Figura 1. Resonancia magnética cardíaca, obsérvese dilatación de aurícula izquierda (A). Realce...

Figura 2. Trazado de Holter 24 hs, obsérvese imagen de BCRD + bloqueo auriculoventricular completo.

Figura 3. PET–CT con FDG con registro hipermetabolismo de distribución parcheada a nivel anterior...

Figura 4. Nótese episodio de fibrilación ventricular con el posterior choque apropiado del disposi...

Figura 5. PET-CT con FDG sin evidencia de áreas hipermetabólicas.

Introducción

La hipótesis fisiopatológica más común de la sarcoidosis implica la exposición ambiental a un antígeno desconocido en el contexto de una predisposición genética. Histopatológicamente se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes1.

La prevalencia se estima en 35,2 casos por cada 100.000 habitantes, y es más frecuente en aquellos de raza negra2. El 70% de los casos se produce entre los 25 y los 45 años. La sarcoidosis cardíaca (SC) aislada es una forma infrecuente de presentación, que en el 25% de los casos es asintomática3. Llegar al diagnóstico correcto puede resultar particularmente difícil por la gran diversidad de sus manifestaciones clínicas4. La mortalidad puede alcanzar el 85%, a causa de muerte súbita cardíaca (MSC) secundaria a arritmias ventriculares (AV) o insuficiencia cardíaca (IC)3, ante lo cual resulta importante establecer un apropiado tratamiento. Presentamos un caso clínico de SC aislada, enfocado en la evolución tórpida de la enfermedad a pesar de un diagnóstico temprano y de las conductas terapéuticas adoptadas.

Caso clínico

Paciente masculino de 42 años, sin hábitos tóxicos, deportista de alto rendimiento, con antecedente de hipertensión arterial, en tratamiento con losartán y carvedilol, y diagnóstico reciente de puente muscular coronario, con ecocardiograma que demuestra cámaras cardíacas izquierdas levemente dilatadas, fracción de eyección (FEy) del 49%, leve a moderada hipertrofia ventricular (septum de 14,4mm), e hipoquinesia inferior, inferolateral e inferoseptal.

Se decide realizar resonancia magnética cardíaca (RMC) con gadolinio para estudio de miocardiopatía dilatada de causa no isquémica, en la cual se observa FEy de 38%, sin disinergias regionales, aurícula izquierda severamente dilatada, insuficiencia mitral moderada, ventrículo derecho con función sistólica deprimida (FEy 35%), y realce tardío de distribución asimétrica (afectación epicárdica, endocárdica y transmural) que ocupa el 38,8% de la masa ventricular izquierda a nivel anterior, septal e inferolateral, extendiéndose también a ventrículo derecho (Figura 1).

En seguimiento con servicio de Electrofisiología por electrocardiograma (ECG) previo que demuestra bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado asociado a bloqueo completo de rama derecha (BCRD) y hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI), se realiza Holter de 24 hs que evidencia BAV completo (Figura 2), por lo que se planifica colocación de marcapaso cardíaco.

En base a los hallazgos imagenológicos y electrocardiográficos, se sospecha la presencia de una miocardiopatía inflamatoria como sarcoidosis. Se realiza tomografía computada por emisión de positrones (PET–CT) con FDG que evidencia hipermetabolismo de distribución parcheada a nivel anterior, anterolateral, lateral e inferoseptal, con ausencia de captación en los segmentos anteroseptal e inferolateral. Sin evidencia de lesiones hipercaptantes extracardíacas. Se complementa con imágenes de perfusión basales de SPECT cardíaco con tecnecio 99m, en las cuales se observa un severo defecto de la captación coincidente con las zonas de hipometabolismo, compatibles con fibrosis (Figura 3).

Frente a estos nuevos descubrimientos sugestivos de sarcoidosis cardíaca aislada, y considerando las extensas áreas de fibrosis miocárdica y el riesgo de muerte súbita cardíaca demostrado en estos pacientes, se procede a la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). Posteriormente, en seguimiento reumatológico, inicia tratamiento farmacológico inmunosupresor con corticoides y metotrexato.

Cuatro meses después, el paciente reingresa a unidad coronaria por episodio de descarga eléctrica por parte del cardiodesfibrilador en el contexto de actividad física. Se realiza telemetría del dispositivo, la cual evidencia episodio de fibrilación ventricular (FV) con frecuencia de 307 lpm y reversión a ritmo sinusal tras descarga apropiada de 36J (Figura 4).

Seis meses después de haberse iniciado el tratamiento inmunosupresor, se realiza control mediante PET–CT con FDG, en el que no se evidencian áreas de hipermetabolismo cardíacas o extracardíacas (Figura 5), lo cual representa una respuesta favorable a la terapéutica farmacológica.

Discusión

Aunque el 20% de los pacientes con sarcoidosis sistémica remitidos para estudios por imágenes tienen afectación cardíaca, la enfermedad clínicamente manifiesta se encuentra solo en el 5%5.

En la SC aislada, la presentación clínica depende de la localización, extensión y actividad de la infiltración granulomatosa miocárdica: aquellos con afectación del tabique interventricular basal tienen más probabilidades de presentar bloqueo cardíaco; y los sujetos con fibrosis extensa tienen más probabilidades de desarrollar disfunción sistólica ventricular e IC. De manera similar, la presencia y extensión de la cicatriz miocárdica están fuertemente asociadas con la aparición de AV, y la afectación del ventrículo derecho se asocia con mayor riesgo de presentarlas.6

Un estudio de 252 pacientes en el que se comparó la forma de presentación de la SC demostró que la SC aislada de novo se presentaba en pacientes más jóvenes, con una FEy más baja, arritmias ventriculares sostenidas más frecuentes y bloqueos auriculoventriculares completos7, características que se replican en nuestro paciente.

El ECG y la ecocardiografía tienen una sensibilidad limitada, pero pueden proporcionar pistas sobre la presencia de SC. Los hallazgos electrocardiográficos más característicos son: BCRD (12-66%), BAV completo (23-77%), y TV/FV (23-36%). Ecocardiográficamente, además de la disfunción del ventrículo izquierdo (VI), podemos encontrar adelgazamiento de la porción basal del tabique ventricular, anomalías localizadas del movimiento de la pared o hipocinesia difusa, aneurismas ventriculares, entre otros8. Sin embargo, los individuos pueden presentar resultados normales en ambos estudios, por lo que la RMC y el PET-CT con FDG son las modalidades de imagen fundamentales para el diagnóstico. La primera tuvo una sensibilidad del 95% y especificidad del 85% en un metaanálisis de 17 estudios y 1031 individuos9. Es importante señalar que el realce tardío con gadolinio (RTG) miocárdico tiene un valor pronóstico significativo como predictor de mortalidad por todas las causas y arritmias ventriculares sostenidas en individuos con SC. El RTG puede ocurrir debido a inflamación o fibrosis/cicatriz6. En más del 90% de los casos se observa afectación subepicárdica del VI, septal, multifocal del VI o de la pared libre del VD10.

Para el diagnóstico de SC aislada, nos apoyamos en las directrices de la Japanese Society, la cual propone la utilización de criterios electrocardiográficos e imagenológicos, teniendo en cuenta que la tasa de diagnóstico lograda mediante biopsia endomiocárdica es baja (20%), debido a errores en la obtención de las muestras8.

El manejo de estos pacientes contempla dos objetivos: por un lado, el tratamiento del proceso inflamatorio miocárdico mediante la terapia de inmunosupresión y, por otro lado, la prevención de las posibles complicaciones subyacentes a la lesión cardíaca y la cicatrización, a través de la terapia de dispositivos. En relación con la primera, los corticosteroides constituyen la base del tratamiento; en general, se inicia con prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/día. Los agentes de segunda línea, como el metotrexato o la azatioprina, se utilizan cuando los corticoides no tienen la eficacia suficiente o es necesario reducir su dosis para evitarle al paciente sus efectos tóxicos.11 Ante la evidencia de inflamación continua en el PET-TC con FDG de seguimiento, se puede considerar la terapia dirigida al factor de necrosis tumoral con infliximab o adalimumab como agentes de tercera línea.12 La respuesta al tratamiento se mide de 2 maneras: mejoría o resolución de la presentación clínica de arritmias, bloqueo cardíaco o IC; o reducción del grado de inflamación granulomatosa activa en el miocardio13.

Respecto a la terapia de dispositivos, la taquicardia ventricular (TV) y la FV se encuentran entre las complicaciones más temidas de la SC. El mecanismo subyacente puede ser autónomo, desencadenado o de reentrada, dependiendo de la fase inflamatoria a fibrótica de la infiltración granulomatosa14.

La evidencia sugiere que los pacientes tienen un riesgo del 10% de muerte súbita cardíaca, ante lo cual la necesidad de implantar un CDI adquiere importancia15. En la actualidad, el CDI tiene indicación clase I para prevención secundaria en aquellos individuos que han sufrido taquicardia ventricular sostenida (TVS) o paro reanimado, y para prevención primaria en aquellos con FEy < 35%. Las recomendaciones clase IIa incluyen individuos con FEy entre 36-49% o función del VD < 40%, síncope (con sospecha de etiología arritmogénica), cicatriz miocárdica “extensa” o “significativa” en RMC o PET-FDG, indicación de estimulación permanente, o TV sostenida inducible en estudio electrofisiológico16,17.

Kron y cols. demostraron que, de los 235 pacientes con CDI evaluados, el 62,6% presentaba indicación para prevención primaria y el 37,4% para prevención secundaria. El 36,2% de los pacientes recibió una terapia apropiada. Estos eran en su mayoría hombres, con antecedentes de síncope y una FEy disminuida. Por otro lado, el 24,3% recibió descargas inapropiadas asociadas principalmente a fibrilación auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia sinusal. Además, en el 17,4% se produjeron eventos adversos como desprendimiento o fractura de los cables (10,6%) e infecciones (2,6%)18.

Conclusión

La SC aislada es predictor de un peor pronóstico, probablemente debido a un diagnóstico tardío y una enfermedad más avanzada al momento del diagnóstico. En general, este grupo de pacientes evidencia mayor riesgo de arritmia ventricular, muerte, requerimiento de trasplante cardíaco e implantación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda. En línea con lo anterior, destacamos la evolución tórpida de la enfermedad en nuestro paciente, el cual, a pesar de responder completamente al tratamiento inmunosupresor, continúa presentando eventos arrítmicos ventriculares, los cuales, sin una terapia de dispositivos adecuada, serían fatales.

1. De Bortoli A, Culver DA, Kron J, Lehtonen J, Murgatroyd F, Nagai T, et al.  An International Survey of Current Clinical Practice in the Treatment of Cardiac Sarcoidosis. Am  J  Cardiol.  2023;203:184-192.

2. Nam HH, Washington A, Butt M, Maczuga S, Guck D, Yanosky JD, et al. The prevalence and geographic distribution of sarcoidosis in the United States. JAAD Int. 2022;9:30-32.

3. Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, Vihinen T, Miettinen H, Ylitalo K, et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation. 2015;131(7):624-632.

4. Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, Basso C, Birnie DH, Brambatti M, et al. Manejo de la miocarditis aguda y la miocardiopatía inflamatoria crónica: un documento de consenso de expertos. Circ Heart Fail. 2020;13:e007405.

5. Birnie DH, Kandolin R, Nery PB, Kupari M. Cardiac manifestations of sarcoidosis: diagnosis and management. Eur Heart J. 2017;38:2663-2670.

6. Stevenson A, Bray JJH, Tregidgo L, Ahmad M, Sharma A, Ng A, et al. Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement Detected on Cardiac Magnetic Resonance in Cardiac Sarcoidosis. JACC. 2023;16:345-357.

7. Rosen NS, Pavlovic N, Duvall C, Wand AL, Griffin JM, Okada DR, et al. Cardiac sarcoidosis outcome differences: A comparison of patients with de novo cardiac versus known extracardiac sarcoidosis at presentation. Respir Med 2022;198:106864.

8. Terasaki F, Azuma A, Anzai T, Ishizaka N, Ishida Y, Isobe M, et al. JCS 2016 Guideline on Diagnosis and Treatment of Cardiac Sarcoidosis - Digest Version. Circ J. 2019;83:2329-2388.

9. Aitken M, Chan MV, Urzua Fresno C, Farrell A, Islam N, McInnes MDF, et al. Diagnostic Accuracy of Cardiac MRI versus FDG PET for Cardiac Sarcoidosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. 2022;304:566-579.

10. Okasha O, Kazmirczak F, Chen KA, Farzaneh-Far A & Shenoy C. Myocardial Involvement in Patients With Histologically Diagnosed Cardiac Sarcoidosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Gross Pathological Images From Autopsy or Cardiac Transplantation Cases. J Am Heart Assoc. 2019; 8: e011253.

11. Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, Cooper JM, Culver DA, Duvernoy CS, et al. Declaración de consenso de expertos de HRS sobre el diagnóstico y tratamiento de las arritmias asociadas con la sarcoidosis cardíaca. Ritmo cardíaco 2014;11:1305-1323.

12. Chung ES, Packer M, Lo KH, Fasanmade AA, Willerson JT. Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation. 2003;107:3133-3140.

13. Coulden RA, Sonnex EP, Abele JT & Crean AM. Utilidad de la PET con FDG y la RM cardíaca en el diagnóstico y seguimiento del tratamiento inmunosupresor en la sarcoidosis cardíaca. Imágenes radiológicas cardiotorácicas. 2020;2:e190140.

14. Uusimaa P, Ylitalo K, Anttonen O, Kerola T, Virtanen V, Pääkkö E, et. al. Ventricular tachyarrhythmia as a primary presentation of sarcoidosis. Europace. 2008;10:760-766.

15. Nordenswan HK, Pöyhönen P, Lehtonen J, Ekström K, Uusitalo V, Niemelä M, et al. Incidence of Sudden Cardiac Death and Life-Threatening Arrhythmias in Clinically Manifest Cardiac Sarcoidosis With and Without Current Indications for an Implantable Cardioverter Defibrillator. Circulation. 2022;146:964-975.

16. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72:e91-e220.

17. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43:3997-4126.

18. Kron J, Sauer W, Schuller J, Bogun F, Crawford T, Sarsam S, et al. Efficacy and safety of implantable cardiac defibrillators for treatment of ventricular arrhythmias in patients with cardiac sarcoidosis. Europace 2013;15:347-354.

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Sarcoidosis cardíaca aislada: aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Presentación de un caso clínico

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