Figura 1. Ecocardiograma transtorácico. A. Vena cava inferior 20 mm con colapso >50% imagen hiperec...

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico. A. Bioprótesis subexpandida con material ecogénico adher...

Introduccion

El implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) ha transformado el tratamiento de la estenosis aórtica, inicialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico y, progresivamente, en aquellos de riesgo intermedio e incluso bajo. Si bien se trata de un procedimiento innovador y eficaz, no está exento de complicaciones, que pueden incluir eventos vasculares, cardíacos y neurológicos. como el accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia renal e infecciones, entre las cuales la endocarditis infecciosa (EI) ocupa un lugar destacado.

La EI es una infección grave del endocardio, particularmente de las válvulas cardíacas, tanto nativas como protésicas, incluidas las implantadas por vía transcatéter. Se caracteriza por la formación de vegetaciones que pueden embolizar hacia órganos vitales, generando complicaciones potencialmente letales. Su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para mejorar el pronóstico.

La pericarditis purulenta, por otra parte, es una infección bacteriana infrecuente del pericardio, pero con una elevada mortalidad si no se diagnostica y trata en forma rápida y agresiva. Dada su rareza y su gravedad, resulta relevante destacar sus aspectos epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos, así como la necesidad de un abordaje multidisciplinario para optimizar los resultados clínicos.

Caso clínico

Paciente masculino de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y estenosis aórtica severa sintomática por disnea. Por preferencia del paciente, se realizó un TAVI en el Hospital Regional Río Gallegos. Entre sus antecedentes se destacan un ACV hemorrágico en contexto de ruptura de aneurisma tratado con colocación de cuatro clips, con secuela posterior de disminución de la agudeza visual y demencia vascular; linfoma axilar izquierdo hace 10 años tratado con quimioterapia y asociado a derrame pericárdico y pleural; y artritis reumatoidea.

La medicación habitual del paciente consistía en aspirina 100 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatina 10 mg, tamsulosina 0,4 mg, naproxeno 500 mg cada 12 h, fenobarbital 100 mg cada 12 h, levetiracetam 1000 mg cada 12 h, leflunomida 200 mg, metilprednisona 8 mg y pantoprazol 40 mg.

Un mes posterior al TAVI, el paciente viajó a Ciudad Autónoma de Buenos Aires y presentó fiebre, disnea y astenia, por lo que acudió a la guardia del Sanatorio Güemes. Se realizaron hemocultivos y solicitó alta voluntaria. Ante la persistencia de disnea (NYHA III), astenia y adinamia progresiva, se presentó en la guardia del Hospital Santa Cruz, donde se evidenciaron signos compatibles con insuficiencia cardíaca (IC) en contexto de fibrilación auricular (FA) de novo. Se instauró tratamiento con diuréticos endovenosos y cardioversión farmacológica con amiodarona, revirtiendo a ritmo sinusal (RS).

Debido a que no se logró determinar la causa de la descompensación cardíaca, fue derivado al Hospital Regional de Río Gallegos. Los estudios complementarios, incluyendo tomografía de tórax y ecocardiograma, evidenciaron derrame pericárdico severo con compresión de cavidades derechas. El paciente ingresó a la Unidad Coronaria, donde se realizó pericardiocentesis, obteniéndose líquido purulento; se tomaron cultivos e inició antibioticoterapia con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Posteriormente presentó hipotensión arterial con requerimiento de vasopresores y debido a la gravedad se decidió derivarlo al Sanatorio Finochietto.

Ingresó hemodinámicamente compensado, con un laboratorio inicial que mostraba leucocitosis 19.580/mm³ con neutrofilia 83%, trombocitopenia 124.700/mm³, creatinina 0,62 mg/dl (TFG 99 ml/min), hipokalemia 3 mEq/l, hiponatremia 133 mEq/l, hiperbilirrubinemia 1,71 mg/dl (directa 1,21 mg/dl) e hipoalbuminemia. El coagulograma evidenciaba un RIN 4,66, TP 11,9%, KPTT 31,6 s y la gasometría arterial con alcalosis mixta.

El ecocardiograma transtorácico evidenció movimiento anómalo del septum interventricular, función sistólica normal, disfunción diastólica grado II, cavidades derechas con diámetros disminuidos, función sistólica del ventrículo derecho levemente deteriorada; bioprótesis aórtica normofuncionante y normoinserta; derrame pericárdico moderado con fisiología efusoconstrictiva (Figura 1).

Los cultivos recuperaron Staphylococcus epidermidis sensible a meticilina y Staphylococcus hominis resistente a meticilina. Revisando cultivos previos tomados en el Sanatorio Güemes se identificó S. epidermidis resistente a meticilina al igual que en el Hospital Río Gallegos, donde se recuperó el mismo germen en líquido pericárdico. Se interpretó como piopericardio asociado a endocarditis infecciosa posible post-TAVI. Continuó tratamiento antibiótico con vancomicina y cefepime bajo monitorización estrecha.

Posteriormente, se realizó ecocardiograma transesofágico, que evidenció vegetaciones múltiples en bioprótesis aórtica, siendo la mayor de 26 × 13 mm, con regurgitación periprotésica leve (entre hora 1 y 3); en la válvula mitral, vegetación mayor de 15 × 10 mm, perforación de la valva anterior e insuficiencia moderada a severa. Además, se detectaron derrame pericárdico moderado con colapso de cavidades derechas y derrame pleural con consolidación pulmonar (Figura 2). Estos hallazgos fueron compatibles con endocarditis definitiva, cumpliendo criterios de cirugía urgente por alto riesgo de embolias.

Se realizó resonancia magnética cerebral, mostrando imágenes compatibles con evento isquémico agudo/subagudo. Ante estos hallazgos, el equipo multidisciplinario (Neurología, Cirugía Cardiovascular y Cardiología) indicó tratamiento quirúrgico de urgencia, catalogado de alto riesgo quirúrgico (ArgenSCORE: 12,5%; EuroSCORE: 14%).

Paciente y familiares rechazaron la intervención quirúrgica. Se respetó la autonomía del paciente y se decidió tratamiento conservador con antibioticoterapia intravenosa, colocando un catéter PICC para administración domiciliaria. El paciente permaneció hemodinámicamente estable, afebril y con mejoría de parámetros de laboratorio, aunque con pronóstico reservado debido a la gravedad de la enfermedad y sus complicaciones.

Discusión

La EI post-TAVI es una complicación poco frecuente pero grave, con una mortalidad elevada y manejo complejo. La incidencia reportada en series multicéntricas oscila entre 0,5% y 3,4% de los pacientes sometidos a TAVI, y es más frecuente en el primer año posterior al implante. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de endocarditis, procedimientos invasivos recientes, inmunosupresión y dispositivos intracardíacos asociados. En este paciente, la presencia de bioprótesis aórtica, antecedentes de linfoma tratado y artritis reumatoide con tratamiento inmunosupresor constituyen claros factores predisponentes1,2.

El diagnóstico temprano de EI en válvulas TAVI puede ser difícil debido a la visualización limitada de vegetaciones y la presencia de cambios posquirúrgicos. En este caso, la combinación de ecocardiografía transesofágica y hemocultivos positivos permitió establecer el diagnóstico definitivo. La identificación de S. epidermidis y S. hominis, tanto en sangre como en líquido pericárdico, destaca la importancia de considerar los coagulasa negativos como patógenos significativos en endocarditis protésica, especialmente en infecciones asociadas a dispositivos. El S. aureus resistente a meticilina (SAMR) se reconoce como un factor importante de complicación en la EI, particularmente en casos asociados con dispositivos implantables. El manejo de estas infecciones requiere el uso de antibióticos eficaces como vancomicina, daptomicina o linezolid3.

La presencia de vegetaciones grandes, perforación de valva mitral y regurgitación severa constituye una indicación formal de cirugía urgente, dado el alto riesgo de embolización y falla cardíaca progresiva. Sin embargo, en este caso, la decisión de manejo conservador se basó en la autonomía del paciente y en el elevado riesgo quirúrgico (ArgenSCORE 12,5%; EuroSCORE 14%). Esto subraya la necesidad de un enfoque individualizado, donde se equilibran los riesgos quirúrgicos con las potenciales complicaciones infecciosas4,5.

El desarrollo de piopericardio asociado representa un desafío adicional. Esta complicación es poco frecuente, pero puede ser letal si no se drena oportunamente. El manejo con pericardiocentesis, antibióticos intravenosos dirigidos y seguimiento estricto permitió al paciente permanecer estable y recibir tratamiento domiciliario seguro. La literatura enfatiza que la combinación de terapia antimicrobiana agresiva y drenaje completo es crítica para la supervivencia en estos casos6,7.

Este caso también destaca la importancia del abordaje multidisciplinario, involucrando cardiología, cirugía cardiovascular y neurología. La coordinación del equipo permitió la valoración integral del riesgo quirúrgico, la identificación de complicaciones sistémicas (evento isquémico cerebral) y la planificación de un manejo conservador seguro, respetando la voluntad del paciente.

Conclusión

La EI es una infección grave que requiere un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico temprano, la elección adecuada de antibióticos y la valoración del riesgo quirúrgico son fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes. El piopericardio es una condición rara pero potencialmente mortal que requiere atención médica inmediata y manejo intensivo. La detección temprana, basada en la sospecha clínica y confirmada mediante pericardiocentesis, es esencial. El tratamiento debe incluir antibióticos intravenosos y un drenaje adecuado para erradicar la infección, prevenir complicaciones cardíacas y mejorar la supervivencia.

El manejo de estas complicaciones resalta la importancia de un equipo multidisciplinario, ya que la intervención agresiva y coordinada es a menudo necesaria para optimizar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes.

1. Latib A, Naim C, De Bonis M, Sinning JM, Maisano F, Barbanti M, et al. Endocarditis infecciosa asociada a válvula protésica TAVR: resultados de un amplio registro multicéntrico. J Am Coll Cardiol. 2014;64(20):2176-2178.

2. Fowler VG Jr, Durack DT, Selton-Suty C, Athan E, Bayer AS, Chamis AL, et al. Criterios de Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases de 2023 para la endocarditis infecciosa: actualización de los criterios de Duke modificados. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.

3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.

4. Karchmer AW. Infections of prosthetic heart valves. En: Bisno AL, Waldvogel FA, eds. Infections associated with indwelling medical devices. (2000, 2ª ed., 145–172). Washington DC: American Society for Microbiology Press.

5. Klacsmann PG, Bulkley BH, Hutchins GM. The changed spectrum of purulent pericarditis: an 86 year autopsy experience in 200 patients. Am J Med. 1977;63(5):666-673.

6. Pierce HI, Cooper EB. Pericarditis meningocócica: características clínicas y tratamiento en cinco pacientes. Arch Intern Med. 1972;129(6):918-922.

7. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.

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Piopericardio y endocarditis infecciosa en paciente con TAVI

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