Figura 1. Algoritmo de abordaje de torsade de pointes (TdP) en pacientes con síndrome de QT largo ...

Figura 2. A) Resonancia magnética cardíaca nuclear de paciente con antecedentes de infarto inferi...

Tabla 1. Puntaje PAINESD, que otorga distintos puntos de acuerdo con las características del pacie...

Introducción

La tormenta eléctrica (TE) es una emergencia médica con riesgo de vida, definida por la presencia de tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV), separados por al menos cinco minutos en 24 horas, que requieren intervención para su terminación.

Tiene un amplio abanico de presentaciones, desde episodios asintomáticos de TV en pacientes portadores de cardiodesfibrilador implantable (CDI) con estabilidad hemodinámica hasta episodios de TV con compromiso hemodinámico significativo3.

Se puede presentar en pacientes con cardiopatía estructural, sea de origen isquémico o no. Se destacan dentro de este último grupo la miocardiopatía hipertrófica, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (VD), la miocardiopatía chagásica y la miocardiopatía dilatada idiopática, entre las más frecuentes. También puede manifestarse en pacientes con canalopatías, como el síndrome de Brugada o el síndrome de QT largo (LQTS)5.

La forma de presentación más frecuente, en el 80% de los casos, es la TV monomorfa sostenida, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural. En cambio, la TV polimorfa se presenta generalmente en situaciones de isquemia aguda o en pacientes con canalopatías.

Al ser una entidad de mortalidad elevada es necesario tener un manejo adecuado del episodio agudo. El manejo terapéutico inicial se basa en el uso de fármacos antiarrítmicos (FAA), dentro de los cuales se destacan la amiodarona, el bloqueo adrenérgico mediante uso de betabloqueantes, la sedación del paciente y/o el soporte hemodinámico en caso de ser necesario6.

Prevención de recurrencias

Si bien los pacientes con antecedentes de TV y cardiopatía estructural tienen indicación absoluta de implante de CDI, esto no previene nuevos episodios de TV. La elección entre un CDI transvenoso o subcutáneo va a depender de las características del paciente y de su cardiopatía de base. Aquellos sin accesos vasculares, jóvenes, sin necesidad de estimulación ni requerimientos de terapia antitaquicárdica son los considerados candidatos para el implante de un CDI subcutáneo.

Para prevenir nuevos episodios de TV y terapias durante el seguimiento se disponen de dos estrategias principales: la terapia farmacológica y una alternativa cada vez más practicada: la ablación por radiofrecuencia (ARF).

Tratamiento farmacológico

Dentro de los distintos grupos de fármacos, se demostró que aquellos que se utilizan para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FEy) severamente reducida también disminuyen la recurrencia de TV. Entre ellos se destacan los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de la neprilisina y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) también podrían reducir la recurrencia de TV.

Diversos estudios demostraron que los betabloqueantes son útiles para disminuir los episodios de TV en pacientes con cardiopatía estructural6. Además de los utilizados en el tratamiento de la IC como el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol, podemos mencionar al betabloqueante no selectivo propranolol, que en diferentes ensayos ha logrado prevenir episodios de TV en pacientes portadores de CDI y TE3.

La amiodarona ha demostrado ser más eficaz que otros fármacos antiarrítmicos para disminuir la recurrencia de TV, las descargas del CDI y los episodios de TE6,11. Es un fármaco ampliamente utilizado en la práctica clínica habitual, pero su principal limitante, aunque ocurre con poca frecuencia, son sus efectos adversos, algunos de los cuales son potencialmente graves, como la fibrosis pulmonar y la hepatotoxicidad. En pacientes con TV, se requieren dosis mayores a las habituales (300-400 mg/día), lo que incrementa el riesgo de sufrir toxicidad por amiodarona.

Existen otras alternativas farmacológicas para prevenir la recurrencia de TV. El sotalol es un FAA del grupo III, que ha demostrado disminuir las recurrencias de TV y descargas del CDI6. Tiene efecto inotrópico negativo, por lo que se debe utilizar con precaución en pacientes con FEy reducida. Sin embargo, la torsade de pointes (TdP) es el más grave, por lo que debe monitorearse el intervalo QT. No obstante, estudios retrospectivos recientes avalan que, con el inicio intrahospitalario y el alta temprana de los pacientes, la incidencia de QT prolongado es muy baja4.

La procainamida es un antiarrítmico clase IA que demostró disminuir nuevos episodios de TV en pacientes con TE y puede utilizarse en pacientes refractarios a otros fármacos antiarrítmicos. Su uso en forma endovenosa en episodios agudos de TV es muy efectivo, pero actualmente no se encuentra disponible en nuestro país.

La mexiletina es un FAA de clase IB que puede utilizarse asociado a amiodarona o como alternativa en pacientes que presentan efectos adversos a la misma. Sin embargo, puede aumentar los umbrales de desfibrilación y, en dosis de carga, puede llevar a la descompensación de la IC. Tampoco se comercializa en el país.

La flecainida, FAA de clase IC, debe evitarse en pacientes con cardiopatía isquémica o con FEy reducida debido a sus efectos proarrítmicos. Algunos estudios sugieren su uso en pacientes con displasia arritmogénica del VD, en combinación con amiodarona en casos refractarios al tratamiento antiarrítmico habitual y a la ARF6.

Los pacientes con LQTS congénito, que presentan episodios de TdP y taquicardia sinusal, se benefician del tratamiento con betabloqueantes no selectivos, disminuyendo así la recurrencia de TV5. En pacientes con síndrome de Brugada y episodios de TV recurrentes, la quinidina parece ser una alternativa viable (Figura 1).

Ablación por radiofrecuencia

La ablación de la TV es una alternativa cada vez más ofrecida en quienes no toleran los fármacos antiarrítmicos o presentan contraindicaciones a los mismos, con el objetivo de prevenir la recurrencia posterior a la estabilidad clínica.

Las características más frecuentes de los pacientes sometidos a ablación de TV en el contexto de TE son la edad avanzada, una menor FEy y clase funcional avanzada para disnea y fatiga. Además, presentan con mayor frecuencia comorbilidades como la diabetes y la hipertensión arterial9.

En un metaanálisis reciente, que incluyó 6 ensayos clínicos y 791 pacientes con cardiopatía isquémica portadores de CDI y antecedente de episodios de TV, se demostró que la ARF disminuye la recurrencia de TV, así como las descargas y terapias en el seguimiento7.

En un ensayo clínico que incluyó 259 pacientes portadores de CDI con cardiopatía isquémica, la ARF resultó más efectiva que la adición de FAA como la amiodarona o mexiletina9.

El beneficio de la ARF es menos claro en los casos de cardiopatía no isquémica. Incluye numerosos fenotipos: miocardiopatía dilatada idiopática, miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del VD, miocardiopatía chagásica, entre otras. Esto probablemente se deba a sustratos de TV más complejos, como mayor compromiso intramural y epicárdico6.

Una opción para mejorar la eficacia de la intervención en estos pacientes es solicitar una resonancia magnética cardíaca (Figura 2) previo al procedimiento. Esta aporta información sobre la localización de escaras miocárdicas que pueden participar del circuito de la TV, e incluso anticipar la necesidad de un abordaje epicárdico o bipolar en los casos de fibrosis intraseptal e hipertrofia ventricular marcada2.

Una herramienta cada vez más utilizada por diferentes especialistas es la ecografía intracardíaca (ICE). Esta aporta mayor resolución de las escaras que el ecocardiograma transtorácico y transesofágico, además permite identificar sustratos meso- y epicárdicos. Las zonas de fibrosis identificadas con ICE presentan una buena correlación con las áreas de bajo voltaje detectadas por los sistemas de mapeo electroanatómico.

A la hora de realizar el procedimiento se puede optar por dos opciones: realizar un mapeo anatómico junto con maniobras de encarrilamiento para determinar el circuito de la taquicardia y abordar el istmo crítico; o abordar sustratos y homogeneizar las zonas de fibrosis. La principal desventaja del mapeo anatómico es que requiere la inducción de TV, la cual puede no ser hemodinámicamente tolerada por el paciente. Por otra parte, el abordaje de los sustratos puede prolongar el procedimiento. Si este no es realizado de manera completa, puede predisponer a nuevos episodios de TV.

Previo a la ablación se puede utilizar el score PAINESD (Tabla 1) para estratificar el riesgo de descompensación hemodinámica intraprocedimiento. Este score tiene en cuenta la presencia de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar, FEy, antecedentes de TE, edad y presencia de diabetes. Puntajes mayores a 15 puntos indican la necesidad de considerar el uso de dispositivos de asistencia ventricular antes de la ablación3.

Los objetivos del procedimiento son la terminación de la TV durante la ablación y la ausencia de inducibilidad al finalizarlo. En pacientes con miocardiopatías avanzadas, se pueden inducir TV de diversas morfologías, por lo que se debe abordar la de interés clínico. En casos de TV mal tolerada y que se haya optado por abordar sustratos, los objetivos serán eliminar las zonas de desaceleración y homogeneizar las escaras.

Las complicaciones mayores de la ARF se dan en alrededor del 6% de todos los procedimientos. Además de la inestabilidad hemodinámica, otras complicaciones con elevada mortalidad son: accidente cerebrovascular, perforación y taponamiento cardíaco12.

A la hora de proponer un abordaje endocárdico o epicárdico se debe tener en cuenta la cardiopatía de base del paciente. En el caso de la miocardiopatía isquémica necrótica será endocárdico. En pacientes con displasia arritmogénica del VD o miocardiopatía chagásica se debe considerar un abordaje epicárdico-endocárdico, ya que en estos casos los circuitos de TV involucran escaras epicárdicas.

La ARF tiene un lugar menor en pacientes con canalopatías. Se ha despertado recientemente interés en el abordaje del tracto de salida del VD en pacientes con síndrome de Brugada y TV recurrente. En la fibrilación ventricular idiopática se puede considerar la ablación de extrasístoles ventriculares, las cuales actúan como gatillos.

Conclusión

La TE es una emergencia médica con riesgo de vida, que requiere una estrategia de tratamiento precoz y precisa. Una vez finalizado el evento agudo, el tratamiento farmacológico es importante para prevenir la recurrencia de TV y descargas apropiadas en paciente portadores de CDI, pero su uso puede verse limitado por efectos adversos.

La ARF ha demostrado ser una alternativa eficaz para prevenir nuevos episodios de TV, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica. Presenta altas tasas de éxito y baja tasa de complicaciones si se desarrolla en centros especializados. Se espera que en un futuro tenga mejores resultados en pacientes con cardiopatía no isquémica.

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