Figura 1. A) Porcentaje de participantes con y sin diagnóstico previo de HTA. B) Porcentaje de serv...

Figura 2. A) Tensión arterial sistólica en 800 pacientes durante diferentes estadios del proceso m...

Figura 3. A) Conducta clínica en pacientes con HTA durante la consulta prequirúrgica. B) Conducta ...

Tabla 1. Comparación de los factores de riesgo entre el grupo con diagnóstico previo de HTA y sin...

Tabla 2. Evaluación de riesgo quirúrgico en 800 pacientes con y sin diagnóstico previo de HTA.

Tabla 3. Prevalencia de complicaciones postquirúrgicas en 800 pacientes con y sin diagnóstico de ...

Tabla 4. Conducta y multivariado de complicaciones postoperatorias. Necesidad de tratamiento antih...

Introducción

La evaluación preoperatoria es un acto médico que, en la última década, ha cobrado gran relevancia porque otorga la posibilidad única de diagnosticar diferentes patologías. De hecho, su principal objetivo es la reducción de la morbimortalidad asociada, pero además busca educar, reducir la ansiedad del paciente, evitar retrasos innecesarios y coordinar interconsultas en caso de ser necesario1.

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial, se estima que afecta al 36,3% de la población argentina2, y es también la principal causa de mortalidad. Además, es la patología preoperatoria más frecuente, presente aproximadamente en el 20-25% de los pacientes quirúrgicos3,4. No existen pautas universalmente aceptadas que indiquen el nivel de presión arterial (PA) al que se debe suspender o posponer el procedimiento. Sin embargo, valores de PA elevados son una de las razones médicas más frecuentes para retrasar una cirugía electiva. Cuanto mayor es el valor, mayor es el riesgo de complicaciones5. Se han informado mayores complicaciones, incluyendo infarto o isquemia miocárdica, arritmias, eventos cerebrovasculares e insuficiencia renal aguda si la PA diastólica preoperatoria es de 110 mmHg o más6. Por lo que se recomienda suspender o posponer la cirugía si la PA es de 180/110 mmHg o superior, aunque la evidencia con respecto a los valores de PA sistólica es menos concluyente7-9. Solo se ha demostrado que la HTA sistólica aislada elevó el riesgo perioperatorio en la endarterectomía carotídea y en la cirugía de bypass coronario10,11. En nuestro país existen escasos datos sobre el manejo perioperatorio de cirugías no cardíacas en lo referente al control de la PA.

A pesar de todo lo expuesto en el escenario perioperatorio, los estudios que relacionan la HTA y riesgo de complicaciones no son concluyentes. Quizás la dificultad para definir el papel de esta y la relación de causalidad de las complicaciones cardiovasculares se debe a la imposibilidad de aislarla de otros factores de riesgo cardiovascular (CV). Dado que es una patología prevalente y tratable creemos que es de suma importancia analizar su manejo en el paciente quirúrgico para posteriormente poder realizar sugerencias adecuadas a la hora de la valoración preoperatoria, y así contribuir a reducir la morbimortalidad en los procedimientos programados. Establecer consensos con pautas reguladas y basadas en la evidencia, les otorga a los profesionales sanitarios la posibilidad de tratar adecuadamente a estos pacientes para lograr disminuir el riesgo de complicaciones.

Surge de esta manera nuestra hipótesis de que la HTA controlada y no controlada en el período perioperatorio es un factor adverso que condiciona el resultado de cirugías no cardíacas programadas, aumentado la tasa de eventos adversos serios y aumento de mortalidad en esta etapa.

En este sentido, los objetivos del estudio fueron describir la prevalencia de HTA en el período perioperatorio de cirugías no cardíacas programadas, analizar las conductas médicas tomadas y comparar la tasa de eventos adversos entre la población preoperatoria con y sin HTA.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal. Se recolectaron datos de las historias clínicas electrónicas de pacientes valorados por el servicio de Clínica Médica del Hospital Privado Universitario de Córdoba en el área de valoración preoperatoria para cirugías no cardíacas programadas que se realizaron en internación y en sala común en el periodo postoperatorio, desde el 1 de enero de 2020 al 1 de enero de 2021.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que tuvieron una cita preoperatoria y seguimiento postoperatorio en sala de internación. Fueron excluidos, pacientes sometidos a cirugías de urgencias, ambulatorias y cardíacas, como así también valoraciones preoperatorias realizadas por el servicio de cardiología, anestesiología y guardia externa.

Se realizó un análisis descriptivo de los pacientes, teniendo en cuenta los antecedentes personales patológicos, la medicación habitual, los factores de riesgo cardiovasculares, las cifras tensionales, el tipo de cirugía y de anestesia. Se consideró como hipertensos a todos aquellos pacientes que referían el antecedente, a los que se encontraban bajo medicación antihipertensiva y a quienes no poseían antecedentes y que durante la consulta registraron valores de PA ≥140/90 mmHg. Pacientes con medicación antihipertensiva y valores de PA ≥140/90 mmHg fueron considerados como hipertensos no controlados. Se evaluaron las decisiones médicas realizadas sobre el manejo de la medicación antihipertensiva en el período perioperatorio, inicio de nueva medicación, cantidad de controles preoperatorios e indicación de suspensión o aplazo del procedimiento quirúrgico debido a la HTA.

Se evaluaron las cifras tensionales en las primeras 48 horas postoperatorias en el internado en sala de baja complejidad, la necesidad de medicación antihipertensiva y drogas utilizadas, así como la presencia de hipotensión y el tratamiento utilizado para esta.

Se describieron eventos adversos que se presentaron en las primeras 24 horas postoperatorias posiblemente atribuibles a la HTA, como, por ejemplo, HTA severa aislada, mortalidad, hipotensión arterial, isquemia miocárdica, episodios de sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante, y días internación. Se valoraron indicación de alta y reinstauración de la medicación antihipertensiva.

Se definieron HTA severa aislada a la elevación de cifras tensionales >180/100 mmHg sin daño en órgano blanco; hipotensión arterial como descenso de cifras tensionales < 90/60 mmHg; isquemia miocárdica como la presencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) como daño miocárdico agudo con evidencia de isquemia miocárdica junto con la elevación o disminución de los valores de troponina por encima del percentil 99 y uno de los siguientes: síntomas de isquemia miocárdica, cambios isquémicos en el electrocardiograma (ECG), ondas Q patológicas, imagen que sugiera una pérdida nueva de tejido miocárdico viable, una alteración nueva en la motilidad parietal de una región o la identificación de trombos coronarios mediante angiografía o autopsia; sangrado mayor como caída de valor de la hemoglobina mayor a 2 g/dl, necesidad de transfusión de glóbulos rojos, reintervención quirúrgica o en algún sitio crítico (intracraneal, retroperitoneal, intraocular, adrenal, espinal o pericárdico); y sangrado no mayor, pero clínicamente relevante, todo aquel que requiera tomar una conducta terapéutica. Se consideró prolongación de internación a la demora del alta médica como consecuencia del mal control de cifras tensionales durante la misma.

El análisis de los datos no conllevó ningún tipo de riesgo para los participantes de este estudio, cumpliendo el trabajo con las normas que regulan la investigación: Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas Clínicas de Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

Todos los procedimientos estuvieron de acuerdo con lo estipulado en el reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud (Ley 25326 de protección de datos personales)12 con correcta utilización de historias clínicas y confidencialidad de nombres de los pacientes. A su vez, se desarrolló bajo lo previsto en la Ley de la
provincia de Córdoba N°9694 (Sistema de evaluación, registro y fiscalización de las investigaciones en salud)13.

Para la comparación entre los grupos con diagnóstico previo de HTA y sin diagnóstico previo de HTA de las variables continuas se utilizó la prueba de t de Student o Mann-Whitney según su distribución, y para las variables categóricas, test de Fisher o Chi-cuadrado.

Las variables cuantitativas fueron descritas mediante media y desviación estándar (± DE) o mediana y rango intercuartílico (25-75) según su distribución, y las cualitativas mediante porcentajes e intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Para determinar la independencia de factores de riesgo y diagnóstico previo de HTA con la variable dependiente complicaciones postoperatorias, se realizó regresión logística como test multivariado, informándose odds ratio (OR), valor de p e IC95% para el OR. Los resultados se consideraron significativos cuando el valor de p fue menor a 0,05.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 24.

Resultados

Descripción de la muestra y características
de los pacientes

Se incluyeron 800 pacientes durante el período comprendido desde el 1 de enero de 2020 al 1 de enero de 2021. De ellos, 488 (61%; IC95%: 58%-64%) no presentaban diagnóstico previo de HTA al momento de la consulta y 312 pacientes (39%; IC95%: 35%-42%) sí lo presentaban (Figura 1 A). En este último grupo, 218 pacientes (69,8%; IC95%: 64%-74%) tenían HTA controlada y 75 no controlada (24%; IC95%: 19%-29%) con 19 datos faltantes.

Las cirugías realizadas en su mayor medida correspondieron a procedimientos a cargo de los servicios de Cirugía General, Ginecología y Traumatología. Entre las intervenciones más frecuentes se destacan colecistectomía por videolaparoscopia, cesáreas y reemplazo total de cadera, respectivamente (Figura 1 B).

Con respecto a los factores de riesgo CV de los participantes, tener HTA se asoció significativamente a mayor edad media 64,6 años (±11,5 años; p=0,001), y mayor índice de masa corporal (IMC), media 29,95 kg/m2 (±5,5 kg/m2; p=0,001). Además, los participantes hipertensos eran en mayor proporción mujeres (51; IC95%: 45%-56%; p=0,001), tabaquistas actuales (13,7%; IC95%: 10%-18%) o previos (34,2%; IC95%: 29%-39%) y presentaban diagnóstico de diabetes o intolerancia a la glucosa (31,4%; IC95%: 25%-36%; p=0,001) así como de dislipemia (23,4%; IC95%: 18%-28%; p=0,001). Respecto a sus patologías cardiovasculares, los pacientes hipertensos tenían en mayor medida antecedente de cardiopatía isquémica (7%; IC95%: 4%-9%; p=0,001), hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) (10,9%; IC95%: 7%-14%; p=0,001) y antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT) (4,8%; IC95%: 2%-7%; p=0,001). Similarmente, la prevalencia de enfermedad renal crónica fue superior en los pacientes hipertensos (12,5%; IC95%: 8%-15%; p=0,001) (Tabla 1).

En lo referido al riesgo CV estimado en los participantes, los pacientes con diagnóstico de HTA presentaron en mayor proporción de riesgo CV moderado (80,1%; IC95%: 75%-84%;) y alto (3,8%; IC95%: 2%-6%) respecto a aquellos sin diagnóstico de HTA. Similarmente, los participantes hipertensos presentaron peores puntajes en la clasificación Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (p= 0,001) y el índice de Lee (p= 0,001) (Tabla 2).

Las cifras tensionales fueron determinadas en cinco ocasiones: durante la consulta preoperatoria, en el internado, durante la recuperación, durante el postoperatorio inmediato, y dentro de las 48 horas luego de la cirugía. Tanto la tensión arterial sistólica (TAS) como la diastólica (TAD) fueron superiores en pacientes con diagnóstico previo de HTA (Figuras 2 A y 2 B).

Conducta médica en pacientes con HTA

El 82,21% (IC95%: 77%-86%) de los pacientes con diagnóstico de HTA no requirió modificaciones en el tratamiento de esta patología, el 8,30% (IC95%: 5%-11%) requirió agregar o aumentar la medicación, el 2,07% (IC95%: 0,4%-3%) reemplazó su medicación y solo el 0,41% (IC95%: 0,3%-1%) suspendió su medicación para optimizar el manejo (Figura 3 A).

Al cabo de la culminación de la valoración preoperatoria, la indicación más frecuente con respecto a la medicación antihipertensiva 24 horas previo al procedimiento fue continuar con la misma sin modificaciones (5,4%; IC95%: 2,8%-7%) y solo en un pequeño porcentaje se decidió suspenderla horas antes del procedimiento (4,4%; IC95%: 2%-6%) (Figura 3 B).

En 672 pacientes se indicaron solo cuatro aplazos y una suspensión de la intervención quirúrgica. Por otro lado, se requirieron estudios complementarios en 20 participantes, solicitándose automedida de la presión arterial (AMPA) en 18 casos y monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en 2. Los resultados de estos estudios complementarios provocaron cambios en la medicación de 6 integrantes y un mantenimiento de la estrategia terapéutica en otros 6, habiendo 8 casos faltantes. En ningún caso se sugirió el aplazo o suspensión de la cirugía como consecuencia del resultado de los estudios complementarios. 

Eventos adversos y complicaciones postoperatorias

La prevalencia de complicaciones postquirúrgicas se muestra en la Tabla 3. El 12,2% (IC95%: 8%-15%) y el 7,4% (IC95%: 4,7%-9%) de los pacientes estudiados con y sin diagnóstico previo de HTA respectivamente presentó complicaciones (p=0,63). En ambos grupos, los episodios de hipotensión fueron la complicación más frecuente (7,05%, IC95%: 4%-10% Grupo HTA vs. 6,9%, IC95%: 4,6%-9% Grupo sin HTA; p= 0,002). Solo uno de los pacientes con diagnóstico previo de HTA, y ninguno de los que no tenían diagnóstico previo, presentó daño de órgano blanco.

Los pacientes hipertensos presentaron una prevalencia mayor de hemorragias respecto a los pacientes no hipertensos (17,95%, IC95%: 0,3%-3% vs. 11,68%, IC95%: 8%-14%; p = 0,06). El 0,82% (IC95%: 0,1%-1%) de los pacientes no hipertensos y el 1,92% (IC95%: 0,3%-3%) de los hipertensos requirieron una prolongación de su internación a causa de complicaciones postquirúrgicas (p=0,17). El promedio de días de internación fue de 2,57 (±1,73) y 3,74 (±5,81) días para ambos grupos, respectivamente (p< 0,01). Finalmente, la mortalidad solo ocurrió en 4 de los pacientes con diagnóstico previo de HTA, representando el 1,28% (IC95%: 0,1%-2%) de los casos. Tres de los cuatro casos fueron consecuencia de complicaciones cardiovasculares (tres eventos secundarios a arritmias ventriculares y uno a tromboembolismo pulmonar agudo).

El 3,69% (IC95%: 1,9%-5%) de los participantes no hipertensos y el 6,09% (IC95%: 3%-8%) de los hipertensos requirió tratamiento farmacológico antihipertensivo por 48 horas, ya sea aislado o adicionado a su medicación regular (p=0,21). La conducta expectante fue el método terapéutico más utilizado ante la aparición de complicaciones postquirúrgicas. Para aquellos pacientes que requirieron tratamiento antihipertensivo, los betabloqueantes y las combinaciones farmacológicas fueron la terapéutica más utilizada (Tabla 4).

En el análisis multivariado, el IMC (OR=0,87; IC95%: 0,80-0,95; p=0,003) por encima de valores estándares como así también la HVI (OR=0,26; IC95%: 0,74-0,96; p=0,043) estuvieron independientemente relacionados con complicaciones cardiovasculares postoperatorias. De la población que tuvo eventos, el 20% (IC95%: 17%-22%) tenían HVI vs el 8% (IC95%: 3%-12%) que no la tenían, esto se traduce en que aquellos pacientes sin HVI presentan menos eventos adversos postquirúrgicos. Por el contrario, los pacientes con IMC elevado presentan menos complicaciones postquirúrgicas (Tabla 4).

Discusión

Coincidimos en que la evaluación preoperatoria como acto médico es de gran importancia a la hora de diagnosticar patologías como también para optimizar el control de las ya existentes, y su principal objetivo es la disminución de eventos cardiovasculares y reducción de morbimortalidad asociada al acto operatorio. En este sentido, la HTA es una de las enfermedades más prevalentes en nuestro medio, a tal punto que se estima que afecta al 36,3% de la población argentina y forma parte de las patologías preoperatorias más frecuentes en nuestro medio2-4.

Acorde a los resultados hallados, podemos objetivar que la prevalencia de dicha patología en nuestro centro es consistente con la observada en los registros argentinos en torno al 39% de la población como también en sus respectivos porcentajes relacionados con el control de la misma en torno al 25%2. A su vez, tener HTA se asoció a mayor edad y mayor IMC, y también la mayoría de los pacientes hipertensos presentaron otros factores de riesgo cardiovasculares como dislipemia, tabaquismo y diabetes, los cuales podrían aumentar el riesgo preoperatorio por sí mismos, lo que coincide con las escalas de riesgo más elevados obtenidas en esta población, haciendo dificultoso definir el papel de la HTA y su relación de causalidad con complicaciones cardiovasculares posquirúrgicas al no poder aislarla de estos factores concomitantes.

Respecto del tratamiento antihipertensivo, se sabe que los betabloqueantes si son bien tolerados deben ser continuados en el período perioperatorio14,15, al igual que los antihipertensivos de acción central como la clonidina, debido a que su suspensión de forma abrupta puede producir síndrome de abstinencia16,17. Incluso, la abstinencia de betabloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria subyacente puede conducir a angina acelerada, infarto de miocardio o muerte súbita18; esta asociación no pudo establecerse. Evidencia reciente ha demostrado que suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) 24 horas antes de la cirugía disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la hipotensión intraoperatoria19. Si bien en nuestro entorno la indicación más frecuente fue continuar con la medicación antihipertensiva hasta el evento quirúrgico, dicha conducta no evidencio complicaciones posquirúrgicas significativas derivadas del consumo de estos fármacos, como se detallan en registros anteriores. Sin embargo, la conducta farmacológica puede haber tenido un sesgo relevante debido al infrarregistro. En cuanto al inicio de medicación antihipertensiva en el momento de la consulta, no hay criterios claros y en general se aconseja tratarlo de acuerdo con las recomendaciones de las guías de manejo de HTA. Lo único que se ha demostrado en el estudio POISE es que no se recomienda iniciar betabloqueantes el día de la cirugía15.

Tampoco se evidenció un número de aplazos considerable y suspensión de los procedimientos, la HTA no fue motivo para suspender cirugías de manera significativa ni tampoco motivar a la solicitud de estudios complementarios para definir daño de órgano blanco (DOB); de igual manera, en aquellos pacientes en que sí se solicitaron, los mismos no motivaron cambios en la conducta médica preestablecida, lo que coincide con estudios previos donde los pacientes hipertensos clasificados en estadios I y II sin evidencia de daño orgánico terminal y que posean una buena tolerancia al ejercicio (según la clasificación de la New York Heart Association, NYHA)20, con o sin tratamiento antihipertensivo, pueden ser sometidos a cirugía sin ninguna prueba adicional21. En este grupo, el control de la PA intraoperatoria resultó ser más importante que el control preoperatorio.

Con respecto a los eventos adversos y complicaciones preoperatorias, se sabe que los pacientes hipertensos en el período perioperatorio son más propensos a alteraciones pronunciadas de la PA, aumentando la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como de los sangrados y la mortalidad, por lo que debe controlarse de forma anticipada en la cirugía mayor no cardíaca electiva8,22-24. Estos datos coinciden con nuestro registro, donde hubo una diferencia de complicaciones postoperatorias a favor de los pacientes con HTA del 4,8% siendo la complicación más frecuente los episodios de hipotensión. Sin embargo, la HTA no fue un factor significativo a la hora de predecir complicaciones postoperatorias significativas en los pacientes estudiados. Aunque sí se observó una diferencia significativa a favor de la HTA en lo que respecta a sangrado mayor y menor.

En cuanto a la mortalidad ocurrió en tan solo el 1,28% de los casos del grupo HTA, por lo que debido a su baja prevalencia fue excluida de los análisis subsiguientes. Coincidimos con la opinión de expertos donde se establece que una PA ≤180/110 mmHg no es un factor de riesgo independiente para complicaciones cardiovasculares perioperatorias25,26.

Existen limitaciones en nuestro estudio. Si bien no se pudo demostrar que el ser hipertenso prolonga la estadía hospitalaria debido a la imposibilidad de disponer de registros para cada una de las cirugías establecidas, serlo representó una diferencia significativa en cuanto a los días de internación. También cifras tensionales elevadas en el postoperatorio se asociaron significativamente a una mayor necesidad de tratamiento farmacológico, por lo cual estos hallazgos podrían traducirse en aumentos de los costos en salud en esta población.

Si bien el estudio cuenta con un registro valioso de pacientes, el mismo fue realizado en un solo centro hospitalario donde se observó un infrarregistro de las conductas tomadas en la consulta preoperatoria, lo cual limitó la realización de análisis de variables. Sin embargo, esto motivó un cambio institucional con la creación de plantillas preoperatorias para limitar el infrarregistro en esta práctica.

Asimismo, no se pudieron comparar resultados entre pacientes que tenían diagnóstico de HTA y que no estaban tratados, con respecto a aquellos a los cuales hubiéramos optimizado el tratamiento médico antihipertensivo en la consulta preoperatoria.

Conclusiones

En este estudio retrospectivo, descriptivo y de corte transversal se puede demostrar que la HTA en la valoración preoperatoria es una patología muy frecuente que requiere intervenciones médicas. Sin embargo, no se pudo demostrar que la HTA sea un condicionante adverso en el resultado de cirugías no cardíacas programadas, ya que no se encontró asociación directa de la misma con la presencia de eventos adversos serios postquirúrgicos, ni elevada tasa de mortalidad.

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Importancia de la hipertensión arterial en el período preoperatorio de cirugías programadas no cardíacas

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