Tabla 1. Características generales de la muestra (n=98).

Figura 1. Distribución de la muestra según número de lesiones (n=98).

Figura 2. Distribución de la muestra según el índice de shock (n=98).

Figura 3. Mortalidad según valores del índice de shock (p=0,632).

Figura 4. IC según valores del índice de shock (p=0,034). IC: Insuficiencia cardíaca.

Tabla 2. Estadísticas de índice de shock según IC.

Figura 5. SCASEST según valores del índice de Shock (p=0,037). SCASEST: síndrome coronario agudo ...

Figura 6. FEVI<50% según valores del índice de shock (p=0,581). FEVI: fracción de eyección del v...

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) se refiere a una condición en la cual ocurre un evento en la arteria coronaria como ruptura de placa, erosión o disección de esta, lo que conduce a la formación de trombo intracoronario y la consecuente isquemia miocárdica1,2.

En la actualidad, la enfermedad coronaria continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en el mundo y en nuestro país3,4. Su importancia radica en las múltiples formas de presentación que comprometen a la vida como paro cardiaco, inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico5.

Los síndromes coronarios agudos, según su forma de presentación clínica y electrocardiográfica, se clasifican en síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST)6,7. Este último, a su vez, de acuerdo con la presencia de troponinas elevadas, se subdivide en infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable (AI).

En la mayoría de los casos esto se debe a obstrucciones severas en los vasos epicárdicos coronarios, entendiéndose como severos a una obstrucción mayor al 50% en el tronco coronario izquierdo (TCI) y mayor al 70% en el resto del árbol coronario.8

Ante el diagnóstico de SCASEST, es importante estratificar al paciente según su riesgo isquémico y de mortalidad, para lo cual se utilizan múltiples scores como, por ejemplo, el score GRACE9.

Existe un score denominado índice de shock (IS), calculado a partir de los valores de la frecuencia cardíaca (FC) y tensión arterial sistólica (TAS) obtenidos al ingreso, el cual constituye una herramienta que ya ha demostrado utilidad pronóstica en otros contextos como sepsis severa10, embolia de pulmón11 y trauma12. En Cardiología es utilizado como pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en insuficiencia cardíaca13 y existen estudios para pronóstico de IAM con un valor de corte positivo de 0,7. Este trabajo tiene el objetivo de valorar la utilidad del IS como predictor de mortalidad en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de SCASEST.

Objetivo primario

• Valorar la utilidad del IS como predictor de mortalidad total intrahospitalaria en pacientes hospitalizados con diagnóstico de SCASEST.

Objetivos secundarios

• Evaluar la relación entre el IS e insuficiencia cardíaca aguda (ICA) en contexto de SCASEST.

• Relacionar el IS elevado con el deterioro de la función del ventrículo izquierdo.

• Asociar el IS elevado con el mayor riesgo de IAMSEST en el contexto de SCASEST.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, analítico y transversal, unicéntrico, realizado en el Sanatorio del Salvador, Córdoba. Los datos fueron obtenidos a partir de las historias clínicas electrónicas del sanatorio desde el mes de julio del año 2022 hasta julio del año 2023. Dicha información fue recolectada mediante un Formulario de Google, e incorporados en una Hoja de cálculo, también de Google. Los pacientes se clasificaron en dos grupos según su IS inicial, definiéndose como un valor elevado a un resultado mayor a 0,7.

El índice fue calculado con la fórmula (Frecuencia cardíaca/Presión arterial sistólica) determinadas en el primer caso del electrocardiograma de ingreso en la sala del shock room en la guardia central y en el segundo caso tomado por el personal de enfermería de manera no invasiva con manómetro braquial en el primer control en el mismo sector hospitalario con una diferencia entre ambas variables de 5 minutos.

Población

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, hospitalizados con diagnóstico principal de SCASEST, el cual incluye IAMSEST y AI. Ambos con diagnóstico de acuerdo con la Cuarta definición universal de Infarto.14

Criterios de exclusión: pacientes derivados de otra institución, hospitalización por SCASEST posterior a cinecoronariografía programada, evento coronario en los últimos 6 meses, o en espera de angioplastia programada, antecedente de insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico o ATC de urgencia.

Análisis estadístico

Con los datos recopilados de las historias clínicas, en primer lugar, se calcularon las medidas centrales y de dispersión para las variables continuas (media y desvío estándar) y las distribuciones absolutas y porcentuales para las variables categóricas. Para la comparación de medias según grupos de pacientes, se aplicó un test de ANOVA (previa prueba de normalidad de Shapiro Wilks) y en el caso de correlaciones entre categorías el test de chi-cuadrado. En todos los casos se utilizó un nivel de significancia igual a 0,05. Para los procesamientos estadísticos se utilizó el soft InfoStat (v. 2020).

Resultados

Características generales

La muestra estudiada se conformó por un total de 98 pacientes hospitalizados con diagnóstico principal de SCASEST. El 61,2% de la población era de sexo masculino. La edad promedio fue de 67,2 años (DE=12,0). En relación los factores de riesgo, casi el 94% de los pacientes presentaba al menos uno, entre los más frecuentes se encontraba la hipertensión arterial (HTA) con el 77,6% y el sedentarismo en el 74,5% del total. Al categorizar el tipo de SCASEST, se observó que el 72,4% de los casos correspondía a IAMSEST (Tabla 1).

En la evaluación angiográfica se observó una alta prevalencia de enfermedad coronaria significativa. El 73,5% de los pacientes presentó al menos una lesión con obstrucción >70%, mientras que el 26,5% tenía tres o más lesiones severas (Figura 1). La arteria descendente anterior fue el vaso más frecuentemente afectado (52%), seguida por la circunfleja y la coronaria derecha, ambas en más del 40% de los casos. El acceso utilizado fue radial en el 69,4% de los procedimientos y femoral en el resto de la población. El tiempo promedio hasta la cinecoronariografía fue de 26 horas, con un rango de 2 a 74 horas.

En cuanto al IS, el valor promedio en la muestra fue de 0,57. Asimismo, el 16,3% de los pacientes (n=16) presentó un IS superior a 0,7 (Figura 2).

Complicaciones

La incidencia de ICA fue del 14,3% y la mortalidad cardiovascular intrahospitalaria del 4,1%. Si bien el IS promedio fue mayor en los pacientes fallecidos respecto de los sobrevivientes (0,68 vs. 0,56), no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

La mortalidad fue del 3,7% en los pacientes con IS ≤0,7 y del 6,3% en aquellos con valores >0,7 (Figura 3), sin alcanzar significación estadística (OR=1,8). En contraste, los pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca presentaron un IS promedio significativamente mayor que aquellos sin esta complicación (0,66 vs. 0,55) (Tabla 2).

La incidencia de insuficiencia cardíaca fue del 11% en los pacientes con IS ≤0,7 y del 31,3% en aquellos con valores >0,7 con una diferencia estadísticamente significativa (Figura 4). Un IS>0,7 se asoció con una mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca (OR=3,7), lo que representa un riesgo casi cuatro veces superior respecto a los pacientes con IS≤0,7.

Un comportamiento similar se observó para el IAMSEST, cuyos pacientes presentaron un IS promedio significativamente mayor que aquellos sin este diagnóstico (0,59 vs. 0,49). Asimismo, la proporción de IAMSEST fue superior en el grupo con IS>0,7 respecto a aquellos con valores ≤0,7 (93,8% vs. 68,3%; Figura 5).

Por otra parte, el 31,6% de los pacientes presentó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%. Aunque la frecuencia de FEVI reducida fue mayor en los pacientes con IS>0,7 que en aquellos con valores ≤0,7 (37,5% vs. 30,5%), esta diferencia no alcanzó significación estadística (Figura 6).

Discusión

En esta experiencia unicéntrica evaluamos la utilidad del IS como herramienta de estratificación de riesgo intrahospitalario en pacientes con SCASEST. Nuestros resultados sugieren que el IS constituye un parámetro simple y fácilmente disponible que podría aportar información pronóstica adicional en este contexto clínico.

Si bien los pacientes fallecidos presentaron valores promedio de IS más elevados que aquellos que sobrevivieron, no se observó una asociación estadísticamente significativa entre un IS elevado y la mortalidad intrahospitalaria. Estos hallazgos difieren de los reportados por El-Menyar y cols.15, quienes demostraron que un IS elevado se asociaba de forma independiente con una mayor mortalidad en pacientes con SCA. Del mismo modo, Huang y cols. describieron una relación entre el IS al ingreso y la mortalidad por todas las causas a los 7 y 30 días, concluyendo que esta herramienta constituye un predictor de eventos adversos a corto plazo. Las diferencias observadas podrían explicarse por el menor tamaño muestral de nuestra cohorte y por la inclusión exclusiva de pacientes con SCASEST.

Encontramos una relación entre los valores elevados del IS al ingreso hospitalario con una mayor probabilidad de presentar ICA durante la internación. Estos hallazgos son concordantes con los resultados publicados en estudios como el de El-Menyar y cols.15 y en el de Kobayashi y cols.17 quienes observaron que los pacientes con mayores valores de IS presentaban tasas más elevadas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. En este sentido, el IS podría reflejar de manera indirecta un mayor compromiso hemodinámico inicial y, por lo tanto, identificar pacientes con mayor riesgo de evolución desfavorable.

Asimismo, observamos que los pacientes con valores elevados de IS se presentaron con mayor frecuencia como IAMSEST. Este hallazgo podría estar relacionado con una mayor extensión del daño miocárdico o con un compromiso hemodinámico más significativo al momento de la consulta, factores que podrían contribuir a una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares durante la hospitalización.

En contraste, no se encontró una asociación significativa entre el IS y la presencia de una FEVI reducida. Este resultado difiere de lo comunicado por Hwang y cols.17, quienes describieron una relación entre valores elevados de IS y una menor FEVI basal. Es posible que las diferencias metodológicas entre ambos estudios, así como el tamaño de la muestra analizada, expliquen esta discrepancia.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, es un análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente, por lo que no se puede descartar la presencia de sesgos de selección. Además, corresponde a la experiencia de un único centro y a una población con características demográficas y de cobertura médica particulares, lo que limita la extrapolación de los resultados a otros ámbitos asistenciales.

Por otra parte, el tamaño muestral fue relativamente reducido para un estudio observacional, lo que podría haber limitado la capacidad para detectar asociaciones significativas, especialmente en relación con la mortalidad. Asimismo, el IS es una variable dinámica que puede verse influenciada por múltiples factores, incluyendo la medicación de base, el tratamiento recibido al ingreso y el estado clínico del paciente al momento de la evaluación.

Finalmente, la evidencia disponible sobre el valor pronóstico del IS específicamente en pacientes con SCASEST es escasa, lo que dificulta la comparación directa de nuestros hallazgos con estudios previos y resalta la necesidad de investigaciones adicionales en esta población.

Conclusión

El IS continúa siendo una herramienta valiosa debido a su simplicidad y facilidad de cálculo, lo que la convierte en una opción práctica para la estratificación temprana del riesgo en pacientes con SCASEST. Un IS elevado identifica de manera eficaz a los pacientes con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca aguda durante la internación y establece una probabilidad de mayor injuria miocárdica. Estudios prospectivos con mayor número de pacientes serán necesarios para confirmar estos hallazgos y definir su utilidad en la práctica clínica habitual.

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Utilidad pronóstica del índice de shock en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST

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