Figura 1. Análisis y división retrospectiva de las cohortes de casos. IAM: infarto agudo de miocar...

Tabla 1. Características de la población.

Tabla 2. Características clínicas, demográficas, tiempo de isquemia y angiográficas de la pobla...

Tabla 3. Mortalidad según la clasificación de Killip Kimball

Tabla 4. Análisis univariado.

Tabla 5. Análisis multivariado.

Introducción

La clasificación de Killip y Kimball (KK) es una herramienta que clasifica a los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) al ingreso hospitalario según la presencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca como marcador pronóstico de mortalidad1. La importancia de esta clasificación radica en que es sencilla de aplicar, ya que no necesita la determinación de análisis de sangre u otras intervenciones, como sí lo requieren otras escalas de mortalidad vigentes como la de GRACE y la de TIMI2,3. La revascularización miocárdica por intervención coronaria percutánea (ICP) primaria dentro de las 12 horas de inicio de los síntomas ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) comparada con otras terapéuticas como la fibrinólisis4,5. En la era posterior a la revascularización, surge la necesidad de determinar si la clasificación de KK sigue vigente como herramienta para estimar desenlaces fatales y si existen otras variables consideradas al ingreso que puedan predecir mortalidad. Por lo anteriormente expuesto, el objetivo de este estudio es analizar la eficacia de la clasificación de KK y de otras variables para estimar la mortalidad en los pacientes con IAMCEST que se presentan al sistema de emergencias dentro de las 12 horas de inicio de los síntomas en el tiempo posterior a la revascularización.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, longitudinal y observacional de los pacientes ingresados por IAMCEST con un inicio de los síntomas menor a 12 horas en la Unidad Coronaria (UCO) del Hospital Central de Mendoza entre marzo de 2022 y diciembre de 2023.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de IAMCEST según la 4ta definición universal del infarto6 que se presentaron a la consulta con menos de 12 horas de evolución de los síntomas y fueron sometidos a ICP primaria.

Se obtuvieron las características clínicas de los pacientes y se los categorizó en 4 subgrupos según la clasificación de KK de la siguiente manera:

• Killip Kimball 1 (KK1): paciente sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca.

• Killip Kimball 2 (KK2): paciente que presenta rales crepitantes a la auscultación pulmonar, R3 en la auscultación cardíaca o ingurgitación yugular al ingreso.

• Killip Kimball 3 (KK3): paciente con edema agudo de pulmón.

• Killip Kimball 4 (KK4): paciente que ingresa con shock cardiogénico (PAS < 90 mmHg y signos de hipoperfusión periférica)1.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de 18 años, diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), pacientes que se presentaron tardíamente a la consulta luego de las 12 horas de iniciados los síntomas y aquellos que por diferentes motivos no se les realizó ICP primaria.

Los pacientes ingresaron al hospital por consulta espontánea en el servicio de guardia externa y por derivación de centros periféricos a través de consultas telefónicas vía llamada y por medio de Whatsapp. Los mismos fueron evaluados en la unidad de urgencia por el equipo de UCO, donde se decidió la terapéutica inicial y luego se internaron para control evolutivo.

Mediante el relevamiento de historias clínicas digitales se registraron los antecedentes patológicos, la arteria culpable del infarto (ARI), la estrategia terapéutica inicial, la realización o no de ICP primaria y el flujo post angioplastia transluminal coronaria (ATC) según la clasificación de flujo TIMI7 y la fracción de eyección (FEy) medida mediante ecocardiograma durante la internación. A través de la historia clínica digital y el llamado telefónico al número de contacto de los pacientes, se obtuvo información para determinar la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días del ingreso.

El análisis de datos se realizó con el software IBM SPSS versión 24. Se calcularon la media y el desvío estándar (DE) de las variables continuas. Las diferencias clínicas y eventos a los 30 días entre los distintos grupos de KK fueron analizadas mediante Chi cuadrado de Pearson/Test de Fisher para variables categóricas según correspondiese. Se calculó la supervivencia acumulada según Kaplan Meier. Se realizó además el análisis multivariado con el test de regresión de Cox. Se consideró un valor de p menor a 0,05 para significancia estadística.

Resultados

Se analizaron los registros de 754 pacientes con IAM. Luego de aplicados los criterios de inclusión y exclusión del presente estudio, el número total de pacientes incluidos fue de 297 (Figura 1).

Las características de los pacientes se presentan en la Tabla 1. El 85,5% de la población eran varones. Se compararon la edad, el sexo, la presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, cardiopatía isquémica previa, ARI y tiempo de isquemia para los distintos grupos del KK. La incidencia de tabaquismo fue notablemente mayor en los pacientes en el grupo KK1, mostrando significancia estadística (p< 0,00001). La arteria descendente anterior tuvo incidencia significativa como ARI en el grupo KK1 (p< 0,00001) y en el grupo KK4 fue la arteria coronaria derecha (p< 0,0008). Para el resto de las variables, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los distintos subgrupos (Tabla 2). La incidencia de mortalidad a los 30 días según subgrupo de KK fue del 0,86%, 4,5%, 57,1% y 66,6% para los grupos KK1, KK2, KK3 Y KK4 respectivamente (p< 0,00001) (Tabla 3).

En la Tabla 4 se presenta el análisis univariado de las características poblacionales. Se destacan el tabaquismo y la clasificación de KK como únicas variables predictoras de mortalidad con significancia estadística.

En la Tabla 5 se presenta el análisis multivariado de las variables estudiadas. La clasificación de KK es la única variable independiente predictora de mortalidad (IC95%: 2,836-9,538; p< 0,0001). El resto de las variables no exhibieron diferencias estadísticamente significativas para estimar dicho evento.

En el análisis de supervivencia acumulada por Kaplan-Meier se observó una separación temprana y significativa de las curvas entre los grupos KK 1 y 2 y KK 3 y 4 (p< 0.001). Esto demuestra la capacidad de esta clasificación para predecir letalidad a los 30 días (Figura 2).

Discusión

La clasificación de KK es utilizada ampliamente en la práctica asistencial diaria. El registro original en el que se basa dicha clasificación data de 1967, en contexto de la introducción de las Unidades Coronarias en los hospitales1. Con los avances tecnológicos en materia de revascularización miocárdica, determinar la vigencia de dicha clasificación como herramienta sencilla y práctica para predecir mortalidad es fundamental. Este análisis demuestra, una vez más, que la presentación clínica al ingreso de los pacientes con IAMCEST predice mortalidad a los 30 días, aumentando notablemente en aquellos que se presentan con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico.

En nuestra cohorte, la arteria culpable del infarto de los pacientes con KK4 y que, por lo tanto, presentaron mayor mortalidad, fue la arteria coronaria derecha, probablemente secundario a las complicaciones mecánicas, hemodinámicas y eléctricas que trae aparejado el compromiso de dicha arteria8,9. Posiblemente, el número de pacientes de este subgrupo en nuestra muestra no posee la potencia suficiente para alcanzar los resultados que se observan en otras series, en las que la arteria descendente anterior se asocia a presentaciones clínicas más graves.

El tabaquismo se presentó en mayor proporción en los pacientes que mostraron KK1 al ingreso, de forma estadísticamente significativa. Esta presentación más benigna podría deberse a la asociación que se ha hecho entre este factor de riesgo y la presencia de circulación coronaria colateral, aunque existen controversias con respecto a esto en la literatura10.

El estudio presenta limitaciones por tratarse de un análisis unicéntrico, retrospectivo, con un período breve de tiempo de evaluación. Además, se excluyó a la población de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, cuya prevalencia se encuentra en aumento y fueron incluidos en el trabajo original del KK11.

Conclusión

El presente trabajo demuestra la vigencia actual de la clasificación de KK, basada en la presentación clínica inicial del paciente, como predictor independiente de mortalidad a los 30 días en IAMCEST, aun en la era posterior a la revascularización.

1. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. Am J Cardiol. 1967;20(4):457-464.

2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary. JAMA. 2000;284(7):835-842.

3. Fox KAA, Fitzgerald G, Puymirat E, Huang W, Carruthers K, Simon T, et al. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open. 2014;4(2):e004425.

4. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation. 2006;114(19):2019-2025.

5. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;368(15):1379-1387.

6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Consenso ESC sobre la cuarta definición de infarto de miocardio. Rev Esp de Cardiol. 2019;72(11):929-944.

7. Siu CW, Jim MH, Ho HH, Miu R, Lee SWL, Lau CP, et al. Transient atrial fibrillation complicating acute inferior myocardial infarction: implications for future risk of ischemic stroke. Chest. 2007;132(1):44-49.

8. Piccini JP, Schulte PJ, Pieper KS, Mehta RH, White HD, Van de Werf F, et al. Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med. 2011;39(1):78-83.

9. Piccini JP, Hranitzky PM, Kilaru R, Rouleau JL, White HD, Aylward PE, et al. Relation of mortality to failure to prescribe beta blockers acutely in patients with sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation following acute myocardial infarction (from the VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion trial [VALIANT] Registry). Am J Cardiol. 2008;102:1427-1432.

10. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Braunwald, Tratado de cardiología: texto de medicina cardiovascular (2022, Doceava edición., 609-635). España: Editorial Elsevier.

11. Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. N Engl J Med. 2012,366(1):54-63.

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Análisis de mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con presentación menor a 12 horas sometidos a intervención percutánea coronaria

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