón del bíceps y estenosis espinal lumbar. La neuropatía autonómica y periférica es otra manifestación sugestiva. La importancia de estas condiciones radica en que suelen preceder a las manifestaciones CV. 4,7,8,11,13,25,26,28,32,33,37,39.

No se evidenció asociación estadísticamente significativa con hipertensión arterial (HTA), diabetes y tabaquismo. La “cura natural” de la HTA se refiere a la necesidad de reducir o suspender antihipertensivos, condición frecuentemente observada en pacientes con AC, al igual que la intolerancia a los betabloqueantes por disfunción autonómica24,28,36,39,41.

La forma de presentación más frecuente de la AC es la IC (67%), que en la mayoría de los casos cursa con fracción de eyección del VI (FEVI) preservada y con síntomas desproporcionados. La mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico se presentaban en clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA). Adicionalmente, la falla cardíaca a predominio derecho debería hacernos pensar en la coexistencia con AC2,8,12,20,26,39-41.

El test de caminata de 6 minutos mostró reducción en los grupos de patología dual (p=0,038). Un solo estudio no halló diferencias, en esta prueba, en pacientes con amiloide con respecto a los que no tenían esta infiltración11,13,18. El índice de masa corporal (IMC) disminuido fue un hallazgo con validez estadística (p=0,002)22,31.

Un tercio de los pacientes con AC había sido erróneamente diagnosticado con otras enfermedades cardíacas. Las más frecuentes son cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica y cardiopatía isquémica25,26,33,41,42.

Los trastornos de conducción suelen ser diagnosticados frecuentemente durante la evolución de la AC, e incluso en algunos pacientes podrían ser la única manifestación clínica. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente, presente en aproximadamente 56% de los casos en algún momento del curso de la enfermedad4,7,8,11,16,26,32. Un 17% de los pacientes con amiloidosis requieren marcapasos (MCP). De hecho, la miocardiopatía infiltrativa por esta proteína pareciera tener relación con el implante prematuro del mismo26,30. Si bien estos hallazgos fueron encontrados en dos estudios, en el metaanálisis de Arshad y cols. no se encontraron diferencias significativas en pacientes con AC en cuanto al requerimiento de MCP, en contraposición a la población sin infiltración amiloide11.

4. Métodos complementarios

La EA es una patología bien definida cuyo diagnóstico y evaluación de gravedad se basa principalmente en estudios ecocardiográficos. Se deben realizar estudios complementarios a fines de valorar su pronóstico y tratamiento. Ante la sospecha de amiloidosis, se debería solicitar una gammagrafía ósea y/o resonancia magnética nuclear (RMN)1,5,6,35. La superposición de síntomas entre EA y AC conduce a un subdiagnóstico de la segunda. Los estudios de rutina solicitados para la valoración de la valvulopatía, si bien no generan diagnóstico de AC, podrían ser útiles para sospecharla4,7,36.

Se detallan a continuación los estudios complementarios más relevantes para determinar la presencia de patología amiloide en pacientes con EA.

4.1. Biomarcadores

No constituyen marcadores específicos de diagnóstico para ninguna de las formas de AC; sin embargo, su elevación permanente colabora a la sospecha, estadificación y pronóstico de la misma8,11,18,27,33,36,38,39. La elevación crónica de troponinas sin enfermedad coronaria significativa ocurre más frecuentemente en estos pacientes2,8,11,13,18,22,25,31,41. Adicionalmente, la elevación desproporcionada de péptidos natriuréticos, sobre todo el péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP) en ausencia de enfermedad renal, se asocia a la presencia de AC en todas sus variantes2,7,8,11,13,14,18,21,22,25.

4.2. Electrocardiograma

Aporta hallazgos altamente sugestivos de AC. Las anomalías en la conducción son frecuentes. Si bien la EA suele cursar con alteraciones eléctricas, la prevalencia es mayor cuando coexisten ambas patologías. La FA es la arritmia más frecuente, presente en hasta dos tercios de los pacientes con patología dual. Los bloqueos de rama, sobre todo derecho, también se ven con mayor frecuencia en estos pacientes con respecto a la valvulopatía aislada2,7,8,13,14,16,18,22,26,29,31.

El bajo voltaje en relación con el aumento de la masa miocárdica observado en el ecocardiograma, es decir, QRS de menos de 1 mV en las derivaciones precordiales o menos de 0,5 mV en las derivaciones frontales; o el índice de Sokolow-Lyon < 1,9 mV es sugestivo de AC, aunque solo está presente en el 20% de la ATTR. Este patrón suele ser de aparición tardía, por lo que la ausencia de bajos voltajes no excluye el diagnóstico. De hecho, cerca de un 10% puede cursar con hipertrofia del VI (HVI), evidenciado por los criterios de Sokolow-Lyon7,13,14,18,19,22,25,26,30,32,36,37,41.

Las ondas Q o patrón de pseudoinfarto, en particular en derivaciones anteriores, en pacientes sin antecedentes de infarto, se encuentra presente en hasta 70% de los casos. Es el patrón electrocardiográfico más frecuentemente observado en pacientes con diagnóstico de AC2,7,26,37,39 (Figura 1).

El hallazgo de un QRS prolongado es más frecuente en el grupo de patología dual13,14,22.

4.3. Ecocardiografía transtorácica (ETT)

Es el estudio complementario de elección por su accesibilidad, capacidad de diagnosticar la EA y aumentar la sospecha de AC. En cuanto a la valvulopatía, permite identificar junto a los datos clínicos la etiología, grado de severidad y repercusión cavitaria de la enfermedad1,5,6,38. Se consideró a la población incluida en esta monografía las EA moderadas y/o severas según los criterios de la American Society of Echocardiography (ASE)43 (Tabla 2). En relación con la AC, la ecocardiografía manifiesta un aumento difuso del grosor parietal, planteando un escenario desafiante en tratar de diferenciar hipertrofia de infiltración miocárdica2,17,20,30,36.

Se proponen los siguientes hallazgos de relevancia para identificar una posible AC (Figura 2).

4.3.1. Remodelación del VI. EA y AC suelen cursar con índice de masa del VI aumentado2,4,13,16,18,19. A diferencia de otras patologías que cursan con HVI concéntrica, en AC lo primero que suele verse es el ensanchamiento miocárdico, simétrico en la mayoría de los casos, descripto como textura miocárdica anormal o sparkling de aspecto moteado brillante. Además, suele observarse aumento del grosor del septum interauricular con preservación de la fosa oval y de ambos ventrículos, a diferencia de lo que ocurre en la EA aislada que afecta al VI3,11,14,16,25,26,30,41.

4.3.2 Función diastólica. Ambas patologías pueden presentar distintos grados de disfunción diastólica según la etapa de la enfermedad en la que se encuentren. Suele ser mayor en casos de patología concomitante, presentándose en aproximadamente un 35% disfunción severa o patrón de relajación restrictivo2,3,7,13-15,26,27,32.

4.3.3 Función sistólica. La FEVI suele afectarse tardíamente en ambas patologías aisladas, y ocurre con mayor frecuencia ante la coexistencia de ambas. Por lo que este hallazgo en pacientes con EA severa en ausencia de enfermedad coronaria debiera tenerse en cuenta, aunque no es estadísticamente significativo para todos los autores7,11,13,14,15,22,25,32. El índice de volumen sistólico en pacientes con EA+AC con respecto a la patología valvular aislada está disminuido11,13,14,20,16,21,30-32,44. El Doppler tisular del anillo mitral aporta información de gran importancia. La velocidad de la onda S suele estar reducida en ambas patologías desde las primeras etapas de enfermedad3,7,10,11,14,16,18,25,27,31,36,41. Es importante destacar que un valor de S’ ≤6 cm/s del anillo mitral en pacientes con EA presenta una sensibilidad del 100%, con una especificidad del 57% para predecir una gammagrafía positiva para AC, siendo uno de los predictores ecocardiográficos más robustos (AUC de 0,95, p< 0,0001). La S´ del ventrículo derecho (VD) también fue significativamente menor en pacientes con ATTR con respecto a pacientes sin infiltración amiloide11,14,22,23,31.

El depósito de amiloide, al ocurrir principalmente a nivel subendocárdico, afecta la deformación longitudinal del VI, independientemente de la FEVI. Clásicamente el strain longitudinal (SL) se encuentra reducido sobre todo en los segmentos medios y basales preservando el ápex, generando la apariencia de “ojo de buey” o “bandera de Japón”, que en general se altera con un grado mayor que en otras causas y tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 82%7,8,14,15,18,25,27,29,30,36-39,41,45,46. Si bien este patrón nos hace sospechar la presencia de AC, la coexistencia con EA y la sobrecarga de presión que conlleva esta última, podría generar afección de los segmentos apicales y no observarse ante la presencia de esta valvulopatía. La disminución del strain del VD podría ser de mayor relevancia para la sospecha de miocardiopatía infiltrativa3,10,13,14,27,30,46.

En cuanto a la mecánica rotacional, la detorsión del VI suele estar reducida en ambas patologías debido a la disfunción diastólica. Por el contrario, la torsión está anormalmente aumentada en patologías que cursan con hipertrofia ventricular concéntrica como la EA y en un gran porcentaje de pacientes con AC en estadios iniciales. No obstante, se observa en esta última patología un deterioro a medida cae la FEVI (p< 0,0001). La rigidez inducida por la infiltración amiloide a nivel transmural presente en etapas avanzadas de AC ocasiona un deterioro marcado de la torsión en aproximadamente dos tercios de los pacientes, más aún en los segmentos basales45,46.

Un estudio de cohorte prospectivo evaluó la deformación miocárdica biventricular y la mecánica rotacional del VI en pacientes con AC con respecto a otras formas de HVI, encontrando que el SL reducido del VI y del VD junto a la torsión del VI deteriorada sugieren AC con una especificidad y sensibilidad de 86 y 92%, respectivamente. Cabe destacar que en este ensayo el 100% de la AC diagnosticada por biopsia fue por cadenas ligeras46.

4.3.4 Otros hallazgos. Los pacientes con patología dual tienen más probabilidades de presentar un fenotipo de EA de bajo flujo y bajo gradiente. Probablemente se deba a la remodelación concéntrica y deterioro de la función diastólica, tanto de ambos ventrículos como de las aurículas3,10,13,16,19,22,30-32,36,40. En pacientes con EA severa y AC, se ha observado con mayor frecuencia aumento de la E/e´, derrame pericárdico leve, hipertensión pulmonar, dilatación biauricular, insuficiencia tricuspídea moderada o grave y engrosamiento valvar3,11-14,16,30,32,38,39,41.

Combarro Eiriz y cols. proponen, en una actualización de AC del 2022, una escala ecocardiográfica para sugerir la presencia de AC. Las variables utilizadas son HVI (3 puntos), relación E/e´>11 (1 punto), TAPSE ≤19 mm (2 puntos) y SL apical y basal >2,9 (3 puntos). En su estudio establecen que un puntaje < 2 excluye el diagnóstico de ATTR con una sensibilidad del 98%, y un puntaje ≥8 sugiere el diagnóstico con una especificidad del 98%37.

Dentro de las mediciones ecocardiográficas, en un estudio prospectivo con 1240 pacientes con ATTR, el índice de volumen sistólico, el índice del área auricular derecha, la reducción del SL y el aumento de la E/e’ se asoció a un aumento de la mortalidad estadísticamente significativa (p< 0,05) para pacientes tanto con AC sola o asociada EA, indicando probablemente un estadio avanzado de la enfermedad40.

4.4. Tomografía axial computarizada (TAC)

Evalúa características de la EA y es el método de imágenes de elección para valorar la posibilidad de implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI). Al utilizarse con contraste, podría brindar una estimación del volumen extracelular miocárdico. Sin embargo, no se utiliza como estudio diagnóstico de AC5,6,10,47. Oda y cols. proponen que este método de imagen podría ser de utilidad para detectar AC, ya que es un estudio necesario para la valoración pre-TAVI en pacientes con EA. Los hallazgos tomográficos con asociación significativa para la presencia de infiltración amiloide son el aumento del espesor de la pared posterior del VI (odds ratio [OR]=1,81; intevalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,98–3,32; p=0,05) y el volumen extracelular aumentado (OR=7,80; IC95%: 2,26–25,3; p< 0,01)47.

4.5. Resonancia magnética nuclear (RMN)

Sin constituir un estudio de imágenes que permita certeza diagnóstica, es útil para generar sospecha de AC, evaluar su progresión, valorar el grado de fibrosis y establecer pronóstico1,25,30,33,36,38,42. El realce tardío con gadolinio (RTG), T1 nativo y el volumen extracelular (VEC) son las técnicas que brindan más información de amiloidosis16,25,30,33,37,41,42. Se observa tras la administración de contraste un patrón de realce tardío circunferencial subendocárdico con extensión variable al miocardio que puede llegar a ser transmural según el grado de infiltración. También evidencia engrosamiento del VI, de base a ápice en la mayoría de los casos. Se establece una sensibilidad cercana al 85% y especificidad al 95% para estimación de amiloidosis con esta técnica. Otra característica distintiva es que casi siempre se ve afectado el VD2,3,16,25,27,28,37,38,39,42,61.

Los pacientes con EA+AC presentan valores de T1 nativos más altos, aunque suelen ser mayores en AC-AL que en ATTR3,12,16,37,38,42. Típicamente el VEC está incrementado en AC con respecto a EA aislada (p=0,003). Este hallazgo, además de ser marcador de carga amiloide, presenta utilidad para valorar pronóstico. Si bien este parámetro se observa con mayor frecuencia ante ATTR, no es posible establecer la tipificación de la AC por estos hallazgos. Cavalcante y cols. establecieron al VEC < 25% como un factor protector para eventos CV, ya sea hospitalizaciones o muerte hasta 3 años, independientemente de la FEVI3,16,30,37,38,42.

Otras características de relevancia son la presencia de cavidades ventriculares pequeñas con paredes biventriculares engrosadas, la dilatación de ambas aurículas y el derrame pericárdico asociado61.

4.6. Tomografía cardíaca por emisión de positrones (PET)

Se trata de un estudio de alto costo e irradiación y baja disponibilidad, con potencial para obtener infiltración amiloide en distintos órganos y cuantificar la carga. Actualmente no se establece como método diagnóstico33,39.

4.7. Gammagrafía cardíaca

Constituye el estudio más utilizado para establecer con certeza diagnóstica la presencia de AC, debido a su especificidad y sensibilidad cercana al 100%. Los radiotrazadores de captación miocárdica con tecnecio 99 son afines en pacientes con AC; representan el único método diagnóstico no invasivo avalado con un nivel de evidencia IB14,25,26,28,36,38,39,49,50.

Existen distintos radiomarcadores, como 99m-tecnecio-pirofosfato (99mTc-PYP), ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico (DPD) o difosfonato de hidroximetileno (HMDP). Se sugiere utilizar cualquiera de estos según la disponibilidad del centro, ya que todos son muy específicos al unirse al material amiloide, con más avidez para la TTR que en AC–AL. Se desconoce la causa de esta selectividad, aunque se cree que es por el mayor contenido de calcio en ATTR. No obstante, no es posible realizar la tipificación del amiloide por este método37-39,51.

La clasificación de Perugini establece el grado de captación miocárdica, definiendo como grado 0 a la ausencia de captación, hasta el grado 3 con captación cardíaca que supera la observada en la costilla. El grado 1 indica infiltración amiloide, no enfermedad, resultando positivo para AC la captación grado 2 o 336,38,51 (Figura 3). Otros beneficios a favor de esta técnica es la capacidad de evaluar infiltración amiloide en otros órganos y establecer el diagnóstico precoz, ya que en general los cambios observados suelen ser anteriores a la clínica26,38.

4.8. Inmunofijación sérica y urinaria. Cadenas ligeras libres en sangre

Son pruebas elementales para diferenciar el subtipo de AC al evidenciar un trastorno proliferativo de células plasmáticas. La AC-AL pone de manifiesto una gammapatía monoclonal, y la medición en suero y/u orina de las cadenas ligeras resulta elevada en más del 90% de los pacientes con este tipo amiloide. Por el contrario, en ATTRwt, al no presentar gammapatía monoclonal, evidencia un índice de cadenas ligeras en suero normal. Cabe destacar que aproximadamente un 5% de los pacientes con ATTRwt presentan gammapatía monoclonal no relacionada y de significado incierto, por lo que este hallazgo aislado no debe constituir el diagnóstico de AC25,26,35,37,50.

La tipificación del tipo de amiloidosis es indispensable para dirigir el tratamiento, ya que la quimioterapia en AC-AL mejora la esperanza de vida en este grupo, no así en el asociado a depósito de ATTR, cuyo tratamiento es otro12.

4.9. Biopsia endomiocárdica y evaluación anatomopatológica

La biopsia endomiocárdica continúa siendo el patrón de oro para el diagnóstico de AC por su especificidad y sensibilidad cercanas al 100% con al menos 4 muestras25,28,36,38. La tinción rojo Congo positiva proporciona birrefringencia verde manzana observada por microscopía polarizante, propiciando el diagnóstico de AC. Para la tipificación, el análisis por espectrometría de masas es considerado el gold standard, aunque no diferencia la ATTR hereditaria de la salvaje25,26,28,30,38.

Sin embargo, hoy contamos con alternativas diagnósticas no invasivas con alta sensibilidad y especificidad, que inclusive brindan posibilidad de seguimiento de la patología. Por lo que en la actualidad la biopsia endomiocárdica no se considera el estudio de elección debido a su complejidad y riesgos asociados. Podría considerarse ante miocardiopatía hipertrófica sin identificación de causa genética adquirida28,39.

5. Screening de amiloidosis cardíaca en pacientes portadores de estenosis aórtica

La AC comparte muchas características clínicas con la EA severa, y suele subdiagnosticarse ante la presencia de esta entidad. Actualmente no existen recomendaciones derivadas de las guías de diagnóstico y tratamiento para el rastreo de AC en pacientes con EA severa sintomática. Sin embargo, varios autores recomiendan el inicio de una estrategia de cribado de AC en este tipo de pacientes. Así es que existen las denominadas “banderas rojas”, que representan una serie de parámetros que pueden identificarse en los pacientes portadores de esta condición2,3,11-17,37.

Se resumen a continuación las mencionadas en la literatura. Debemos tener en cuenta que los indicadores incluidos en este sistema de screening varían según el autor (Tabla 3).

5.1. Manifestaciones clínicas generales

Según varios autores la prevalencia aumenta con la edad y el género masculino. La neuropatía autonómica y la patología osteomuscular asociada inducen a pensar en la presencia de AC, siendo el túnel carpiano la característica más frecuente2,4,7,8,11,13-16,17,19,21,22,25,26,28,31-33,36,37,40. La “cura natural” de la HTA es un hallazgo frecuentemente asociado24,28,36,39,41. También se ha nombrado a la IC desproporcionada y a la falla cardíaca derecha como elementos diferenciadores2,8,12,20,26,39-41, y la prueba de caminata de 6 minutos se vio reducida en estos pacientes11,13. Es frecuente el antecedente del diagnóstico erróneo de otra patología25,26,33,41,42.

5.2. Estudios complementarios

La elevación desproporcionada de NT-proBNP y crónica de troponinas induce sospecha8,11,18,27,33,36,38,39. El ECG con patrón de pseudoinfarto es el hallazgo más característico de este estudio. También se observa con mayor frecuencia FA, hipovoltaje y la prolongación del QRS2,7,26,37,39.

El ETT podría evidenciar aumento del índice de masa biventricular y del septum interauricular de aspecto moteado2,4,13,16,18,19,36. El patrón diastólico restrictivo es más frecuente en este grupo2,3,7,13-15,26,27,32. El índice de volumen minuto reducido, la S´ < 6 cm/s de ambos ventrículos, el SL disminuido en los segmentos basales y medios biventricular y la torsión normal o disminuida del VI son los parámetros de disfunción sistólica que más deberían alertarnos11,14,31,45,46. El fenotipo de la EA de bajo flujo y bajo gradiente debe ser considerado una bandera roja3,8,10,11,13,15,16,19,22,30-32,36,40. El derrame pericárdico leve, la dilatación biauricular, la insuficiencia tricúspidea y el engrosamiento valvar son hallazgos ecocardiográficos de relevancia para estos pacientes que incrementan la sospecha3,8,10,11,13,15,16,19,22,30-32,36,40.

El RTG subendocárdico sobre todo con afección del VD y aurículas, el aumento de valores de T1 nativo y del VEC son hallados en RMN con mayor frecuencia en pacientes con infiltración amiloide3,16,25,30,33,37,41,42.

6. Puntuación RAISE

En 2021, Nitsche y cols., sobre la base de un ensayo prospectivo multicéntrico de 407 pacientes con EA, elaboraron un score clínico llamado RAISE, para predecir la presencia de AC en estos pacientes13.

Se establecieron cinco variables en base a la información recopilada: edad >85 años (1 punto), presencia de síndrome de túnel carpiano (3 puntos), troponina >20 ng/l (1 punto), HVI y/o disfunción diastólica (1 punto) y alteraciones eléctricas como bloqueo de rama derecha (2 puntos) o hipovoltaje (1 punto). La puntuación permitió detectar con validez estadística la presencia de patología amiloide en la población de dicho estudio (AUC: 0,86; IC 95%: 0,78-0,94; p< 0,001). Los puntajes ≥2 y ≥3 presentan alta sensibilidad con una adecuada especificidad para la presencia de AC. Por lo que sugiere que puntajes de 2 en adelante darían el puntapié para iniciar estudios confirmatorios de AC13,49 (Tabla 4).

7. Algoritmo diagnóstico

Frente a un paciente con EA severa, los estudios de rutina para categorizar esta patología, sumado a los hallazgos clínicos de relevancia, podrían hacernos sospechar de la presencia de AC7.

El siguiente paso debiera ser la realización de una gammagrafía cardíaca. Al presentar como resultado captación miocárdica grado 2 o 3 de Perugini, se confirma el diagnóstico de AC. El siguiente paso será pesquisar la presencia de gammapatía monoclonal en suero u orina, o la inmunofijación sérica para tipificar el tipo de amiloide. De ser positiva estaremos frente a una probable AC–AL por lo que deberá confirmarse mediante biopsia extracardíaca o endomiocárdica. Caso contrario, se arriba al diagnóstico de ATTR sin necesidad de realización de biopsia. Por lo tanto, la gammagrafía cardíaca positiva para AC sumada a la ausencia de proteína monoclonal en suero, permiten establecer el diagnóstico de ATTR con una especificidad del 100%2,14,28,36,39,49,50.

Por último, solo con el genotipado se puede distinguir entre ATTR hereditaria de salvaje. Por lo que debe realizarse siempre, independientemente de la edad, ya que dentro de la población con amiloidosis, el 5% de los hombres >70 años y 10% de las mujeres presentan ATTRh, y por lo tanto se beneficiarán con distintos tratamientos3,12,25,26,37,39,50 (Figura 4).

8. Evolución natural de la enfermedad

La ATTRwt pareciera ser el tipo más benigno de amiloidosis por su lenta progresión. La supervivencia varía según el momento del diagnóstico y el grado de afección cardíaca. Esta patología progresa de manera tórpida hacia la IC refractaria con opciones terapéuticas más reducidas, con una mediana de supervivencia de 3,5 años desde el diagnóstico3,17,33,36,39.

La EA representa una patología cuya sobrevida cae drásticamente ante la presencia de IC. El tratamiento intervencionista modificó favorablemente el curso de la enfermedad, con una mortalidad equiparable a la de la población general6,14,18,28,60.

En los pacientes portadores de patología dual, la mayoría de los estudios muestran un significativo aumento de la mortalidad por todas las causas con respecto a la EA aislada, que llega casi a duplicarse (24,5% vs. 13,9%; p=0,05)8,11-13,16,18-22 (Figura 5). 

Existen algunos indicadores de mal pronóstico en este grupo de pacientes. Se destacan los siguientes:

• Clase funcional elevada de NYHA3.

• Aumento del grosor medio del VI3.

• Disfunción sistólica medida por FEVI3.

• Disfunción diastólica3.

• Disfunción sistólica y aumento del grosor del VD3.

• EA de bajo flujo y bajo gradiente13.

• Albúmina sérica disminuida (hazard ratio [HR]=0,70; IC95%: 0,57-0,85; p=0,001)13.

• NT-proBNP elevado (HR=1,40; IC95%: 1,12-1,76; p=0,003)13.

• Creatinina sérica aumentada (HR=1,20; IC95%: 1,04-1,38; p=0,015)13.

• Disminución del índice de masa corporal (HR=0,77; IC95%: 0,61-0,97; p=0,018)13.

9. Enfoque terapéutico

La mayoría de los autores coinciden en que la presencia de ambas patologías implica peor pronóstico. La instauración del tratamiento médico de la AC aislada, modifica el curso de la enfermedad, mejora la supervivencia y la calidad de vida, aunque estos beneficios no han sido comprobados al asociarse a EA. Por otro lado, la indicación de tratamiento intervencionista, bien consolidado para la resolución de la EA aislada, podría extrapolarse a la patología dual (EA+AC), aunque no hay recomendaciones precisas en este escenario4,12,13,16,19,42.

Se describen a continuación las opciones terapéuticas disponibles en la literatura.

9.1. Tratamiento médico

Ante el diagnóstico de EA severa sintomática se debe instaurar un tratamiento médico de los factores de riesgo, las arritmias subyacentes y de la IC, según las recomendaciones de las guías de diagnóstico y tratamiento. Estos son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y gliflozinas. Todos con indicación IA ante el hallazgo de FEVI reducida. Ninguna de estas estrategias mejora el curso de la enfermedad ni tiene connotación curativa1,5,13,35,13.

Por el contrario, ante la presencia de AC se proponen tratamientos específicos para enlentecer el curso de la enfermedad. En cuanto al manejo de la sintomatología de la IC, los típicos fármacos suelen ser mal tolerados al cursar con hipotensión por disfunción autónoma y compromiso del llenado ventricular que requiere frecuencia cardíaca elevada para mantener un gasto cardíaco ya reducido. Además, no hay evidencia de su utilidad ante infiltración amiloide7,28,33,36,41,53.

En cuanto al manejo médico de EA+AC no existen indicaciones precisas. Para el abordaje de la IC en estos pacientes, si bien no presenta recomendaciones, los fármacos reconocidos como el pilar en el tratamiento de falla cardíaca podrían utilizarse en caso de ser tolerados. Por otro lado, los diuréticos no son fármacos que constituyan un pilar terapéutico de primera línea. No obstante, pueden requerirse para aliviar la sintomatología de IC1,2,5,6,27,28,33,39,50.

En cuanto al manejo y prevención de arritmias supraventriculares, el control del ritmo podría ser una estrategia sobre todo en el paciente con AC en fases iniciales, aunque no hay un claro beneficio en la supervivencia. La cardioversión farmacológica o eléctrica podría ser una opción en pacientes seleccionados previo el descarte de trombo por ecocardiograma transesofágico debido a su alta prevalencia, inclusive en pacientes que recibían anticoagulación. Se observó una tasa de éxito similar a pacientes sin AC, pero mayor tasa de recurrencia al alta33,36. En caso de optar por cardioversión farmacológica, la amiodarona es el fármaco más utilizado en este grupo2,28,33,36,37.

La ablación podría ser una opción, aunque con un éxito menor en pacientes con amiloidosis y sin mejora en la supervivencia en EA36,42.

Si bien se opta por no usar betabloqueantes para el manejo de la IC en AC, para el control de frecuencia de arritmias podría ser necesario su uso a dosis bajas. Para la mayoría de los autores, los bloqueantes cálcicos y la digoxina están contraindicados en pacientes con AC26,33,35,39. Ante la presencia de FA se recomienda anticoagulación5,6,39.

Las indicaciones de estimulación permanente son las mismas que para pacientes sin AC. Incluso en pacientes con alta carga de estimulación podría ser beneficioso el implante de terapia de resincronización cardíaca33,36,37.

En cuanto al cardiodesfibrilador implantable (CDI) en prevención primaria de muerte súbita, no hay evidencia de su beneficio. En prevención secundaria, se debe individualizar según la esperanza de vida, aunque no ha demostrado mejoras en la supervivencia26,33,36,37.

Con respecto al tratamiento de la AC, existen distintos fármacos, muchos de ellos aún en revisión, que modifican el proceso de síntesis, depósito y eliminación del material amiloide. Estos se pueden agrupar en 3 tipos, que se describen a continuación.

9.1.1. Estabilizadores de la transtiretina. El diflunisal es un fármaco del grupo de los antiinflamatorios no esteroides que se ha utilizado como estabilizador de la TTR, uniéndose a los sitios de unión a la tiroxina, evitando la disociación de la proteína amiloide y su plegamiento. Si bien demostró mejoría de la polineuropatía, aún falta evidencia para consolidar su uso. En ensayos se asoció en un gran porcentaje a efectos adversos, sobre todo a falla renal que llevó al abandono de la droga25,28,36,53.

El tafamidis es otro estabilizador con un mecanismo similar al diflunisal al unirse a sitios de unión de tiroxina, pero sin efecto antiinflamatorio. Este fármaco redujo la mortalidad por todas las causas y disminuyó las hospitalizaciones por IC (p< 0,001), sin efectos adversos significativos. Es el fármaco con mayor evidencia (clase I, nivel B), avalado por las guías para mejorar los síntomas y reducir hospitalizaciones por IC3,11,25,28,33,37,50,54.

9.1.2. Silenciadores genéticos. El ARN mensajero encargado de la formación de la TTR es el blanco de este grupo.

El inotersen, estabiliza la polineuropatía y mejora la calidad de vida con alta tasa de efectos adversos mayores por lo que si bien puede utilizarse en cualquier tipo de ATTR, no se recomienda como fármaco de primera línea. El patisirán evidenció enlentecimiento de la progresión de la neuropatía y reducción del grosor medio del VI, la tensión longitudinal global y el NT-proBNP a 18 meses. También evidenció disminución en la mortalidad, hospitalizaciones por todas las causas y reducción del VEC en la RMN con respecto a pacientes no tratados. Sin embargo, su uso está aprobado para ATTRh, no recomendado actualmente en ATTRwt33,37,53.

9.1.3. Eliminación de los depósitos de amiloide. Las tetraciclinas disgregan las fibras de amiloide y podrían enlentecer la infiltración. La doxiciclina y el ácido ursodesoxicólico podrían ser considerados ante la falta de disponibilidad de otro fármaco con una calidad de evidencia baja25,36,53.

9.2. Tratamiento invasivo

Un tratamiento invasivo para suprimir la síntesis de TTR es el trasplante de hígado. Podría considerarse una opción en ATTRh, pero no está indicada en ATTRwt. En cuanto al trasplante cardiaco, para cualquier subtipo de ATTR podría ser una opción, que no suele ser viable en nuestro medio. La falta de disponibilidad de órganos, el requerimiento de inmunosupresión de por vida y la fragilidad del paciente al momento del diagnóstico hacen difícil acudir a esta opción25,36,37.

La cirugía de reemplazo valvular (CRV) y el TAVI son las intervenciones con indicación IA para el tratamiento de la EA severa sintomática; excepto en pacientes con una expectativa de vida < 1 año1,5,6.

Existen escalas de riesgo como el EuroSCORE II, ArgenSCORE y STS-Score, validadas para predecir resultados posoperatorios en cirugía valvular, pero no evalúan la fragilidad ni los aspectos anatómicos relacionados con el TAVI, por lo que la terapéutica se reduce a la valoración individualizada de cada paciente1,2,5-7.

Los estudios PARTNER 3 y Evolut Low Risk demostraron que el TAVI se considera superior al tratamiento médico, y no inferior a la CRV. Adicionalmente, las guías europea y americana recomiendan el uso de TAVI en pacientes de 75 años o más, y en aquellos más jóvenes definidos como inoperables o con riesgo quirúrgico alto. Es importante mencionar que no se valoran los pacientes con EA con bajo flujo y bajo gradiente, ni se tiene en cuenta a la AC como factor de mal pronóstico5,55,56.

La guía de valvulopatías americana del 2020 establece que ante FEVI disminuida el TAVI ofrece resultados adversos, lo cual sería equiparable con un gran número de la población en estudio6.

A pesar de la alta prevalencia de EA+AC, no se conoce hasta el momento la relevancia de las terapéuticas intervencionistas de esta valvulopatía ante la coexistencia con la miocardiopatía infiltrativa. La ausencia de recomendaciones en este grupo lleva a ignorar la presencia de la AC y abordar únicamente a la EA2,3,57.

Se revisan a continuación las terapéuticas intervencionistas en pacientes con patología dual descriptas en la literatura.

9.2.1. Valvuloplastia con balón. Es un procedimiento con indicación IIb ante EA severa, como tratamiento paliativo en personas sintomáticas con expectativa de vida < 1 año6. Ante EA+AC, para algunos parece razonable optar por esta intervención menos cruenta que el recambio valvular, debido a la alta mortalidad quirúrgica de estos pacientes, sobre todo ante una expectativa de vida < 1 año3,58.

9.2.2. Implante transcatéter de válvula aórtica. Para muchos autores, el TAVI reduce la mortalidad de los pacientes con ambas patologías concomitantes, con resultados comparables a la patología valvular aislada10,13,18,21,23,30-32,34,37,57 (Figura 6). Unos pocos asocian a este procedimiento con un aumento de la mortalidad3,44. Nietlispach y cols. establecen que, si bien no hay diferencias en la mortalidad intraprocedimiento en los pacientes con patología dual comparado a la EA solitaria, la patología infiltrativa conlleva peor pronóstico y mortalidad no relacionada con el procedimiento29.

Una revisión sistemática que incluye 7 estudios observacionales establece que el TAVI reduce la mortalidad con respecto a los no intervenidos (OR=0,23; IC95%: 0,07-0,73; p=0,001, número necesario a tratar=3), y con efectos adversos similares a pacientes con EA solitaria57. La revisión sistemática de Sin-Ying Ho y cols. establece que se producirán más complicaciones vinculadas al procedimiento y una mayor necesidad de implante de MCP luego del mismo, aunque sin significancia estadística. Otros autores adhieren a este incremento de las complicaciones8,21.

Cannata y cols., en un metaanálisis de 2022, establecen los mismos riesgos que la población sin AC, aunque con una tendencia mayor a implante de MCP post-TAVI (p=0,08)23. Sin embargo, para Rosenblum y cols. en un estudio prospectivo de 204 pacientes con EA severa sometidos a TAVI, los portadores de AC presentaron porcentajes similares de implante de MCP31.

En cuanto a las hospitalizaciones por IC, algunos estudios reflejan una reducción en pacientes sometidos a TAVI con respecto al tratamiento farmacológico (3,8% frente a 19,4%; HR=0,22; IC95%: 0,07-0,68; p=0,008)37,57. Otros autores reportan más hospitalizaciones en el seguimiento en comparación con pacientes con EA aislada23,31. En comparación con la CRV, parece que el TAVI presenta menores hospitalizaciones posintervención34,52.

Cabe destacar que no todos los estudios establecen la vía de acceso de este procedimiento. Sin embargo, el acceso transapical, podría ser perjudicial ante un miocardio friable, pudiendo conllevar mayor riesgo de ruptura, hemorragias o pseudoaneurisma59.

9.2.3. Cirugía de reemplazo valvular. En un solo estudio, esta intervención evidenció aumento en la mortalidad con alta tasa de complicaciones periprocedimiento a expensas de una modesta mejoría de la sintomatología3. Para otros, la mortalidad al año es similar a los pacientes con EA aislada21,34. Comparado con el TAVI, la cirugía a cielo abierto se asoció a mayor mortalidad. La CRV con respecto al tratamiento médico presentó mejoras en la supervivencia10,13,22.

La FEVI < 50%, la reducción severa del SL, el patrón de relajación restrictivo, la edad avanzada, la dilatación de la aurícula izquierda y el gradiente valvular aórtico reducido se consideran factores de mal pronóstico para pacientes sometidos a CRV (p=0,02)2,7,31,60. La hospitalización posprocedimiento fue mayor con respecto al TAVI34.

9.3. Tratamiento posintervención

No hay evidencia para el uso de tafamidis posterior a la intervención de la válvula aórtica, pero se recomienda independientemente de la realización o no del procedimiento. En caso de realizar un reemplazo valvular, ya sea a cielo abierto o percutáneo, se sugiere instaurarlo de manera precoz, aunque este fármaco no demostró reducción de la mortalidad posintervención2,3,13,18,52.

Discusión

La problemática del screening de una patología subdiagnosticada

Al momento de abordar la EA sintomática, debemos recordar que un porcentaje considerable de estos pacientes presenta concomitantemente AC. La prevalencia no está descripta con precisión y probablemente se encuentre subdiagnosticada2-4,7. Como mencionamos a lo largo de esta investigación, conocer las “banderas rojas” y generar una sospecha inicial resulta crucial para poder diagnosticar esta miocardiopatía infiltrativa, patología que suele encontrarse oculta por la signosintomatología de la EA y por lo tanto no es abordada2,3,11-17. Sin embargo, al día de la fecha se observan vacíos de conocimiento que contribuyen a perpetuar esta situación. 

Dentro de los aspectos demográficos que diferencian a la patología dual de la EA aislada, la edad avanzada representa un indicador relevante. Pese a lo anterior, no hay consenso sobre un punto de corte para establecer la necesidad de sospechar AC. Dentro de los aspectos clínicos, muchos autores mencionan al síndrome del túnel carpiano como uno de los hallazgos más característicos. Inclusive es una variable de la puntuación RAISE para screening de AC en pacientes con EA. No obstante, constituye una condición de baja sensibilidad para AC, ya que la mayoría de los pacientes no lo presentan, siendo la forma de presentación más habitual la IC2,8,12,13,20,26,39-41.

Pese a representar elementos clínico-demográficos esperables en cualquier sujeto portador de EA severa, impresionaría prudente investigar la presencia de patología combinada en los pacientes añosos portadores de IC con dicha valvulopatía. En consecuencia, los estudios complementarios de rutina realizados para su valoración, junto a los hallazgos clínicos, podrían sugerirnos infiltración amiloide. Resulta de especial interés conocerlos independientemente de disponer de imágenes nucleares1,5,6,35.

No son pocas las herramientas que permiten pesquisar la presencia de esta patología en la población de pacientes con EA severa. Como se mencionó anteriormente, un electrocardiograma con patrón de pseudoinfarto, asociado a un ecocardiograma con aumento parietal del VI de aspecto brillante y heterogéneo asociado a derrame pericárdico, con EA de bajo flujo, bajo gradiente, en un paciente añoso con IC desproporcionada, debería hacernos pensar en algo más que la valoración repetitiva de una fórmula que parece ser, al menos, insuficiente. Las banderas rojas se encuentran descriptas en muchos artículos, pero no son utilizadas en el consultorio del cardiólogo clínico. No es habitual, y mucho menos frecuente, la pesquisa de síndrome del túnel carpiano o la medición de biomarcadores en esta población2,3,11-17,37.

Finalmente, frente a la alta sospecha de AC, contamos con estudios de elevada especificidad para detectarla. Una gammagrafía, más una prueba para descartar gammapatía monoclonal, aportarían la información diagnóstica necesaria para diferenciar a esta población14,28,36,39,49,50.

Amiloidosis cardiaca: una población de mayor riesgo

Diversos estudios han demostrado que aquellos pacientes portadores de patología dual presentan un pronóstico desfavorable al compararlos con la EA aislada8,11-13,16,18-22.

Por otro lado, los pacientes con diagnóstico de AC difieren de la población general portadora de IC por su mala tolerancia al tratamiento convencional. De todas maneras, los fármacos típicos podrían utilizarse con precaución en caso de ser tolerados. En cuanto al manejo de las arritmias parecería tener un abordaje similar a la EA aislada7,28,33,36,41,53.

Dentro de las drogas específicas para el tratamiento de la AC, el tafamidis es el fármaco que ha mostrado mejores resultados, con las ventajas de su administración vía oral y su disponibilidad en nuestro medio. Sin embargo, los expertos todavía no concuerdan en que su uso puede resultar beneficioso en los pacientes portadores de EA+AC2,3,13,18,52.

La futilidad de la intervención valvular es otro tema controversial. Para la mayoría de los estudios, la intervención de la válvula aórtica debiera tener las mismas indicaciones con o sin infiltración amiloide10,13,22,31. La EA severa condiciona un cuadro clínico de IC con un rápido deterioro de la clase funcional y aumento de la mortalidad en caso de no someterse a una intervención valvular, por lo que muchos autores sugieren el abordaje precoz de esta valvulopatía. El diagnóstico de AC no debería retrasar el reemplazo de dicha válvula en caso de ser factible, ya que, al aliviar la tensión parietal se reduciría el depósito de amiloide, siendo favorable para ambas condiciones patológicas8,13,31.

En cuanto a la estrategia de intervención preferible, los autores coinciden en el enfoque percutáneo sobre el reemplazo valvular quirúrgico. Una vez reemplazada la válvula, estos pacientes probablemente se beneficien de la terapia modificadora de la AC10,29.

De todas maneras, se observa una amplia variabilidad en los resultados publicados. Probablemente se deba a las diferencias poblacionales de los pacientes incluidos, las comorbilidades asociadas, los estadios de la enfermedad dual al momento de la intervención y la experiencia de los operadores. Se necesitan más estudios para poder establecer un enfoque terapéutico definitivo en estos pacientes3.

El peor pronóstico de los pacientes portadores de patología dual no habilita a excluirlos del tratamiento intervencionista de la valvulopatía, pero sí resulta de relevancia conocer el estadio de la amiloidosis. Para la mayoría de los autores, el tratamiento invasivo parecería reducir la mortalidad en comparación con el tratamiento médico. Adicionalmente, diagnosticar la presencia de AC es posible sin la necesidad de una prueba invasiva y actualmente se dispone de tratamiento específico que puede modificar el curso de la enfermedad10,13,18,21,23,30-32,34,37,57.

Conclusiones

La coexistencia de EA severa y AC es relativamente frecuente, afectando a poblaciones con características demográficas y manifestaciones clínicas similares. Por otro lado, su asociación empeora el pronóstico en estos pacientes. Dicha problemática exige una concientización de la comunidad médica, con el objeto de detectarla oportunamente.

Cada vez más estudios respaldan la necesidad de establecer parámetros de sospecha iniciales mediante un cribado de AC en los pacientes con EA severa sintomática. La puntuación RAISE es el único score disponible, que permitiría su pesquisa en estos pacientes. Sin embargo, no se encuentra validado por ninguna asociación científica, ni recomendado por las guías de diagnóstico y tratamiento nacionales e internacionales como herramienta de uso mandatorio en esta población.

Una vez sospechada, la AC se diagnostica sin mayores dificultades mediante estudios no invasivos bien consolidados. El problema nuevamente aparece a la hora de optar por una estrategia terapéutica. Gran parte de la comunidad científica coincide en que puede lograrse una mejora de la supervivencia con la resolución de la valvulopatía, independientemente del tratamiento farmacológico, con mayores beneficios si se instaura precozmente. El TAVI sería preferible por sobre la CRV al tratarse de pacientes con cierta fragilidad. En cuanto al tratamiento médico específico, el tafamidis es el fármaco de elección ante la ATTRwt, pero se desconoce su eficacia en pacientes con EA concomitante.

Muchos interrogantes quedan por resolver. Sin embargo, el reconocimiento de esta patología asociada y la incorporación de herramientas para su manejo constituyen el primer paso para modificar el pronóstico de nuestros pacientes.

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Amiloidosis cardíaca en estenosis aórtica. ¿Una población de mayor riesgo?

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2024 Num 174

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