Figura 1. Ecocardiograma transesofágico que evidencia masa heterogénea con ecos filamentosos móvi...

Figura 2. Tomografía por emisión de positrones (PET-TC) que evidencia incremento metabólico discr...

Figura 3. Angiotomografía coronaria que muestra prótesis valvular mecánica en posición aórtica ...

Figura 4. Ecocardiograma transesofágico de control, con ausencia de ecos aleteantes móviles descri...

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) de válvula protésica mecánica es una condición seria asociada a una alta morbimortalidad, ya que la infección del material suele ser de difícil erradicación debido a la dificultad de los antimicrobianos para actuar sobre los microorganismos adheridos a los biofilms protésicos1.

La EI producida por especies de enterococos continúa siendo a nivel mundial una de las etiologías más frecuentes. Comprende entre el 5 al 20% de los casos alrededor de todo el mundo, y el Enterococcus faecalis es el microorganismo responsable en el 90%2.

Aunque la infección de una válvula protésica a menudo requiere intervención quirúrgica en una cantidad significativa de casos, en la práctica diaria observamos que, debido a diversos factores (comorbilidades o alto riesgo quirúrgico, entre otras), esta no siempre es llevada a cabo. Para prevenir la recaída de la infección se plantea en algunos casos la antibioticoterapia supresiva como una opción razonable.

Caso clínico

Paciente masculino de 50 años, con antecedentes de linfoma no Hodgkin en la infancia, por el cual realizó tratamiento quimioterápico, radioterápico y quirúrgico mediante toracotomía. Evoluciona con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria, secundaria al tratamiento anteriormente mencionado, por lo cual se realizó cirugía combinada de reemplazo valvular, con válvula aórtica mecánica y cirugía de revascularización miocárdica con realización de dos puentes coronarios a los 35 años de edad. Posteriormente evoluciona con una complicación infecciosa grave, mediastinitis, motivo por el cual se realizó reintervención mediante toilette quirúrgica. Como otros antecedentes presenta rinosinusitis crónica polipoidea en tratamiento con anticuerpos monoclonales (mepolizumab).

Consulta por un síndrome febril de 3 semanas de evolución, sin foco aparente, por lo que se realizan hemocultivos con relevamiento de Enterococcus faecalis, por lo que se decidió su internación. Al examen físico se encontraba taquicárdico, ruidos cardíacos normofonéticos, con soplo sistólico eyectivo 3/6 en foco aórtico y clic compatible con válvula protésica mecánica, sin signos de insuficiencia cardíaca ni lesiones sugestivas de embolia séptica.

Por alta sospecha clínica de endocarditis infecciosa se realizó ecocardiograma transesofágico (ETE) (Figura 1) que evidenció masa con ecos filamentosos en cara ventricular del disco de válvula aórtica protésica con leve insuficiencia valvular.

Se interpretó, en base a estos resultados, como endocarditis infecciosa tardía de válvula aórtica protésica mecánica por Enterococcus faecalis, y se inició tratamiento antibiótico endovenoso (EV) con ceftriaxona y ampicilina ajustado a sensibilidad. Se solicitaron hemocultivos de control que resultaron negativos a las 72 horas del inicio de tratamiento antibiótico dirigido.

Se realizó tomografía por emisión de positrones (PET-TC) (Figura 2) y angiotomografía coronaria (Figura 3) que descartaron impacto séptico y presencia de complicaciones locales, evidenciándose también prótesis valvular mecánica en posición aórtica normofuncionante con apertura y cierre conservados.

Posteriormente se realizó ateneo multidisciplinario del caso decidiéndose, en base a resultados de estudios complementarios solicitados y preferencias del paciente, estrategia inicial con tratamiento antibiótico EV seguido de tratamiento supresivo por vía oral.

Se realizó ETE (Figura 4) de control luego de tres semanas de tratamiento antibiótico EV en internación, evidenciándose ausencia de imágenes filamentosas descritas previamente, por lo que se decidió colocación de catéter central de inserción periférica (PICC) para continuar tratamiento antibiótico con daptomicina en domicilio y seguimiento conjunto con Servicio de Infectología.

Tras completar 6 semanas de tratamiento antibiótico EV se repitió ETE de manera ambulatoria, que informó masa calcificada a nivel de la base de la válvula protésica, sin compromiso de la movilidad del disco ni presencia de ecos filamentosos móviles previamente descritos. Con estos resultados se inició tratamiento supresivo por vía oral con levofloxacina.

Evolucionó luego de un mes de tratamiento con mialgias, interpretadas secundarias al uso de quinolonas por lo que se decidió rotar antibioticoterapia a amoxicilina. Evolucionó posteriormente de manera favorable.

Discusión

Durante mucho tiempo uno de los pilares indiscutidos del tratamiento de la EI en válvula protésica mecánica ha sido la cirugía de reemplazo valvular, especialmente en aquellos casos asociados a los siguientes escenarios3:

• Insuficiencia cardíaca: shock cardiogénico o edema pulmonar; mala tolerancia hemodinámica (indicación clase I).

• Infección incontrolada: complicaciones locales, comprendiendo abscesos, aneurisma falso, fístula o vegetaciones crecientes; bacterias u hongos resistentes (indicación clase I); hemocultivos persistentemente positivos, EI de válvula protésica por Staphylococcus aureus o bacilos Gram negativos no HACEK (indicación clase IIa)

• Prevención de embolias sépticas: vegetación mayor o igual a 10 milímetros y émbolos pese a tratamiento antibiótico adecuado; vegetación mayor o igual a 10 milímetros y otras indicaciones de cirugía (indicación clase I); vegetación mayor o igual a 10 milímetros sin evidencia de émbolos (indicación clase IIb).

La EI producida por especies de enterococo plantea puntualmente dos situaciones que condicionan el tratamiento antibiótico de elección:

• El requerimiento de antibioticoterapia combinada prolongada, debido a su alta resistencia a la muerte inducida por antibióticos.

• Su alta resistencia a aminoglucósidos e incluso a betalactámicos y a la vancomicina.

Esto ha llevado a la necesidad de combinaciones de antibióticos, entre las que la opción de elección es ampicilina asociada a ceftriaxona en aquellos casos de EI por enterococo sin alto grado de resistencia a aminoglucósidos, debido a su efecto sinérgico y un perfil de seguridad favorable, especialmente a nivel renal.

Mientras que el tratamiento antibiótico por sí solo puede ser suficiente en algunas ocasiones, otras veces, principalmente en aquellos de EI asociada a dispositivos implantables o válvulas protésicas, el retiro o reemplazo del material infectado puede ser necesario para lograr fines curativos. Cuando el tratamiento quirúrgico o la remoción del dispositivo infectado no pueden ser llevados a cabo, la antibioticoterapia supresiva puede ser una opción para prevenir la reinfección y sus consecuencias asociadas.

Dicha estrategia de tratamiento hace referencia a la antibioticoterapia por un largo período de tiempo e incluso de manera indefinida, y suele ser iniciada luego de haber completado el esquema habitual de tratamiento antibiótico EV.

La evidencia que respalda esta estrategia comprende series pequeñas que incluyen desde estudios retrospectivos observacionales4-6 unicéntricos y multicéntricos que evidencian una tasa de sobrevida razonable sin recurrencias infecciosas al año, hasta una revisión sistemática7 que comparó los resultados de pacientes que recibieron tratamiento conservador contra aquellos asignados a cirugía, y evidenció peores resultados a corto y largo plazo en el grupo que recibió únicamente tratamiento antibiótico. Sin embargo, este estudio sugiere heterogeneidad en los resultados según cual haya sido la indicación de la intervención quirúrgica, siendo la prevención de embolias menos relevante que la insuficiencia cardíaca o la infección incontrolada como predictores de mortalidad en pacientes no sometidos a cirugía. Hay que tener en cuenta, que las poblaciones fueron distintas, encontrando pacientes de mayor edad y mayor prevalencia de enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus o falla renal en el grupo de tratamiento conservador.

En relación al caso clínico desarrollado, nos encontramos ante un paciente con EI tardía de válvula protésica a Enterococcus faecalis (indicación IIa de cirugía), sin signos de insuficiencia cardíaca, en el que se realizaron estudios complementarios con la finalidad de descartar signos de infección incontrolada o embolia séptica a distancia que requirieran intervención quirúrgica con un grado de recomendación clase I.

Habiendo descartado complicaciones locales y a distancia secundarias a EI, en contexto de una evolución clínica favorable con el tratamiento antibiótico instaurado y con hemocultivos control negativos, se decidió continuar con el tratamiento antibiótico EV como primera medida, para luego continuar con tratamiento vía oral indefinido y seguimiento ambulatorio estricto.

A favor de esta conducta, un estudio observacional6 evidenció que un seguimiento cercano a cargo de un equipo multidisciplinario podría mejorar el pronóstico a un año en aquellos pacientes en los que se optó por el tratamiento antibiótico como medida de terapéutica y propone además guiar la duración de la antibioticoterapia a partir del seguimiento mediante PET-TC.

Conclusiones

La evidencia a favor del tratamiento antibiótico supresivo en casos de EI no sometidos a tratamiento quirúrgico surge de estudios observacionales y pequeñas series de casos; sin embargo, representa una alternativa a considerar en casos seleccionados.

Se requieren más estudios multicéntricos y prospectivos para establecer y definir el papel del tratamiento supresivo y estrategias de antibioticoterapia a largo plazo en el manejo de la EI.

1. Shrestha N, Shah S, Hussain S, Pettersson G, Griffin B, Nowacki A, et al. Association of Surgical Treatment With Survival in Patients With Prosthetic Valve Endocarditis. Ann Thorac Surg. 2020;109(6):1834-1843.

2. Garofoli N, Joly V, Le Pluart D, Hobson C, Beaumont A, Lariven S, et al. Enterococcal endocarditis management and relapses. JAC-Antimicrob Resist. 2024;6(2):dlae033.

3. Delgado V, Ajmone Marsan N, De Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.

4. Lemmet T, Bourne-Watrin M, Gerber V, Danion F, Ursenbach A, Hoellinger B, et al. Suppressive antibiotic therapy for infectious endocarditis. Infect Dis Now. 2024;54(3):104867.

5. Vallejo Camazon N, Mateu L, Cediel G, Escolà-Vergé L, Fernández-Hidalgo N, Gurgui Ferrer M, et al. Long-term antibiotic therapy in patients with surgery-indicated not undergoing surgery infective endocarditis. Cardiol J. 2021;28(4):566-578.

6. Beaumont A, Mestre F, Decaux S, Bertin C, Duval X, Iung B, et al. Long-term Oral Suppressive Antimicrobial Therapy in Infective Endocarditis (SATIE Study): An Observational Study. Open Forum Infect Dis. 2024;11(5):ofae194.

7. Caldonazo T, Hagel S, Doenst T, Kirov H, Sá M, Jacquemyn X, et al. Conservative Versus Surgical Therapy in Patients With Infective Endocarditis and Surgical Indication—Meta‐Analysis of Reconstructed Time‐to‐Event Data. J Am Heart Assoc. 2024;13(7):e033404.

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Tratamiento antibiótico supresivo en endocarditis infecciosa por Enterococcus faecalis en válvula aórtica mecánica

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