Figura 1. Electrocardiograma al ingreso, que evidencia ritmo sinusal, QRS angosto con onda Q en car...

Figura 2. Cinecoronariografía, que muestra la arteria coronaria derecha.

Figura 3. Cinecoronariografía, que muestra el tronco de la coronaria izquierda y sus ramas.

Figura 4. Ecocardiograma Doppler transtorácico, que evidencia la comunicación interventricular co...

Figura 5. Ecocardiograma Doppler transtorácico, con presencia del pseudoaneurisma inferior/inferose...

Figura 6. Comunicación interventricular confirmada por angiotomografía cardíaca.

Figura 7. Angiotomografía cardíaca, que evidencia imagen sugestiva de pseudoaneurisma inferoseptal...

Figura 8. Ventriculografía.

Introducción

Las tres clases principales de complicaciones mecánicas tras el infarto agudo de miocardio (IAM) son las comunicaciones interventriculares (CIV), la rotura libre de pared de ventrículo izquierdo y la insuficiencia mitral aguda severa secundaria a rotura de músculo papilar. La incidencia de estas se encuentra en descenso por dos cuestiones fundamentales: el diagnóstico precoz y oportuno de los eventos coronarios agudos, y el desarrollo de terapias más rápidas y eficaces para la revascularización. Presentamos el caso de un paciente en el que una presentación atípica de IAM determinó la demora en su contacto con el sistema de salud y posteriormente una complicación mecánica que concluyó en su deceso.

Caso clínico

Paciente de 86 años, de sexo masculino, con dislipemia, hipertensión arterial, extabaquismo y sedentarismo como factores de riesgo cardiovascular, sin enfermedad coronaria conocida previamente. Como antecedentes cardiovasculares, en el año 2022 se había realizado de forma programada una reparación endovascular (EVAR) por un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 55 mm, sin complicaciones.

Consulta por presentar episodio de dolor epigástrico urente de tipo cólico, que apareció en reposo, de 3 horas de duración y con persistencia del mismo al momento de la consulta. Como antecedente relevante de la enfermedad actual, el paciente había presentado una semana antes un episodio similar, posterior a ingesta copiosa, que había mejorado con dieta blanda y consumo de antiácidos, motivo por el cual decidió no consultar.

Al ingreso presentaba presión arterial de 89/52 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm y saturación de oxígeno del 95%. Se encontraba sin signos clínicos de congestión y con adecuada perfusión periférica. En la auscultación cardíaca se registraban dos ruidos cardíacos normofonéticos en los cuatro focos y un soplo sistólico de baja intensidad, sin irradiación. Se realizó electrocardiograma que evidenció ritmo sinusal a 95 lpm, PR 200 ms, QRS angosto con onda Q en cara inferior, supradesnivel del segmento ST de 2 mm en DIII y de 1 mm en DII y aVF, con infradesnivel del ST de 1 mm en DI y aVL (Figura 1). Además, se realizó laboratorio, con datos a destacar hematocrito 35.8%, creatinina 1.09 mg/dl y troponina T ultrasensible 2799 ng/l.

Se interpretó el cuadro como infarto de miocardio evolucionado de cara inferior, y por persistir sintomático y con tendencia a la hipotensión arterial, se decidió realizar cinecoronariografía de urgencia (Figuras 2 y 3), en la que se evidenció enfermedad coronaria difusa de múltiples vasos y tronco común, con enfermedad aneurismática difusa en los tres vasos. En contexto de no encontrarse una obstrucción significativa de aspecto agudo, y por la complejidad de la anatomía coronaria, se decidió no realizar la angioplastia y optimizar tratamiento médico.

Evolucionó con hipotensión arterial y empeoramiento de los parámetros de perfusión periférica, constatándose al examen físico un soplo sistólico de alta intensidad, en barra, a predominio de mesocardio. Se realizó un ecocardiograma Doppler transtorácico (Figuras 4 y 5), en el que se evidenció infarto inferior extenso evolucionado con pseudoaneurisma inferior/inferoseptal basal y CIV, ausencia de derrame pericárdico y el ventrículo izquierdo (VI) hiperdinámico con función sistólica conservada. Para confirmar este diagnóstico se realizó angiotomografía cardíaca (Figuras 6 y 7), que informó imagen sugestiva de pseudoaneurisma inferoseptal basal con pasaje de contraste hacia ventrículo derecho (ancho de 20 mm), sugestivo de CIV.

Se discutió de forma multidisciplinaria en Heart Team, y se definió que el paciente presentaba un riesgo quirúrgico prohibitivo por sus características basales (EuroSCORE II: 33% mortalidad. STS: 34% mortalidad, 50% morbilidad), además de estar cursando un infarto evolucionado asociado a una complicación mecánica. Se dialogó con el paciente y sus familiares, y se decidió en conjunto, optar por la estrategia endovascular de resolución de la CIV que provocaba compromiso hemodinámico, asumiendo el alto riesgo que presentaba la intervención, con el objetivo de lograr una mejoría hemodinámica ya sea terapéutica o paliativa.

Se realizó ventriculografía (Figura 8) para localizar el defecto, y posteriormente se procedió a cateterizarlo para intentar ocluir la comunicación. Se abrió el disco izquierdo dentro del VI, y se aposicionó sobre el septum interventricular. Posteriormente se desplegó el disco derecho, observando la completa oclusión del defecto. Sin embargo, rápidamente se observó prolapso del dispositivo hacia el ventrículo derecho con desgarro del septum circundante.

Evolucionó desfavorablemente, con hipotensión refractaria, sin lograr estabilizar el cuadro con soporte de vasoactivos, hasta que se constató el óbito del paciente.

Discusión

La incidencia de las complicaciones mecánicas del infarto se encuentra en descenso desde la llegada de la era de la angioplastia primaria. Un estudio epidemiológico a gran escala que incluyó cerca de 9 millones de pacientes con SCA evidenció una prevalencia acumulada de complicaciones mecánicas en 0,27% de los pacientes con infarto con elevación del segmento ST y en 0,06% de los pacientes con infarto sin elevación del segmento ST, con una mortalidad hospitalaria del 42,4% y 18% respectivamente1. Esto se debe principalmente a una mejoría en los tiempos al diagnóstico, y en métodos de revascularización más seguros y eficaces. A pesar de esto, la mortalidad asociada a la presentación de este tipo de complicaciones sigue siendo elevada, con un riesgo de mortalidad intrahospitalaria hasta 4 veces mayor que los pacientes que no presentaron una de estas complicaciones1-3.

La guía ESC sobre síndromes coronarios agudos recomienda la intervención quirúrgica de las complicaciones mecánicas que generan inestabilidad hemodinámica posterior a la valoración en Heart Team con un nivel de evidencia IC4. Se puede considerar el tratamiento percutáneo en pacientes con un perfil de riesgo excesivo o contraindicaciones para la cirugía, como resolución de emergencia o intención compasiva. En la revisión de Islam y Arvadeep se resume un grupo de estudios pequeños y retrospectivos que demuestran la eficacia de esta estrategia para el tratamiento de una complicación con alta morbimortalidad5.

Conclusión

Pese a que la incidencia de las complicaciones mecánicas posinfarto agudo de miocardio presentó un marcado descenso en la era de la angioplastia primaria, una vez establecidas, su mortalidad persiste elevada. En pacientes de alto riesgo quirúrgico, el balance entre los riesgos y los beneficios de la intervención se presenta como una decisión compleja por la alta mortalidad de ambas alternativas. A partir de la evidencia obtenida en estudios pequeños, el cierre percutáneo de la CIV podría representar una alternativa segura y eficaz frente al tratamiento quirúrgico. Se considera necesario el desarrollo de estudios más robustos para determinar en qué casos los pacientes se podrían ver beneficiados con este tipo de prácticas y cuál es el mejor momento para la intervención.

1. Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, Barakat AF, Mentías A, Mohamed AH, et al. Temporal trends and outcomes of mechanical complications in patients with acute myocardial infarction. JACC: Cardiovascular Interventions. 2019;12(18):1825-1836.

2. Puerto E, Viana-Tejedor A, Martínez-Sellés M, Domínguez-Pérez L, Moreno G, Martín-Asenjo R, et al. Temporal trends in mechanical complications of acute myocardial infarction in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2018;72(9):959-966.

3. Gong FF, Vaitenas I, Malaisrie SC, Maganti K. Mechanical complications of acute myocardial infarction: a review. JAMA Cardiol. 2021;6(3):341-349.

4. Byrne RA, Rosello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024;13(1):55-161.

5. Aravdeep J, Elgendy IY. Transcatheter Closure of Postinfarct Ventricular Septal Defect: Promises and Uncertainties. J Soc Cardiovasc Angiog Interv. 2024;3(6):102071.

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Comunicación interventricular como complicación de infarto evolucionado, una entidad cada vez menos frecuente

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