Figura 1. Imágenes de cinecoronariografía que muestran: A. Tronco coronario izquierdo con lesión...

Figura 2. Imágenes de cámara gamma de perfusión miocárdica que muestran desarrollo de isquemia ...

Figura 3. Angiografía selectiva de arteria subclavia izquierda por acceso radial izquierdo que mues...

INTRODUCCIÓN

En el síndrome de robo de la subclavia clásico, la presencia de una estenosis subclavia proximal junto a la vasodilatación braquial producida por la actividad del brazo ocasiona fenómeno de robo e inversión del flujo en la arteria vertebral.1 El mecanismo de isquemia miocárdica en pacientes con bypass de arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a arteria coronaria descendente anterior (DA) y estenosis de la arteria subclavia puede deberse al fenómeno de robo que afecta al bypass LIMA originando en él flujo reverso transitorio e incluso permanente en las obstrucciones completas; o al limitar el flujo en la arteria subclavia izquierda estenótica, ya sea intrínseco o por colaterales, lo que genera flujo insuficiente en el bypass LIMA a arteria DA, con la consiguiente isquemia en el territorio miocárdico revascularizado. El aumento de las necesidades en la musculatura del miembro superior restarían flujo por el injerto, ya de por sí disminuido por la estenosis proximal de la arteria subclavia. 1-3

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 66 años, hipertensa, dislipémica, obesa, con múltiples antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria. Portadora de cardiopatía isquémica con antecedente de cirugía de revascularización miocárdica en 1994 con implante de 3 puentes (bypass LIMA a arteria DA, bypass safeno a arteria circunfleja y bypass safeno a arteria coronaria derecha).

Antecedente de angioplastia con stent a arteria subclavia izquierda ostial en 2008.

Portadora de fibrilación auricular permanente desde 2009.

Padece angina crónica estable en clase funcional II de la SCC (principalmente al barrer con escoba) desde 2011. Ese mismo año requirió dos internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada.

Ingresó a Unidad Coronaria (UCO) el 1 de junio de 2012 por dolor precordial opresivo en reposo, con irradiación a ambos hombros, de intensidad 8/10, y una duración de 30 minutos, por lo cual se realizó tratamiento médico, repitiendo dos episodios de dolor precordial de similares características. Electrocardiograma al ingreso: ritmo de fibrilación auricular, frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, AQRS 60º, QRS 100 ms, QT 360 ms, fibrosis inferior, sobrecarga ventricular izquierda, trastornos de la repolarización ventricular en cara inferior y lateral. Biomarcadores enzimáticos negativos. Se interpretó el cuadro como síndrome coronario agudo sin elevación del ST, angina de pecho inestable de alto riesgo (GRACE 134 puntos TIMI 5 puntos), Killip y Kimball I. Se inició tratamiento antiisquémico con nitroglicerina endovenosa y betabloqueante vía oral, y antitrombótico con aspirina, clopidogrel y heparina endovenosa. Se evidenció al examen físico gran asimetría entre pulsos braquiales y diferencia de presiones sistólicas entre ambas extremidades superiores (brazo izquierdo aproximadamente 40 mmHg menor que brazo derecho).

Se realizó cinecoronariografía que informó (Figura 1): tronco coronario izquierdo con lesión ostial. Arteria DA ocluida luego del ramo diagonal el cual no presenta obstrucciones significativas en su trayecto, no se visualiza bypass LIMA. Arteria circunfleja ocluida con bypass safeno permeable con buen flujo y lesión severa en anastomosis distal con regular lecho. Arteria coronaria derecha ocluida con bypass safeno trombosado. Se cateterizó selectivamente arteria subclavia izquierda, la cual se encontró ocluida.

Durante la internación progresó a insuficiencia cardíaca, categoría Killip y Kimball IV, requiriendo terapia de soporte hemodinámico con drogas inotrópicas y vasodilatadoras.

Se realizó ecocardiograma Doppler color, observándose: ventrículo izquierdo de dimensiones en límites máximos normales, con acentuada hipoquinesia septal y anteroapical, fracción de eyección estimada en 50%, sin valvulopatía de significación. Presión sistólica pulmonar 40 mmHg.

Se logró estabilización hemodinámica de la paciente, retirándose la terapia de soporte hemodinámico.

Se decidió realizar cámara gamma de perfusión miocárdica con apremio farmacológico con dipiridamol endovenoso para evaluar viabilidad miocárdica (Figura 2A), que informó el desarrollo de isquemia moderada de pequeña extensión en la región anteroapical y anterior, y pequeña fibrosis inferobasal.

Al presentar desarrollo de isquemia, en el territorio correspondiente a bypass LIMA de arteria DA en el estudio de perfusión miocárdica, se planteó la posibilidad de flujo insuficiente en el bypass LIMA, por lo que se realizó primero eco-Doppler de arterias carótidas y vertebrales, el cual informó: lado derecho: vasos permeables sin obstrucción en su luz. Lado izquierdo: arteria carótida común con acentuado aumento del espesor mediointimal, vasos permeables sin obstrucción en su luz. La arteria subclavia tiene ecogenicidad en su interior, luego de la oclusión se observa flujo.

Por este motivo se decidió realizar angiografía selectiva de arteria subclavia por acceso radial izquierdo que informó (Figura 3): arteria subclavia izquierda totalmente obstruida a nivel ostial, bypass LIMA permeable, anastomosado a la arteria DA, libre de obstrucciones. La arteria DA a través de colaterales le brinda circulación a la coronaria derecha llenándola en todo su recorrido.

Se realizó cirugía de bypass carotídeo-subclavio izquierdo. Posteriormente la paciente evolucionó estable, sin repetir angina y sin signos de insuficiencia cardíaca en el seguimiento.

Fue evaluada con cámara gamma de perfusión miocárdica de control en noviembre de 2012 que informó (Figura 2B): ventrículo izquierdo de tamaño conservado, pequeña fibrosis anterior basal, fibrosis inferobasal, sin evidencias de isquemia.

DISCUSIÓN

La incidencia de estenosis significativa en la arteria subclavia en pacientes intervenidos con cirugía de revascularización miocárdica es baja, en torno al 0,5-1,1%, llegando hasta el 7,1% en pacientes con aterosclerosis avanzada.4 Sin embargo, su incidencia real puede estar infraestimada, ya que en la mayoría de los centros no se realiza de manera rutinaria estudio angiográfico preoperatorio de la arteria mamaria interna (AMI).1 Siempre se consideró que la arteria mamaria era en cierto grado indemne a la enfermedad aterosclerótica, esto está relacionado con aumento de la producción de óxido nítrico por la AMI en comparación con otros injertos, que protege del espasmo y limita el desarrollo de la arteriosclerosis, no sólo dentro de la AMI sino también en el segmento periférico de la arteria coronaria en el que se aplica el injerto;4 concepto que no se debe extrapolar a la arteria subclavia ya que esta arteria sí es afectada frecuentemente, y de este modo las placas obstructivas de la subclavia proximal pueden comprometer severamente el flujo anterógrado por la AMI, aunque ésta se halle intrínsecamente libre de aterosclerosis.5

Las estenosis de la arteria subclavia pueden no haber sido detectadas preoperatoriamente o ser resultado de la progresión posoperatoria de la enfermedad arterioesclerótica.1 Si la estenosis de la arteria subclavia está compensada por flujo colateral adecuado puede cursar sin sintomatología y aun sin diferencias significativas de tensión arterial entre ambos brazos.5 Las manifestaciones clínicas pueden aparecer en período perioperatorio o años después de la intervención. En el caso presentado, la aparición de la sintomatología varios años después de la cirugía resultaría, con gran probabilidad, de la progresión lenta y gradual de una estenosis subclavia insignificante en el momento de la cirugía.1-3

El síntoma dominante es la angina de pecho, que depende del grado de estenosis de la arteria subclavia y la actividad física real del paciente. El infarto agudo de miocardio es mucho más infrecuente.2

Los signos y síntomas comprenden: angina típicamente relacionada con la actividad de la extremidad superior homolateral, síndromes coronarios agudos tipo angina inestable o infarto agudo de miocardio, síntomas de insuficiencia vertebrobasilar, soplos supraclaviculares, claudicación y frialdad del brazo homolateral, asimetría de pulsos braquiales y diferencia tensional entre ambos brazos (mayor de 20 mmHg).

La aparición de isquemia recurrente tiempo después de la revascularización coronaria con bypass LIMA a arteria DA asociada a signos o síntomas indicativos de estenosis de la arteria subclavia es indicación de estudio angiográfico. La aparición de relleno retrógrado en la AMI al inyectar en la coronaria izquierda es el signo angiográfico que define el robo suclavio-coronario (RSC), que en el caso presentado no se apreció debido a oclusión de la coronaria izquierda nativa.1 La angiografía selectiva del origen de la arteria subclavia izquierda ocluida es el estándar de oro para el diagnóstico; y procedimientos alternativos son ecografía Doppler, tomografía computarizada o resonancia magnética.2

Las medidas para evitar la aparición de la entidad presentada en el caso clínico comienzan con una adecuada valoración preoperatoria evaluando la presencia de síntomas o signos de claudicación en los brazos. Si algún hallazgo sugiere enfermedad oclusiva de la subclavia es mandatoria la realización de angiografía braquiocefálica durante el estudio diagnóstico. Aunque la realización sistemática de angiografía selectiva de la AMI o del arco aórtico en el cateterismo diagnóstico preoperatorio ha sido preconizada por algunos autores, en general se ha demostrado innecesaria e incluso puede resultar en un daño inadvertido a la AMI. La mayor parte de los autores están de acuerdo en que una adecuada valoración clínica es suficiente para seleccionar a los enfermos a los que se realizará angiografía de las ramas del arco aórtico; algunos la recomiendan en enfermos con arteriosclerosis difusa, aún en ausencia de signos o síntomas compatibles.1

Han sido utilizados diversos tipos de tratamientos. La cirugía de derivación con conductos protésicos o autólogos por abordaje extratorácico es el método quirúrgico de elección. El bypass carotídeo-subclavio es considerado como la técnica de elección, con buenos resultados pero con tasas de mortalidad del 5% y morbilidad de hasta un 25%. Pese a su menor morbimortalidad, el bypass subclavio-subclavio ha sido usado muy raramente y se ha considerado un procedimiento de segunda elección, pues su largo trayecto superficial sobre el esternón lo hace más proclive a la trombosis y puede dificultar ulteriores esternotomías; además parece que los beneficios a obtener con el bypass subclavio-subclavio pueden ser insuficientes.1 Un estudio de 10 años que terminó en 1991 combinando todas las técnicas quirúrgicas extratorácicas documentó tasas de permeabilidad del 95% al año, el 86% a los tres años, y el 73% a los cinco años. La permeabilidad a los 5 años fue significativamente más alta para los procedimientos que utilizan la arteria carótida común, en comparación con los que utilizan las arterias subclavia o axilar contralateral (83% vs. 46%, p< 0,01).6,7

Las estenosis subclavias pueden ser también tratadas por angioplastia trasluminal percutánea, procedimiento menos invasivo, con una menor tasa de complicaciones y que suele conllevar una más corta hospitalización, por lo que es de primera elección. La angioplastia con balón muestra tasas de éxito del 85-96%, y reestenosis en el 20%. Con el uso de stents o de la aterectomía se ha comunicado una menor frecuencia de complicaciones del tipo disección, reestenosis y reduce el riesgo de embolización. El análisis de las últimas series publicadas sugiere que las complicaciones son menores (6-14%), el éxito en la revascularización similar, si no mejor (97%), con tasas de reestenosis del 3±5% para seguimientos cercanos a los 2 años, siendo además posible, en algunos casos, el abordaje de las oclusiones totales, que constituía una clásica limitación del tratamiento percutáneo.8

CONCLUSIÓN:

El mecanismo de isquemia miocárdica en pacientes con bypass LIMA a arteria DA y estenosis de la arteria subclavia puede deberse al fenómeno de robo que afecta al bypass LIMA o a la limitación del flujo en la arteria subclavia izquierda estenótica.

Las medidas para evitar la aparición esta entidad comienzan con una adecuada valoración preoperatoria. Si algún hallazgo sugiere enfermedad oclusiva de la subclavia es mandatoria la angiografía selectiva braquiocefálica.

Han sido utilizados diversos tipos de tratamientos para este cuadro. La cirugía bypass carotídeo-subclavio es considerada como la técnica de elección, con buenos resultados a largo plazo.

AGRADECIMIENTOS:

A nuestro profesor Dr. Mario Lerman por su participación, ayuda y dedicación mostrada durante el desarrollo del caso.

1. Álvarez J, Urda T, Mancha I, Martínez JL, Gutiérrez J, Such M, Vivancos R, De Mora M, Castillo JL, González de Vega N, Malpartida F. Angina por robo subclavio-coronario en pacientes revascularizados con arteria mamaria interna. Rev Esp Cardiol 1998;51:772-775.

2. Mandak J, Lojik M, Tuna M, Lago Chek J. Coronary subclavian steal syndrome causing acute myocardial infarction in a patient undergoing coronary-artery bypass grafting. Case Report Med 2012.

3. Berenguer Jofresa A, Marín Ortuño F, De España F, Ruiz Nodar JM, Oliver Navarrete C, Mainar Tello V. Angioplastia transluminal percutánea en pacientes con estenosis de la arteria subclavia e injertos de arteria mamaria. Rev Esp Cardiol 2002;55(5):537-40.

4. Derkacz A, Bezubka J, Szełemej R. Subclavian artery stenosis as a cause of acute coronary syndrome in a patient after coronary artery bypass grafting. Arch Med Sci 2011;7(5):905-908.

5. Lardani H, Navia D, Albertal J, Segura EV, Parodi JC, Trivi M, Lombardero M, Aranda A, Sanchez G. Síndrome de robo de subclavia diagnosticado por Doppler color de vasos del cuello previo a cirugía de revascularización. Cambio drástico en la estrategia operatoria. Problema del “robo de coronaria”. Rev Argent Cardiol 2000;68:425-428.

6. Van Noord BA, Lin AH, Cavendish J. Rates of symptom reoccurrence after endovascular therapy in subclavian artery stenosis and prevalence of subclavian artery stenosis prior to coronary artery bypass grafting. Vasc Health and Risk Manag. 2007:3(5) 759-762

7. Salam T, Lumsden A, Smith R, 1994. Subclavian artery revascularization, a decade of experience with extrathoracic bypass procedures. J Surg Research, 56:387-92

8. Martínez-Dolz L., Sánchez E., Almenar L, Arnau M. A., Osa A. y Palencia M. Angina refractaria por robo subclavio-coronario tratada mediante angioplastia y stent. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 920-923.

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Angina por oclusión de arteria subclavia izquierda en un paciente revascularizado con arteria mamaria interna

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