Tabla 1. Características basales de la población.

Tabla 2. Resultados de mortalidad según tratamiento realizado (médico o qurirúrgico).

Tabla 3. Distribución de resultados (vivo o fallecido) según el microorganismo hallado en hemocul...

Tabla 4. Porcentaje de pacientes afectados por complicaciones mayores según microorganismo aislado...

Tabla 5. Porcentaje de complicaciones menores según microorganismo aislado. Se definió complicaci...

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave que resulta de la infección microbiana del endocardio valvular o mural, o del endotelio de los grandes vasos intratorácicos1. A pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y manejo quirúrgico, la EI continúa asociándose con una elevada morbimortalidad, con tasas de mortalidad intrahospitalaria que pueden alcanzar el 20% y hasta el 40% a un año del evento2,3.

El perfil epidemiológico de la EI ha experimentado una transformación significativa en las últimas décadas. Históricamente dominada por los estreptococos del grupo viridans en el contexto de enfermedad valvular reumática, la epidemiología actual muestra un aumento en la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus, especialmente en el entorno nosocomial, en pacientes portadores de válvulas protésicas y en usuarios de drogas intravenosas1,4. Asimismo, los enterococos y los bacilos Gram negativos han emergido como patógenos relevantes, mientras que la EI fúngica, aunque infrecuente, presenta un pronóstico particularmente ominoso2.

El tipo de microorganismo causal es uno de los predictores más importantes de la evolución clínica. La virulencia inherente de cada agente determina su capacidad para producir destrucción tisular, abscesos perivalvulares, fenómenos embólicos y deterioro hemodinámico2. Por ejemplo, S. aureus es conocido por su curso agudo y destructivo, mientras que los estreptococos orales suelen causar una enfermedad subaguda con menor tendencia a la invasión local1,2.

Dada la variabilidad pronóstica, la identificación temprana del agente etiológico es crucial para definir la terapia adecuada. El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre los agentes etiológicos de la EI y la aparición de complicaciones valvulares y mortalidad en una cohorte de pacientes de un hospital general de adultos en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, con el fin de caracterizar los patrones clínicos observados en nuestro medio.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico en el Hospital Médico Policial Federal Churruca Visca. Se incluyeron 19 pacientes adultos con diagnóstico de EI definitiva según los criterios diagnósticos de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 20232, internados en el período comprendido entre el 1 de enero de 2023 y el 1 de enero de 2024. Se excluyeron pacientes menores de 18 años y aquellos casos de endocarditis asociada a dispositivos de estimulación cardíaca.

El estudio fue conducido de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y se tomaron las medidas necesarias para proteger la confidencialidad de los datos.

La variable independiente principal fue el tipo de germen aislado e identificado a partir de hemocultivos. Las principales variables de resultado fueron:

• Mortalidad total: Muerte por cualquier causa durante la internación.

• Complicaciones mayores no fatales: Definidas por la presencia de bloqueo auriculoventricular completo, absceso perivalvular (mitro-aórtico), desarrollo o progresión de insuficiencia valvular severa, o embolias a sistema nervioso central (SNC) o pulmonares.

• Complicaciones menores no fatales: Presencia de insuficiencia valvular leve a moderada, vegetaciones >10 mm por ecocardiografía o trombo intracardíaco, o embolias a órganos distintos al SNC o pulmón.

• Evento adverso combinado: Ocurrencia de mortalidad total, cualquier complicación mayor o cualquier complicación menor.

Los datos se recolectaron mediante la revisión de historias clínicas electrónicas. Las variables continuas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión, y las variables categóricas como porcentajes. Las comparaciones en las variables numéricas se realizaron con el test de Student y en las categóricas con la prueba de chi cuadrado o test exacto de Fisher según supuestos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el software R, versión 4.4.2.

Resultados

Se incluyeron 19 pacientes en el análisis. La edad media fue de 66±13,5 años y el 78,9 % eran de sexo masculino. Se observó compromiso de la válvula aórtica en el 63 % de los pacientes, y dentro de este grupo, el 58 % correspondía a válvulas protésicas (Tabla 1).

Los microorganismos aislados fueron Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR), Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS), Enterococcus faecalis, Enterococcus vancomicina-resistente (EVR), Staphylococcus coagulasa-negativo (SCN), Streptococcus viridans y distintas especies de Candida.

El análisis descriptivo de los resultados clínicos según el agente etiológico se presenta en la Tabla 1. Se observaron diferencias en la distribución de los desenlaces clínicos según el agente etiológico. En cuanto a la mortalidad total Candida spp. y SAMR exhibieron los porcentajes más elevados (100 y 75 %, respectivamente) (Tablas 2 y 3). Para las complicaciones mayores, S. viridans fue el único germen sin casos reportados (0 %) (Tabla 4). Respecto a las complicaciones menores descritas en la Tabla 5, SCN presentó la mayor incidencia (100 %). Consistentemente, el 100 % de los pacientes con Candida spp., SAMR y SCN experimentaron al menos un evento adverso combinado, en contraste con el 0 % en el grupo de S. viridans.

A pesar de las variaciones observadas, ninguno de los análisis realizados mediante la prueba exacta de Fisher demostró una asociación estadísticamente significativa. No se encontró una relación significativa entre el aislamiento microbiológico y la mortalidad total (p=0,4409), la presentación de complicaciones mayores (p=1), la ocurrencia de complicaciones menores (p=0,7622), ni con la manifestación de cualquier evento adverso combinado (p=0,3767).

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que, si bien no se alcanzó significación estadística, se observaron diferencias en el perfil de riesgo clínico según el agente etiológico en esta cohorte de pacientes con EI. Estos resultados, aunque preliminares, son consistentes con la evidencia internacional que posiciona al microorganismo causal como un pilar en la estratificación pronóstica de la enfermedad2,5.

La elevada mortalidad asociada a Candida spp. (100 %) y a SAMR (75 %) en nuestra serie coincide con lo reportado en grandes registros, donde la EI fúngica y la causada por S. aureus presentan los peores desenlaces2,6. La agresividad de S. aureus se atribuye a su arsenal de factores de virulencia que facilitan la invasión tisular y la formación de abscesos, mientras que la EI fúngica se caracteriza por grandes vegetaciones, alta tasa de embolias y una pobre respuesta al tratamiento médico exclusivo, requiriendo cirugía en la mayoría de los casos2,7.

En el otro extremo del espectro, el comportamiento benigno observado en pacientes con EI por S. viridans (0 % de eventos adversos) también se alinea a la literatura. Tradicionalmente, este grupo de gérmenes se asocia a un curso subagudo en pacientes con valvulopatía preexistente y, en general, a un mejor pronóstico comparado con S. aureus1,3.

Un hallazgo para destacar fue la alta prevalencia de compromiso en válvulas protésicas (58 % de las válvulas aórticas afectadas), lo que refleja el cambio epidemiológico de la EI hacia una enfermedad asociada a la medicina moderna, ligada a procedimientos invasivos y dispositivos intracardíacos4. La presencia de SCN, un germen comúnmente asociado a infecciones de material protésico, se correlacionó con un 100 % de complicaciones menores, lo que podría indicar una patogenicidad local persistente a pesar de una menor letalidad sistémica.

La ausencia de significación estadística es la principal limitación de este trabajo y es atribuible, sin duda, al reducido tamaño muestral (n=19). Debido al escaso número de pacientes en cada grupo etiológico, el poder estadístico del estudio fue insuficiente para detectar como significativas las grandes diferencias observadas en los porcentajes. Otras limitaciones incluyen el diseño retrospectivo y unicéntrico, que restringen la validez externa de los resultados.

Conclusión

A pesar de las limitaciones metodológicas, los resultados de este estudio descriptivo sugieren que el agente etiológico tiene una marcada influencia en el perfil de riesgo de los pacientes con EI en nuestro medio. Se observaron patrones de alta mortalidad y complicaciones con Candida spp. y S. aureus, y un curso clínico favorable con S. viridans. Estos hallazgos, refuerzan la importancia de la identificación del agente etiológico en la evaluación pronóstica y podrían servir como base para generar hipótesis en futuras investigaciones multicéntricas con mayor poder estadístico en nuestra región.

1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, Hoen B, Salaun E, Pettersson GB, et al. Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):325-344. 

2. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Buri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.

3. Momtazmanesh S, Saeedi Moghaddam S, Malakan Rad E, Azadnajafabad S, Ebrahimi N, Mohammadi E, et al. Global, regional, and national burden and quality of care index of endocarditis: the global burden of disease study 1990-2019. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(8):1287-1297. 

4. Holland TL, Baddour LM, Bayer AS, Hoen B, Miro JM, Fowler VG Jr. Infective endocarditis. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:16059.

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7. Antinori S, Ferraris L, Orlando G, Tocalli L, Ricaboni D, Corbellino M, et al. Fungal endocarditis observed over an 8-year period and a review of the literature. Mycopathologia. 2014;178(1-2):37-51.

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Endocarditis infecciosa: influencia de los agentes etiológicos en las complicaciones valvulares y la mortalidad. Experiencia en un hospital general de adultos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

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