Figura 1. Angiotomografía, en la cual se visualiza prótesis biológica en posición mitral, normoi...

Figura 2. Doppler color y continuo en válvula mitral mediante ecocardiograma transtorácico. Se evi...

Figura 3. Ecocardiograma transesofágico: vista medioesofágica bidimensional y 4D de válvula mitra...

Figura 4. Radioscopia, se observa el reemplazo de válvula mitral con técnica valve-in-valve.

Figura 5. Ecocardiograma transesofágico posprocedimiento. Vista medioesofágica a nivel de válvul...

Figura 6. Ecocardiograma transesofágico posprocedimiento. Vista medio esofágica con Doppler contin...

Introducción

La disfunción valvular bioprotésica (DVB) y la falla valvular bioprotésica (FVB) pueden ser causadas por razones estructurales o no estructurales. Pibarot y cols. proponen valorar a los pacientes portadores de prótesis valvulares con ecocardiograma transtorácico (ETT) al mes y a 3 meses del reemplazo y posteriormente de forma anual o cuando aparezcan signos o síntomas sugestivos de disfunción o fallo1. Sugieren una valoración de estos pacientes valiéndose de un algoritmo de 4 pasos: 1° detectar datos de alarma clínicos o ecocardiográficos de disfunción protésica; 2° evaluar la causa y tipo de disfunción (no estructurales, estructurales, trombosis, endocarditis); 3° estadificar la disfunción en 3 estadios (estadio 1 si existen cambios morfológicos, sin cambios hemodinámicos relevantes; estadio 2 cuando hay cambios hemodinámicos moderados; estadio 3 si hay cambios hemodinámicos graves) y por último, 4° valorar las consecuencias clínicas de la disfunción protésica. Finalmente, definen la falla de la válvula bioprotésica con criterios sumatorios:

1. Cualquier DVB con criterios clínicos (síntomas de nueva aparición o empeoramiento, dilatación/disfunción ventricular o hipertensión pulmonar) o DVB irreversible en estadio 3 con imágenes confirmatorias de anomalías de los velos/stents.

2. Reintervención de la válvula mitral o indicación hemodinámica/sintomática para la reintervención.

3. Muerte relacionada con la válvula.

La insuficiencia mitral (IM) severa es una condición que puede presentarse en pacientes que han sido previamente sometidos a un reemplazo valvular con prótesis biológica. Las prótesis biológicas, aunque menos trombogénicas que las mecánicas, se degeneran con el tiempo; la durabilidad varía de 10 a 15 años y, eventualmente, llevan a la insuficiencia valvular.

Hasta hace unos años, la reintervención era la única opción para estos pacientes, pero con el éxito del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y la técnica valve-in-valve (ViV) para las bioprótesis aórticas degeneradas, ha surgido una alternativa de válvula mitral en válvula (MVIV) o válvula mitral en anillo (MVIR)3. Estas nuevas técnicas son particularmente útiles en pacientes en los cuales el riesgo quirúrgico es elevado.

Caso clínico

Mujer de 59 años con antecedentes de hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, hemorragia subaracnoidea en 2003 secundaria a traumatismo craneoencefálico con resolución quirúrgica. En 2006 se realiza diagnóstico de doble lesión valvular mitral a predominio de estenosis por lo que se somete a reemplazo valvular mitral con una prótesis biológica N°27 porcina (por antecedente neuroquirúrgico). Desarrolla en el seguimiento fibrilación auricular permanente (en tratamiento con anticoagulación oral).

En diciembre de 2023, durante un control clínico, se presenta con síndrome de insuficiencia cardíaca, clase funcional (CF) III. Se realiza ETT que muestra aurícula izquierda dilatada con área de 28 cm2, volumen indexado 66,6 ml/m2, el ventrículo izquierdo de tamaño normal con movimiento septal anormal, cinesia y función sistólica conservada (FEy 64%), la prótesis biológica en posición mitral con signos degenerativos y disfuncionante con prolapso de velo posterior (flail), la válvula tricúspide estructuralmente normal con déficit de coaptación central de sus valvas, el ventrículo derecho en el límite máximo normal con leve deterioro de la función sistólica (TAPSE 15 mm y onda S tisular 9 cm/s) y leve dilatación de aurícula derecha (área 19,5 cm2, volumen 60 ml). El Doppler evidenció la prótesis biológica en posición mitral disfuncionante con insuficiencia de grado severo y aumento de sus gradientes (gradiente medio de 13 mmHg), insuficiencia tricuspídea de grado severo con presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) estimada de 60 mmHg.

La paciente fue evaluada por un equipo multidisciplinario (Heart Team). Se realizó una valoración preoperatoria completa, que incluyó angiotomografía, que reveló prótesis biológica en posición mitral, normoinserta, con anillo interno y tres pilares metálicos (con stent) y diámetro interno de 21 mm (Figura 1). También evidenció ausencia de orificios periprotésicos sugestivos de leak paravalvular, ausencia de hipodensidades sugestivas de pannus y/o HALT, y dilatación (35 mm) del tronco arterial pulmonar (Figura 1).

Se realizó estudio de anatomía coronaria por cinecoronariografía con dominancia derecha, que no mostró lesiones angiográficamente significativas. Por cateterismo cardíaco derecho se identificaron presiones de arteria pulmonar (AP) media de 52 mmHg y wedge de 45 mmHg.

En contexto de alto riesgo quirúrgico y fragilidad de la paciente (EuroSCORE 9,58%, STS morbimortalidad 19,6%, Argen-SCORE mortalidad intrahospitalaria de 6,16%) se decide realizar reemplazo valvular mitral con técnica ViV. Se repite ETT que muestra mayor dilatación de aurícula izquierda, progresión del deterioro de la función sistólica del ventrículo derecho (TAPSE 13 mm y onda S tisular 9 cm/s) (SLG -13.3 FW -14) y aumento de PSAP de 90 mmHg. (Figuras 2 y 3). Se realiza reemplazo de válvula mitral con técnica ViV (Figuras 4 y 5). En control posprocedimiento se evidencia caída de la PSAP a 45 mmHg con gradiente medio de 3 mmHg (Figura 6), demostrando el éxito de la intervención.

Discusión

La IM severa es una de las complicaciones más comunes en pacientes que han recibido prótesis biológicas a largo plazo. Aunque las válvulas biológicas ofrecen una mejor calidad de vida sin necesidad de anticoagulación crónica, su vida útil es limitada y, con el tiempo, puede producirse degeneración valvular. En este caso, la paciente presentó disfunción de una prótesis biológica implantada 17 años antes.

La paciente presentaba múltiples comorbilidades, como enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y antecedentes de un evento hemorrágico grave. Estos factores aumentan el riesgo quirúrgico, haciendo la opción de una nueva cirugía de reemplazo menos favorable. En este contexto, la técnica ViV se convierte en una alternativa viable, ya que minimiza los riesgos asociados con la reoperación a corazón abierto, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Un punto relevante en este caso fue la hipertensión pulmonar severa (PSAP de 90 mmHg) y la insuficiencia tricuspídea asociada, lo que complicó aún más el manejo clínico de la paciente.

Estudios sobre serie de casos relatan un éxito técnico en el 94,4% de los casos de MVIV. También informaron los resultados a medio y largo plazo de la MVIV, los pacientes con prótesis de válvula mitral degenerada tenían una puntuación STS del 9,7% (alto riesgo de reintervención quirúrgica). El estudio mostró la seguridad y viabilidad generales de la intervención transcatéter, con una baja tasa de eventos adversos importantes y complicaciones periprocedimentales6. A través de una intervención transcatéter menos invasiva, evitando la reintervención quirúrgica de alto riesgo7. Para futuros análisis, necesitamos estudios más amplios y también debemos evaluar los resultados a mediano y largo plazo para mayor comprensión de esta estrategia terapéutica.

La decisión de utilizar la técnica ViV fue respaldada por los buenos resultados reportados en la literatura para este tipo de pacientes, en los cuales la intervención percutánea ha demostrado ser efectiva y segura según los reportes hasta el momento, con tasas de complicaciones significativamente menores que en la cirugía convencional.

El seguimiento ecocardiográfico y hemodinámico antes del procedimiento mostró deterioro progresivo de la función valvular y un aumento de las presiones pulmonares, confirmando la necesidad de una intervención rápida para evitar la progresión a una falla cardiaca irreversible.

El seguimiento posterior en nuestra paciente demostró el éxito de la intervención con una caída de la PSAP y de los gradientes transvalvulares.

Conclusión

La técnica ViV debe ser considerada como una opción terapéutica para pacientes con disfunción de prótesis biológicas mitrales, especialmente en aquellos con alto riesgo quirúrgico y múltiples comorbilidades. El uso de técnicas mínimamente invasivas no solo mejora los resultados inmediatos, sino que también reduce los riesgos perioperatorios en pacientes frágiles.

Puede ofrecer una alternativa eficaz y segura en el manejo de la disfunción valvular biológica, permitiendo evitar los riesgos asociados con una operación. Este abordaje destaca la necesidad de personalizar el tratamiento en función de las características individuales del paciente y su perfil de riesgo.

1. Pibarot P, Herrmann HC, Wu C, Hahn RT, Otto CM, Abbas AE, et al. Standardized Definitions for Bioprosthetic Valve Dysfunction Following Aortic or Mitral Valve Replacement. JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;80(5):545-561.

2. Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P. Braunwald, Tratado de Cardiología: texto de medicina cardiovascular (2019, undécima edición). España: Editorial Elsevier. 

3. Pirelli L, Hong E, Steffen R, Vahl TP, Kodali SK, Bapat V. Mitral valve-in-valve and valve-in-ring: tips, tricks, and outcomes. Ann Cardiothorac Surg. 2021;10(1):96-112. 

4. Cabrera F. Guía esencial de ecocardiografía. Sociedad Española de Cardiología (2011, 1ra edición). España: Editorial Médica Panamericana. 

5. Castillo JG, Solís J, González-Pinto A, Adams DH. Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1169-1181. 

6. Ye J, Cheung A, Yamashita M, Wood D, Peng D, Gao M, et al. Transcatheter Aortic and Mitral Valve-in-Valve Implantation for Failed Surgical Bioprosthetic Valves: An 8-Year Single-Center Experience. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(13):1735-1744. 

7. Kamioka N, Babaliaros V, Morse MA, Frisoli T, Lerakis S, Iturbe JM, et al. Comparison of Clinical and Echocardiographic Outcomes After Surgical Redo Mitral Valve Replacement and Transcatheter Mitral Valve-in-Valve Therapy. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(12):1131-1138. 

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Tratamiento de la insuficiencia mitral severa en prótesis biológica: experiencia con valve-in-valve en paciente de alto riesgo

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