Figura 1. Corte axial de tomografía computada, se visualiza aneurisma de arteria ilíaca primitiva ...

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico, no se evidencian vegetaciones valvulares.

Introducción

La aortitis es una condición médica infrecuente pero potencialmente letal que implica la inflamación de la pared aórtica. Puede tener etiología infecciosa o no infecciosa. Entre las causas infecciosas, se han implicado bacterias, hongos y, con menor frecuencia, virus. Esta entidad representa un reto diagnóstico y terapéutico significativo debido a su presentación clínica inespecífica y la diversidad de agentes involucrados1.

Aunque poco común en la práctica clínica, su reconocimiento es crucial dado que puede evolucionar hacia complicaciones severas como abscesos, ruptura aórtica, sepsis y falla multiorgánica. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar los resultados y reducir su alta morbimortalidad2.

A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente con aortitis infecciosa por Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS), su presentación clínica, estudios diagnósticos y abordaje terapéutico.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 63 años, hipertenso, tabaquista activo (80 paquetes-año), con antecedente de infarto agudo de miocardio en 2006 con colocación de stent en la arteria descendente anterior. Ingresó por una celulitis en miembro inferior izquierdo, iniciándose antibioticoterapia empírica y obteniéndose hemocultivos positivos para SAMS.

Durante la internación, persistió febril, por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste, que reveló un pseudoaneurisma de 33×28 mm en la arteria ilíaca primitiva izquierda, con alteración de la grasa retroperitoneal adyacente, hallazgos compatibles con aneurisma infeccioso (Figura 1).

El ecocardiograma transesofágico evidenció buena función sistólica biventricular, aquinesia septal y anterior, válvulas normofuncionantes y ausencia de vegetaciones (Figura 2). No se observaron alteraciones en la aorta ascendente; sin embargo, la aorta torácica descendente presentaba placas no protruyentes.

Ante el diagnóstico de aortitis infecciosa por SAMS, se decidió realizar cirugía con colocación de prótesis aortobifemoral. En el posoperatorio inmediato, el paciente presentó shock mixto (vasopléjico e hipovolémico), requiriendo altas dosis de vasopresores y múltiples transfusiones. Falleció dentro de las primeras 24 horas posquirúrgicas.

Discusión

La aortitis infecciosa es una entidad infrecuente pero con elevada morbimortalidad. Suele desarrollarse sobre una lesión previa, como placas ateroscleróticas o aneurismas, y afectar la aorta torácica y abdominal1,3. Es importante diferenciarla del aneurisma micótico, que generalmente es consecuencia de émbolos sépticos provenientes de endocarditis infecciosa4.

Las causas más frecuentes no infecciosas incluyen vasculitis como la arteritis de células gigantes o de Takayasu. Entre las causas infecciosas, los principales agentes son Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum y otros anaerobios y bacilos gramnegativos2,5.

La incidencia reportada es baja, representando entre el 0,6% y 2% de los aneurismas. Predomina en varones mayores de 65 años, fumadores, pacientes inmunocomprometidos o con historia de procedimientos invasivos2,6.

La fisiopatología incluye la colonización bacteriana de la íntima dañada por aterosclerosis o desarrollo de placas o úlceras, lo que favorece la formación de aneurismas infectados. La diseminación puede ser hematógena, a través de los vasa vasorum, o por extensión directa desde focos como osteomielitis vertebral o infecciones gastrointestinales3-5. Menos frecuentemente, la infección de la aorta ascendente o descendente puede desarrollarse como resultado de un daño al endotelio resultante de una anomalía congénita, como necrosis quística o coartación, que hace que el vaso sanguíneo sea más susceptible a la infección por bacteriemia o diseminación contigua6.

Clínicamente, la presentación es inespecífica: fiebre, dolor abdominal o dorsal, masa pulsátil o signos de sepsis. En fases avanzadas, pueden aparecer fístulas aortoentéricas o aortobronquiales2-4.

El diagnóstico requiere alta sospecha clínica. La angio-TAC es fundamental: permite evaluar la localización, detectar complicaciones como rotura y planificar la cirugía7. El ecocardiograma puede ser útil para observar lesiones circunscritas hipoecogénicas adyacentes a la arteria afectada. En aneurismas de gran tamaño, puede verse flujo turbulento con el clásico signo de yin-yang en el Doppler8. La tomografía por emisión de positrones (PET/CT) y la resonancia pueden complementar la evaluación, especialmente en casos subagudos o crónicos9,10.

El pronóstico es grave. La sepsis es la causa principal de muerte. Un estudio examinó la posible contribución de los factores de riesgo relacionados con la infección y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) a los resultados de los pacientes con aneurismas aórticos infectados. Un total de 10 pacientes fueron incluidos. La mortalidad posquirúrgica fue del 40%. Demostraron que la combinación de variables específicas del huésped y de la infección puede ser más predictiva de los resultados que cualquier factor de riesgo individual. A su vez, los supervivientes necesitaron hospitalización y rehabilitación prolongada11.

El tratamiento puede ser quirúrgico (abierto) o mediante reparación endovascular de aneurismas (EVAR). Aunque la EVAR puede ser útil en pacientes inestables por su menor agresividad, la resección completa del tejido infectado con cirugía abierta ofrece mejor control de la infección a largo plazo12,13. La elección debe basarse en el estado del paciente, la localización de la lesión y la experiencia del centro14.

Entre 2001 y 2017, un estudio realizado en la Universidad de Pekín que incluyó 43 pacientes observó una mejor sobrevida a corto y mediano plazo de los pacientes sometidos a cirugía abierta vs. EVAR15. En Suecia, la EVAR ha sido la técnica quirúrgica principal utilizada para los aneurismas micóticos de aorta abdominal (MAAA) en los últimos años, y los datos sugieren que no hay diferencias en la supervivencia entre los pacientes sometidos a cirugía abierta y la reparación endovascular para el tratamiento de los MAAA. Sin embargo, la cirugía abierta fue una opción duradera y tuvo beneficios potenciales, incluidos menores riesgos de complicaciones relacionadas con infecciones, reoperación y reingreso13.

Las guías de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular recomiendan a ambas estrategias como válidas, siendo la EVAR una opción aceptable en ciertos casos (Clase IIa, Nivel de evidencia C)2,7. La decisión terapéutica final debe ser discutida entre profesionales abocados a la especialidad quirúrgica y hemodinámica teniendo en cuenta el riesgo-beneficio de cada paciente, así como los recursos disponibles de cada centro.

Conclusión

La aortitis infecciosa, aunque rara, es una entidad con elevada morbimortalidad. Su presentación clínica puede variar y debe ser considerada en pacientes con factores predisponentes e infección persistente.

El diagnóstico oportuno y un enfoque multidisciplinario son esenciales para mejorar el pronóstico. La elección del tratamiento debe individualizarse, considerando la condición clínica del paciente y los recursos disponibles. La conciencia y la educación médica continua son claves para disminuir la morbimortalidad de esta entidad.

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Aortitis infecciosa por Staphylococcus aureus meticilino sensible

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