Tabla 1. Principales causas de indicación de ECMO-VA y consideraciones para el destete.

Figura 1. Protocolo de reducción de flujo ECMO según ELSO. Elaboración propia, según Lorusso R,...

Introducción

El uso del soporte circulatorio por oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) ha emergido como una estrategia de rescate en pacientes con shock cardiogénico refractario o paro cardíaco, actuando como puente a la recuperación, a dispositivos de asistencia ventricular o al trasplante cardíaco. A pesar de su creciente utilización, la tasa de éxito del destete del ECMO-VA y la supervivencia posdecanulación sigue siendo limitada, oscilando entre el 31 y el 76 % de éxito en el retiro del soporte, pero con una mortalidad intrahospitalaria del 53 %, pudiendo alcanzar en algunos casos el 65 %1,4.

La necesidad de protocolos estructurados para el weaning ha sido destacada en múltiples revisiones sistemáticas recientes, así como en la guía ELSO 20215,6, que enfatiza un enfoque multiparamétrico, escalonado y personalizado para evaluar la recuperación miocárdica y la estabilidad hemodinámica antes del retiro del soporte.

El ECMO-VA proporciona soporte cardiopulmonar completo a corto plazo, lo que permite ganar tiempo para la resolución de la injuria miocárdica y la recuperación de la función de órganos. Sin embargo, su uso prolongado se asocia con complicaciones graves como sangrados, infecciones, isquemia distal y sobrecarga ventricular izquierda, por lo que su retirada debe ser evaluada tan pronto como las condiciones lo permitan10.

En este contexto, el weaning debe considerarse un proceso activo, sistemático y dinámico, que requiere una evaluación integral de la estabilidad hemodinámica, la función biventricular, el estado de oxigenación y la recuperación de órganos10. La literatura reciente enfatiza la necesidad de protocolos estandarizados de evaluación diaria, similares al concepto de “prueba de respiración espontánea” en ventilación mecánica, para identificar precozmente a los pacientes candidatos al retiro del soporte.

Esta revisión integra los principales conceptos actuales sobre estrategias de weaning en ECMO-VA, destacando criterios fisiológicos, hemodinámicos, ecocardiográficos y clínicos que orientan la toma de decisiones, junto con propuestas prácticas derivadas de la experiencia de centros de alta complejidad.

Desarrollo

Situaciones clínicas y consideraciones previas
al weaning

El ECMO-VA se indica como soporte circulatorio y respiratorio temporario en pacientes con shock cardiogénico o paro cardíaco refractario, tanto en contexto clínico (infarto agudo de miocardio, miocarditis fulminante, insuficiencia cardíaca descompensada) como quirúrgico (fallo posoperatorio, trasplante, cirugía de emergencia). Se considera una asistencia de flujo continuo, completa y de corta duración.

Más allá del soporte circulatorio inmediato, el ECMO-VA tiene implicancias fisiopatológicas como la reducción del estrés miocárdico, el mantenimiento de la perfusión sistémica y la preservación de la oxigenación en estados críticos5.

Sin embargo, mantener este soporte implica riesgos importantes, incluyendo complicaciones hemorrágicas, infecciosas, trombóticas y neurológicas4-7. Por lo tanto, el destete debe realizarse tan pronto como se haya demostrado una recuperación cardíaca suficiente.

El destete prematuro, cuando el paciente no está listo, expone al corazón ya comprometido a factores estresantes como los inotrópicos en dosis altas, la inestabilidad hemodinámica y la recanulación y reinicio del ECMO de emergencia.

Cabe destacar que la definición de “weaning exitoso” varía significativamente entre los estudios publicados. Algunos autores consideran exitoso el destete cuando el paciente sobrevive al menos 48 horas tras la retirada del ECMO-VA11-13. Sin embargo, una definición más rigurosa y clínicamente relevante es aquella que contempla la retirada del soporte sin recurrencia del shock cardiogénico ni necesidad de nueva asistencia circulatoria dentro de los 30 días posteriores10. Esta última definición permite discriminar con mayor precisión a los pacientes realmente recuperados y ha sido adoptada en varios estudios recientes.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de los trabajos reportan como “weaning exitoso” exclusivamente la retirada del ECMO con supervivencia inicial a las 48 horas, lo cual puede sobreestimar los resultados. Si bien las tasas reportadas de destete varían entre el 31 y el 76 %, la mortalidad posterior a la decanulación puede alcanzar hasta el 65 %, dependiendo del contexto clínico y el perfil del paciente4. Estos datos subrayan que el éxito del destete no debe medirse únicamente por la desconexión del soporte, sino también por la supervivencia hospitalaria y la recuperación funcional sostenida.

Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para el inicio del weaning del ECMO-VA es la situación que conlleva al uso de este. Por ejemplo, aquellas enfermedades donde se genera una agresión miocárdica aguda, en donde es esperable la recuperación de la función ventricular al cabo de un tiempo, como ocurre en la miocarditis fulminante, se asocian a mayores tasas de éxito del weaning en comparación a diferentes situaciones donde la afección es irreversible y la conducta generalmente es el puente a trasplante o al uso de asistencias ventriculares a largo plazo. En la Tabla 1 se resume la reversibilidad esperada para varias causas de shock cardiogénico.

Parámetros clínicos, hemodinámicos,
ecocardiográficos y biomarcadores asociados al éxito del weaning

La decisión de iniciar el destete del ECMO-VA debe basarse en una evaluación sistemática y multiparamétrica, que combine criterios clínicos, hemodinámicos, ecocardiográficos y de recuperación de órganos13,16. Ningún parámetro aislado ha demostrado ser suficientemente sensible ni específico, por lo que la integración dinámica de múltiples variables es esencial15. A continuación se mencionan diversos parámetros que han demostrado predecir un weaning exitoso.

Parámetros clínicos

Desde el punto de vista clínico, algunos de los signos más tempranos de recuperación son la aparición de una presión de pulso ≥30-40 mmHg, y la estabilidad de la presión arterial media (PAM) por encima de 60 mmHg con flujos bajos de ECMO (< 2,5 l/min)1,10. Otro parámetro relevante para tener en cuenta al inicio de weaning es la dosis de inotrópicos y de vasopresores que se encuentra recibiendo el paciente5. Dosis bajas o moderadas de inotrópicos y vasopresores son requeridas para el inicio del destete.

Entre los indicadores más sencillos de evaluar se encuentra la presión de pulso. Se ha reportado en varios trabajos observacionales que una mayor presión diferencial se asocia a mayor tasa de éxito al weaning. Valores elevados (>50 mmHg) han sido consistentemente asociados a una mayor probabilidad de weaning exitoso. En un estudio observacional de 51 pacientes, de los cuales 38 fueron sometidos a una reducción del flujo de ECMO, la presión de pulso media fue mayor en el grupo de destete exitoso (52±12 mmHg) que en el resto (39±15 mmHg). En otro estudio observacional se obtuvieron hallazgos similares, observándose una presión de pulso media de 59 [53-69] mmHg en los 49 pacientes destetados exitosamente1.

Parámetros hemodinámicos

La evaluación hemodinámica mediante el cateterismo de la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) puede ser útil durante la prueba de destete en aquellos centros que utilizan esta herramienta para la monitorización de pacientes críticos. Sin embargo, muchas de estas mediciones son dependientes de la precarga y poscarga por lo que no siempre resultan fácilmente interpretables en este contexto. Para que los pacientes sean considerados para el destete del ECMO-VA, las variables hemodinámicas con la bomba centrífuga a bajo flujo deben ser las siguientes: índice cardíaco >2,4 l/min/m², PAM >60 mmHg, presión capilar pulmonar < 18 mmHg y presión venosa central < 18 mmHg1. Estas variables reflejan una capacidad cardíaca suficiente para sostener la perfusión sin soporte mecánico.

Ecocardiografía

La ecocardiografía transtorácica (ETT) o transesofágica (ETE) constituye una herramienta indispensable en la evaluación del weaning3-5,8,15. Se recomienda realizar un estudio basal antes de reducir el flujo del ECMO, y luego repetirlo con el soporte en su nivel más bajo tolerable (habitualmente 1,5-2 l/min). A modo de resumen, se describen los predictores ecocardiográficos que predicen un weaning exitoso:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >25 %.
• Integral velocidad-tiempo en el tracto de salida del VI (VTI) >10-12 cm.
• Velocidad sistólica tisular del anillo mitral lateral >6 cm/s.
• Fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) >25 %.
• Ausencia de dilatación ventricular o insuficiencia tricuspídea severa

El uso de ecocardiografía 3D1,4 ha demostrado ser especialmente útil en la evaluación del ventrículo derecho (VD), con áreas bajo la curva superiores al 90 % para predecir el éxito del destete.

Rol de biomarcadores y función de órganos

Además de la estabilidad hemodinámica y la función cardíaca, la evaluación del estado metabólico y de la recuperación multiorgánica es esencial para considerar el destete exitoso del ECMO-VA. El soporte prolongado puede generar o perpetuar disfunción de órganos, y su resolución progresiva es un prerrequisito para la retirada segura del dispositivo.

Uno de los biomarcadores más estudiados es el lactato sérico. Valores persistentemente elevados o en ascenso se asocian con mal pronóstico y reflejan una perfusión inadecuada, aun cuando las presiones invasivas sean normales. Los niveles bajos de lactato (< 2 mmol/l) y un aclaramiento rápido en las primeras 6-12 horas se describen como predictores de éxito. A su vez los menores niveles de creatinina y creatinquinasa (CK), se asocian a mayor probabilidad de éxito, reflejando el menor daño orgánico y muscular. Sin embargo, no todos los biomarcadores han mostrado utilidad clínica. La troponina y el BNP, ampliamente utilizados en la evaluación del síndrome coronario agudo e insuficiencia cardíaca, presentan escasa capacidad discriminativa en el contexto de ECMO, debido a la inflamación sistémica, la miopatía inducida por el soporte y las múltiples fuentes de liberación en pacientes críticos3,4.

Además de la evaluación cardiovascular, el estudio de la función del resto de los sistemas resulta fundamental. La recuperación de la función hepática y renal también ha sido señalada como un prerrequisito clave para considerar la retirada del soporte1.

Si bien el ECMO-VA es una asistencia ventricular, también permite un adecuado intercambio gaseoso. Por lo tanto, es mandatorio evaluar la función pulmonar del paciente en el weaning. Habitualmente, con la asistencia ventricular completa, el respirador presenta parámetros de ventilación protectiva. A medida que se realiza el descenso del flujo del ECMO, se deben aumentar las variables de la asistencia respiratoria. En el proceso de destete, una oxigenación adecuada con una PaO2/FiO2 >100 y FiO2 < 60 % resulta fundamental para el inicio del mismo1.

En un metaanálisis realizado por nuestro grupo3, que incluyó 11 estudios y 652 pacientes adultos con shock cardiogénico o paro cardíaco tratados con ECMO-VA, se identificó una tasa global de weaning exitoso del 45 % (IC95 %: 39-50 %), con una mortalidad intrahospitalaria del 46,6 % (IC95%: 33-60 %).

Entre los parámetros clínicos y hemodinámicos, una presión de pulso elevada (diferencia media: +12,7 mmHg; p< 0,0001) y una mayor presión arterial media (MAP) (+20,1 mmHg; p< 0,0001) se asociaron significativamente con el éxito del destete.

En cuanto a biomarcadores, niveles más bajos de lactato (–3,2 mmol/l; p=0,003), creatinina (–0,59 mg/dl; p=0,001) y creatinquinasa (CK) (–2779 UI/l; p=0,04) también se asociaron a mejores tasas de weaning.

En el análisis ecocardiográfico, la FEVD se relacionó de forma significativa con el weaning exitoso (diferencia media: +16 %; p< 0,0001), mientras que la FEVI mostró una tendencia positiva, aunque no significativa (p=0,05).

Protocolos de weaning de ECMO-VA

A diferencia del destete de la ventilación mecánica, para el cual existen algoritmos validados y protocolos universales, el proceso de destete de ECMO-VA aún carece de una estrategia estandarizada ampliamente aceptada. Sin embargo, diversos centros de referencia han propuesto enfoques estructurados que permiten guiar el proceso de forma más segura, reproducible y con menor variabilidad interinstitucional4.

En términos generales, el proceso de liberación del ECMO-VA puede dividirse en tres etapas: (1) evaluación diaria de estabilidad clínica; (2) prueba de reducción de flujo (low-flow trial); y (3) prueba definitiva de destete con monitoreo intensivo. Este enfoque escalonado permite identificar precozmente a los pacientes potencialmente candidatos al retiro del soporte y minimizar los riesgos de decanulación prematura.

La guía de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO)5,6 propone los siguientes criterios fisiológicos mínimos antes de iniciar el proceso de weaning:

• PAM >60 mmHg con bajo soporte vasoactivo a.
• Presión de pulso > 10 mmHg sostenida.
• FEVI >25-30 %.
• VTI del tracto de salida del ventrículo izquierdo >10-12 cm.
• Presión venosa central < 10 mmHg.
• Función hepática, renal y neurológica sin deterioro.
• Ventilación mecánica estable, con PaO2/FiO2 >100 y FiO2 < 60 %.

Cumplidos dichos parámetros se inicia un protocolo de reducción del flujo del ECMO según se esquematiza en la Figura 1.

Otros centros emplean estrategias como el Pump-Controlled Retrograde Trial Off (PCRTO), que consiste en invertir transitoriamente el flujo de la bomba para simular condiciones sin soporte extracorpóreo y observar la respuesta hemodinámica y metabólica del paciente.

En la tolerancia a la prueba de destete completa (full weaning trial), previo al clamp trial y decanulación, se evalúan los parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos, mientras se realiza un descenso gradual del flujo de ECMO.

A continuación, a modo de resumen, se detalla una serie de pasos propuesta en una revisión de Aissaoui y colaboradores9 para el destete del ECMO-VA:

Paso 1: La etiología debe ser compatible con la recuperación miocárdica.

Paso 2: Estabilidad hemodinámica:

• El paciente debe haber superado las principales alteraciones metabólicas.
• El paciente debe haber recuperado una onda de pulso arterial durante al menos 24 horas.
• La PAM basal >60 mmHg en ausencia o con bajas dosis de catecolaminas.

Paso 3: La función pulmonar no debe estar severamente afectada.

Si la relación PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg cuando el FiO₂ del flujo de gas del ECMO está en 21 %, considerar el cambio de ECMO-VA a ECMO-VV.

Paso 4: El paciente debe tolerar una prueba de destete completa

Realizar una evaluación hemodinámica y ecocardiográfica Doppler mientras se reduce progresivamente el flujo del ECMO al 66 %, luego al 33 % del valor basal y finalmente a 1-1.5 l/min.

Si se validan los pasos 1, 2, 3 y 4 y el paciente se encuentra con soporte mínimo de ECMO, FEVI ≥20-25 %, VTI del tracto de salida aórtico ≥12 cm y pico de velocidad del Doppler tisular del anillo lateral mitral ≥6 cm/s, debe considerarse la retirada del ECMO.

Rol de los agentes inotrópicos como terapias adyuvantes para el destete de ECMO-VA

El soporte farmacológico durante el proceso de destete de ECMO-VA cumple un rol fundamental para optimizar la función cardíaca nativa y facilitar la transición hemodinámica. Si bien no existe una estrategia universal, el uso racional de inotrópicos e inodilatadores puede mejorar la contractilidad ventricular, reducir la poscarga y favorecer un destete exitoso en pacientes seleccionados.

El levosimendán, un sensibilizador del calcio con propiedades inodilatadoras prolongadas, ha despertado creciente interés en el contexto del weaning, debido a sus propiedades inotrópicas sin aumento del consumo de oxígeno, su efecto vasodilatador y su prolongada vida media a través de metabolitos activos.

Una revisión sistemática y metaanálisis realizada por nuestro grupo de trabajo2, que evaluó cinco estudios no aleatorizados con 557 pacientes, encontró que el levosimendán se asocia a un incremento significativo del éxito del weaning (RR=1,42; IC95%: 1,12-1,8; p=0,004). y a una reducción de la mortalidad global (RR=0,62; IC95%: 0,44-0.88; p=0,007).

Estos beneficios se observaron principalmente cuando el levosimendán se administraba previo o durante el proceso de destete, favoreciendo la transición hemodinámica y la recuperación ventricular.

Otros agentes como la milrinona o dobutamina también se han utilizado, aunque con menor evidencia sistemática4.

Limitaciones de la evidencia actual

Pese al avance en la comprensión del weaning de ECMO-VA, persisten múltiples lagunas en la evidencia científica que limitan una estandarización universal del proceso:

• Ausencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre estrategias de weaning, especialmente en la comparación de protocolos estructurados versus decisiones clínicas empíricas.
• Heterogeneidad en las definiciones de “weaning exitoso”, que van desde la retirada sin soporte adicional, hasta la supervivencia a 48 horas o al alta hospitalaria. Esta disparidad dificulta la comparación entre estudios.
• Falta de validación externa de scores o algoritmos predictivos, como el uso combinado de parámetros ecocardiográficos, hemodinámicos y biomarcadores.
• Uso variable de levosimendán y otros fármacos inotrópicos, con escasa representación en estudios prospectivos y evidencia limitada solo a estudios observacionales.

Resulta clave que en un futuro se desarrollen diferentes líneas de investigación que permitan crear modelos predictivos multivariados validados para identificar candidatos a weaning exitoso, así como poder realizar estudios randomizados que comparen la eficacia de los diferentes protocolos de weaning y el impacto de estrategias farmacológicas específicas, como levosimendán, sobre la mortalidad y recuperación miocárdica.

Conclusión

El proceso de destete del ECMO-VA representa uno de los momentos más críticos en el manejo de pacientes con shock cardiogénico, y debe ser abordado con una estrategia sistemática, multidisciplinaria y adaptada al perfil clínico de cada paciente. La evidencia actual, basada en series observacionales y recomendaciones de expertos, destaca que el éxito del destete no depende exclusivamente de la recuperación del ventrículo izquierdo, sino también de la función del ventrículo derecho, la estabilidad hemodinámica sostenida, la resolución del daño multiorgánico y la ausencia de complicaciones agudas.

A lo largo de esta revisión, se han identificado los principales predictores de destete exitoso:

• Presión de pulso ≥30-40 mmHg y PAM estable sin necesidad de soporte vasopresor.
• Lactato sérico < 2 mmol/l en descenso.
• Recuperación de la función renal y hepática.
• Parámetros ecocardiográficos favorables: VTI >10-12 cm, TAPSE >12 mm, FEVD >25 %.
• Tolerancia a la reducción escalonada del flujo sin deterioro clínico ni bioquímico.

Una interpretación aislada de estos parámetros puede ser insuficiente, por lo que se propone un enfoque integrador que permita identificar con mayor precisión a los pacientes realmente recuperados, minimizando tanto el riesgo de decanulación prematura como la prolongación innecesaria del soporte. La implementación de protocolos estructurados de destete, junto con la identificación temprana del momento óptimo para la liberación del soporte, son claves para mejorar los resultados. A medida que se generen más datos de calidad y se consoliden estrategias terapéuticas homogéneas, será posible optimizar los resultados y reducir la morbimortalidad asociada a este soporte vital avanzado.

Bibliografía

1. Ortuno S, Delmas C, Diehl JL, Bailleul C, Lancelot A, Naili M, et al. Weaning from veno-arterial extra-corporeal membrane oxygenation: which strategy to use? Ann Cardiothorac Surg. 2019;8(1):E1–E8.

2. Burgos LM, Seoane L, Diez M, Baro Vila RC, Furmento JF, Vrancic M, et al. Multiparameters associated to successful weaning from VA ECMO in adult patients with cardiogenic shock or cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Ann Card Anaesth. 2023;26(1):4–11.

3. Burgos LM, Seoane L, Furmento JF, Costabel JP, Diez M, Vrancic M, et al. Effects of levosimendan on weaning and survival in adult cardiogenic shock patients with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: Systematic review and meta-analysis. Perfusion. 2020;1–8.

4. Brahmbhatt DH, Daly AL, Luk AC, Fan E, Billia F. Liberation from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A review. Circ Heart Fail. 2021;14(7):e007679.

5. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, Schmidt M, Pellegrino V, Meyns B, et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 2021;67(8):827–844.

6. Richardson ASC, Tonna JE, Nanjayya V, Nixon P, Abrams DC, Raman L, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in adults: Interim guideline consensus statement from the Extracorporeal Life Support Organization. ASAIO J. 2021;67(3):221–228.

7. Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, Patel J, Arabia F, Moriguchi J, et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients. Ann Thorac Surg. 2014;97:610–616.

8. Aissaoui N, Luyt CE, Leprince P, Trouillet JL, Léger P, Pavie A, Diebold B, et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 2011;37:1738–1745.

9. Aissaoui, N, El-Banayosy, A, & Combes, A. How to wean a patient from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Medicine 2015, 41(5), 902–905.

10. Fried JA, Masoumi A, Takeda K, Brodie D. How I approach weaning from venoarterial ECMO. Crit Care. 2020;24:307.

11. Luo XJ, Wang W, Hu SS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiac failure in adult patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:296-300.

12. Mebazaa A, Combes A, van Diepen S, et al. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction. Intensive Care Med 2018.

13. Rastan AJ, Dege A, Mohr M, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:302-11, 311.e1.

14. Aissaoui N, Luyt CE, Leprince P, et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med 2011;37:1738-45.

15. Cavarocchi NC, Pitcher HT, Yang Q, et al. Weaning of extracorporeal membrane oxygenation using continuous hemodynamic transesophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:1474-9.

16. Pappalardo F, Pieri M, Arnaez Corada B, et al. Timing and Strategy for Weaning From Venoarterial ECMO are Complex Issues. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29:906-11.

17. Aissaoui N, El-Banayosy A, Combes A. How to wean a patient from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 2015;41:902-5.

Para descargar el PDF del artículo
Estrategias de weaning de ECMO venoarterial

Haga click aquí