Tabla 1. Características demográficas de la muestra estudiada.

Tabla 2. Valores promedio de marcadores de congestión.

Figura 1. Regresión lineal correspondiente al valor R A/C con ProBNP. En eje X, valor de R A/C (Rel...

Figura 2. Box-plot correspondiente a relación entre el valor de R A/C con el grado de Vexus. En eje...

Introducción

La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es un síndrome que puede presentarse como insuficiencia cardíaca (IC) de novo o empeoramiento de una IC conocida, que conduce a síntomas y signos, y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo1. La sobrecarga de volumen constituye la forma de presentación más frecuente, observándose en más del 80% de los pacientes hospitalizados por este síndrome.

El aumento de la excreción de albúmina en la orina es un marcador de diversas condiciones fisiopatológicas que incluyen la inflamación sistémica, endotelial y microvascular, disfunciones que también surgen en pacientes con IC2.

Está demostrado que en pacientes con IC descompensada la incidencia de albuminuria disminuye significativamente después de 7 días de tratamiento diurético, lo que indica un efecto de alivio de la congestión (por reducción de la presión venosa central) sobre la excreción de albúmina3. Estudios recientes han demostrado una correlación entre los niveles de albuminuria y diversos parámetros de congestión, incluyendo biomarcadores circulantes y hallazgos ecocardiográficos como el puntaje de ultrasonido de exceso venoso (Vexus).

Los objetivos del presente trabajo son determinar la presencia de albuminuria en pacientes internados con IC, analizar su asociación con otros marcadores de congestión como el proBNP y parámetros ecocardiográficos como la puntuación Vexus.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, observacional, en el que se analizaron los valores de albuminuria de pacientes internados en Unidad Coronaria del Sanatorio Allende sede Nueva Córdoba y sede Cerro con diagnóstico de ICA entre marzo del 2023 y octubre del 2023. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, previa firma de consentimiento informado.

Se efectuó un análisis de laboratorio al ingreso que incluyó función renal, albuminuria y proBNP; se definió como microalbuminuria una relación albúmina-creatinina urinaria (RAC) mayor a 30 mg/gCr, mientras que la macroalbuminuria se definió como un RAC mayor a 300 mg/gCr 6.

Se tomaron como valores de referencia de proBNP los siguientes según edad y sexo: en pacientes menores de 45 años, hasta 86 pg/ml en hombres y 130 pg/ml en mujeres; entre 45 y 54 años, hasta 121 pg/ml en hombres y 249 pg/ml en mujeres; entre 55 y 64 años, hasta 210 pg/ml en hombres y 287 pg/ml en mujeres; entre 65 y 75 años, hasta 376 pg/ml en hombres y 301 pg/ml en mujeres; y en mayores de 75 años, hasta 486 pg/ml en hombres y 738 pg/ml en mujeres.

Se realizó un ecocardiograma transtorácico al momento del ingreso hospitalario a todos los pacientes, clasificándolos de acuerdo a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), como reducida (menor a 40%), levemente reducida (entre 40 y 49%) o preservada (mayor a 50%)7. Se analizaron signos de congestión venosa, como la vena cava inferior (VCI) en eje largo y corto a lo largo del segmento intrahepático y se realizó un promedio visual. La variación respiratoria se definió como un cambio igual o superior al 20% en el área de superficie en el eje corto. Según este criterio, se establecieron los siguientes grados: grado 0, diámetro menor de 5 mm con variación respiratoria; grado I, entre 5 y 9 mm con variación respiratoria; grado II, entre 10 y 19 mm con variación respiratoria; grado III, mayor de 20 mm con variación respiratoria; y grado IV, mayor de 20 mm con mínima o nula variación respiratoria. La vena hepática (VH) se evaluó mediante Doppler de onda pulsada, identificando y analizando las ondas A, S y D. Se establecieron los siguientes grados: grado 0, patrón normal con onda S mayor que D (S > D); grado I, onda S menor que D, pero de flujo anterógrado (S < D anterógrada); y grado II, trazo con onda S aplanada, invertida o bifásica. Se adoptó el criterio de que, en condiciones normales, la onda S representa la mayor de las dos deflexiones negativas. El Doppler de la vena porta (DP) se realizó mediante interrogación de la vena porta (VP), determinando el índice de pulsatilidad (IP) como (Vmáximo - Vmínimo)/Vmáximo. Según su valor, se establecieron tres grados: grado 0, IP menor de 0,3; grado I, IP entre 0,3 y 0,49; y grado II, IP entre 0,5 y 1,0. La estadificación obtenida a partir del análisis Doppler individual se integró en la clasificación Vexus de congestión venosa. Este puntaje se estableció integrando la evaluación de la VCI y las VH, VP y renal (VR). Se definieron cuatro grados de congestión: grado 0, VCI menor de 20 mm (grado menor a 3) y VH, VP y VR en grado 0, sin evidencia de congestión; grado 1, VCI en grado 4 y VH, VP y VR en grado 0, correspondiente a congestión leve; grado 2, VCI en grado 4 y VH, VP y VR en grado 1, indicando congestión moderada; y grado 3, VCI en grado 4 y VH, VP y VR en grado 2, reflejando congestión severa5.

Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico conocido de cirrosis o hipertensión portal que pudieran presentar congestión venosa por otra causa, además de aquellos con síndrome nefrótico o nefrítico.

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y números absolutos. Se utilizó el test de Chi cuadrado para analizar la diferencia en las medidas continuas entre los diferentes subgrupos. Para variables categóricas o numéricas se utilizó el test t de Student. Se utilizó el software SPSSTM versión 2.1 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Se consideró significativo un valor de p≤0.05.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 28 pacientes. Las características demográficas de los pacientes se encuentran expresadas en la Tabla 1. La edad media de la muestra fue de 76,36 años, el 64,3% fueron hombres y el 35,7% mujeres. Del total de la muestra, 96,4% eran hipertensos, 42,9% presentaron insuficiencia renal, 64,3% fibrilación auricular, 32,1% eran diabéticos y solo el 21,4% tenía normopeso.

La media de FEVI fue de 48,75±14,77%, siendo más prevalente la IC FEVI preservada, en un 46,4%. La etiología isquémico-necrótica fue la más frecuente, en el 39,3% de la población.

Los valores promedio de los marcadores de congestión se encuentran resumidos en la Tabla 2.

La RAC resultó tener una relación estadísticamente significativa con el nivel de proBNP, con un valor de correlación de 0,54 (p< 0,001) (Figura 1), así como con el valor de VCI, con un valor de correlación de 0,41 (p< 0,03). Asimismo, presentó una relación estadísticamente significativa cuando se la relacionó con parámetros ecocardiográficos como grado de variabilidad de la VCI (p< 0,01), Doppler pulsado de la VH, VP, VR (p< 0,001) y el grado de Vexus al ingreso (p< 0,001) (Figura 2).

No se encontró una relación estadísticamente significativa entre el valor de albuminuria con respecto a la necesidad de tratamiento diurético combinado, a la cantidad de días de internación (p=0,17), reingreso a los treinta días (p=0,08) o muerte en internación (p=0,21).

Discusión

En este estudio prospectivo multicéntrico evaluamos la utilidad de la albuminuria como marcador de congestión en pacientes con IC en comparación con otros marcadores de congestión como proBNP y parámetros ecocardiográficos como VCI, Doppler de VH, VR, VP y el score Vexus; a partir de los resultados obtenidos hemos podido demostrar una correlación significativa entre la albuminuria y estos otros parámetros de congestión. Por el contrario, no hemos podido poner en evidencia su correlación estadística con la estancia hospitalaria, reinternaciones o muerte.

Según lo hallado en la literatura, aunque la albuminuria aún no es un marcador establecido de congestión en la insuficiencia cardíaca, existen varias líneas de evidencia que respaldan una conexión entre la congestión y la albuminuria.

Los factores que promueven la albuminuria en la IC incluyen una perfusión renal reducida, un aumento presión venosa central, la hipertensión glomerular e hipoxia tubulointersticial, lo que resulta en la pérdida de la integridad glomerular y daño tubular8.

Se ha demostrado en estudios experimentales en animales que el aumento de la presión venosa, una situación frecuente en pacientes con IC y congestión, se asocia con la aparición de albuminuria. En estos estudios, la ligadura de las venas renales provocó albuminuria en el grupo con presión venosa elevada, mientras que el grupo control, sin signos de congestión y con presiones venosas bajas, no presentó albuminuria. Esto también se observa en pacientes adultos con cardiopatía congénita asociada con una presión venosa más alta (central y pulmonar) como ventrículo único, ventrículo derecho sistémico y síndrome de Eisenmenger, aunque en anomalías congénitas sin aumento de las presiones del lado derecho, como en la coartación aórtica, no se detecta un aumento de albuminuria. Esta asociación entre albuminuria y presión venosa central también está respaldada por los datos ecocardiográficos disponibles como el diámetro de la VCI9.

Otro posible mecanismo que explicaría la presencia de albuminuria en estos pacientes es la disfunción endotelial de la membrana basal glomerular. Esto podría deberse a los niveles elevados de sodio resultantes de la mayor reabsorción en IC, que alteran estructuralmente el glucocáliz y comprometen la estabilidad intersticial, disminuyendo su protección contra la sobrecarga manifiesta de líquido. Además, la lesión renal causada por comorbilidades concomitantes como hipertensión y diabetes mellitus, patologías presentes en el 96,4% y 32.1% de la población de este estudio9.

En contraste con lo reportado en la bibliografía, nuestros resultados no evidenciaron una relación estadísticamente significativa entre la albuminuria y el pronóstico de esta patología. Esta discrepancia podría explicarse por la limitada cantidad de pacientes incluida durante el período de investigación.

Conclusión

Nuestros hallazgos sugieren que la albuminuria podría ser un marcador útil para evaluar la congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que podría tener implicancias importantes para el diagnóstico y manejo de esta afección. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales con tamaños muestrales más amplios para confirmar estos resultados y comprender mejor la utilidad clínica de la albuminuria en este grupo de pacientes.

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.

2. Shuvy M, Zwas DR, Lotan C, Keren A, Gotsman I. Albuminuria: Associated With Heart Failure Severity and Impaired Clinical Outcomes. Can J Cardiol. 2020;36(4):527-534.

3. Boorsma EM, Ter Maaten JM, Damman K, van Essen JB, Zannad F, van Veldhuissen JD, et al. Albuminuria as a marker of systemic congestion in patients with heart failure. Eur Heart J. 2023;44(5):368-380.   

4. Bhatia MS, Sharda SC, Attri R, Pannu AK, Dahiya N. Correlation of mortality with Pro-BNP and precipitating factors of acute heart failure in patients presenting to a medical emergency of tertiary care hospital: an observational study from north India. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022;26(18):6459-6468.

5. Bhardwaj V, Vikneswaran G, Rola P, Raju S, Bhat RS, Jayakumar A, et al. Combination of Inferior Vena Cava Diameter, Hepatic Venous Flow, and Portal Vein Pulsatility Index: Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS Score) in Predicting Acute Kidney Injury in Patients with Cardiorenal Syndrome: A Prospective Cohort Study. Indian J Crit Care Med. 2020;24(9):783-789.

6. Selby NM, Taal MW. An updated overview of diabetic nephropathy: Diagnosis, prognosis, treatment goals and latest guidelines. Diabetes Obes Metab. 2020;22 Suppl 1:3-15.

7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022;24(1):4-131.

8. Castiglione V, Aimo A, Vergaro G, Saccaro L, Passino C, Emdin M. Biomarkers for the diagnosis and management of heart failure. Heart Fail Rev. 2022;27(2):625-643. 

9. Khan MS, Shahid I, Anker SD, Fonarow GC, Fudim M, Hall ME, et al. Albuminuria and Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023;81(3):270-282.

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Albuminuria como marcador pronóstico y de congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca

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