Figura 1. Escala de Vexus y morfología de ondas según gravedad de congestión. Extraído de Beaubi...

Figura 2. Clasificación de VExUS. Extraído de Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, ...

Tabla 1. Características basales de la población.

Figura 3. VExUS prealta (grupo 0 sin congestión y 1 congestión leve). Elaboración propia.

Figura 4. Regresión lineal de CA-125 y proBNP. Elaboración propia.

Tabla 2. Congestión al ingreso.

Figura 5. Valor de CA-125 y grados de escala de congestión compuesta. Elaboración propia.

Tabla 3. Comparación entre CA-125 normal vs. elevado. Elaboración propia.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) afecta al 1-2% de la población adulta (3/1000 personas/año)1. Los signos y síntomas más frecuentes en pacientes con IC se deben a la congestión, y frecuentemente es necesario apoyar el diagnóstico con otros parámetros tanto ecográficos como bioquímicos, que sirven para evidenciar congestión venosa y guiar la terapia diurética2,3.

Estudios recientes sobre la glicoproteína CA-125 sugieren su utilidad como marcador de congestión. Este carbohidrato es liberado principalmente por los mesotelios, y su aumento ocurre en otras enfermedades benignas y neoplásicas. El mecanismo por el cual se eleva no es del todo conocido en los cuadros de insuficiencia cardíaca, pero se describió su aumento en aquellos pacientes con signos de congestión e inflamación, incluso si no hay derrame seroso (pleural o pericárdico) evidente4.

Se ha demostrado que la elevación de CA-125 estuvo asociada a resultados clínicos adversos en contexto de insuficiencia cardíaca aguda (ICA) y una asociación fuertemente positiva con el diámetro de la vena cava inferior. Otros estudios sugieren que CA-125 disminuye en paralelo con la intensificación del tratamiento depletivo5.

Se considera que la glicoproteína CA-125 podría ser un marcador útil de congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca, y que su elevación al ingreso podría determinar su pronóstico.

Objetivos

Primario:

• Relacionar los valores de CA-125 con otros parámetros de congestión en insuficiencia cardíaca aguda con la Escala de Congestión Compuesta (CCS) (de novo / crónica reagudizada).

Secundarios:

• Correlacionar los valores de CA-125 a la admisión y persistencia de signos ecográficos de congestión al alta (escala VExUS).

• Evaluar la asociación entre CA-125 y el compuesto de readmisión hospitalaria o muerte a los 30 días luego de la admisión por ICA.

• Analizar el requerimiento de diuréticos endovenosos y/o necesidad de combinaciones y/o necesidad de ultrafiltrado y/o necesidad de ARM según el valor de CA-125 al ingreso.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo, donde se registraron desde marzo a agosto del año 2023 todos aquellos pacientes internados en Unidad Coronaria a causa de ICA, que hubieran dado su consentimiento de forma voluntaria y por escrito para participar de dicha investigación.

Se registraron datos demográficos, historia médica completa y tratamiento en los últimos 30 días con especial interés en el tratamiento previo para insuficiencia cardíaca. También síntomas a la admisión como disnea según NYHA, ortopnea, bendopnea, tos nocturna, disnea paroxística nocturna. Se utilizó para puntuar la severidad de la congestión en el examen físico la escala de congestión compuesta (CCS) que consiste en evaluar individualmente la presencia de ortopnea, distensión venosa yugular y edemas periféricos. La existencia de cada uno suma un punto en la escala, la cual se puntúa del 0 al 3, con el 0 sin congestión y el 3 el mayor grado de congestión6. Se realizó este score al ingreso y previo al alta.

Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 18 años, con diagnóstico de Insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia cardíaca crónica reagudizada que requirieron internación de urgencia en Unidad Coronaria, y se excluyeron todos aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario y mesoteliomas previos a la internación, y pacientes con derrame pleural y pericárdico previos debido a otras causas de derrame.

Se obtuvo de la muestra sanguínea de admisión el valor de hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina, ionograma, ácido láctico, gases arteriales, NT-proBNP, CA-125, plaquetas, uricemia y troponina de alta sensibilidad. Además, métodos complementarios como electrocardiograma y radiografía de tórax.

Se realizó ecografía pulmonar, cardíaca, evaluación de la vena cava, venas suprahepáticas y vena renal para determinar grado de congestión visceral según el protocolo VExUS (en el cual se combina el diámetro de la vena cava inferior y la forma de la onda Doppler de vena hepáticas, vena porta, y venas interlobulares renales, clasificándose en normal; congestión moderada; congestión severa, según los patrones de onda (Figuras 1 y 2)7. Se realizó en el momento de la admisión y luego previo al alta.

El CA-125 se midió usando método de electroquimioluminiscencia, realizado por el laboratorio central de la institución. Se tomó como positivo valor de CA-125 igual o mayor a 35 U/ml (Reactivo Ac anti CA-125 biotina – ácidos biotinilados monoclonales anti CA-125 de ratón, tapón de fosfato a pH 7.4 y Ac anti Ca-125 Ru.)

El NT-proBNP se midió, al momento de la admisión, utilizando la técnica de inmunohistoquímica de cuarta generación (Valores de corte: 45 a 54 años: hombres hasta 121 pg/ml y mujeres hasta 249 pg/ml; de 55 a 64 años: hombres hasta 210 pg/ml y mujeres hasta 287pg/ml; de 65 a 75 años: hombres hasta 376pg/ml y mujeres hasta 301pg/ml; > de 75 años: hombres hasta 480 pg/ml y mujeres hasta 738 pg/ml).

Se registraron, además, días de internación, dosis de diuréticos endovenosa acumulada, requerimiento de combinaciones diuréticas, ARM o de ultrafiltración.

Posteriormente se realizó un seguimiento a 30 días de todos los pacientes registrados, y se analizó la rehospitalización por insuficiencia cardíaca descompensada y mortalidad por todas las causas.

Para el registro de las variables se utilizó el programa Excel, y para citas bibliográficas Mendeley. El análisis estadístico se realizó a través de la aplicación en línea R-medics.8

Resultados

El número total de pacientes analizados fue de 32, ingresados en Unidad Coronaria con diagnóstico de ICA y/o IC crónica reagudizada. Las características basales de la población a estudio se exponen en la Tabla 1.

La edad media de la muestra fue de 73±12 años con un 56,3% de hombres (n=18). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) promedio fue de 43%. La etiología isquémico necrótica fue la más frecuente en un 40%. Las medias de creatinina y hemoglobina fueron 1,31 mg/dl y 12,4 g/dl, respectivamente. Se encontró un valor de CA-125 elevado (>35 U/ml) en el 46,9% de la muestra (n=15). El valor de proBNP promedio fue de 8098 pg/ml (DE: ±8488) y de CA-125 fue de 59 U/ml. (DE: ±53.3) (Tabla 2)

En el análisis del objetivo primario para un valor de CCS de 1, la media de CA-125 era de 55,6 con un error estándar de 24; para el CCS de 2 la media de CA-125 era de 53,13 con un error estándar de 14,28; y para un CCS de 3 la media de CA-125 era de 69,42 con un error estándar de 16,21. En el análisis por grupos de CA-125 alterado 46,9% (n=15) y normal 53,1% (n=17) no se encontró una asociación significativa con escala de congestión compuesta (CCS) (p=0,214)

En el análisis de los objetivos secundarios según grado de congestión por VExUS al ingreso de los pacientes, se obtuvo una correlación entre CA-125 elevado (mayor a 35 U/ml) con mayor grado de congestión en la escala siendo grado 3 en un 60% (n=9), para el Grado 2 un 20% (n=3) y para el grado 1 un 20% (n=3) de forma estadísticamente significativa (p=0,045) (Tabla 3).

Analizando el VExUS previo al alta del paciente (siendo VExUS 0 sin congestión y VExUS 1 congestión leve); el grupo 0 el CA-125 presentó una media de 51 con un desvío estándar de 9,6 y un valor de p no significativo, y para el grupo de VExUS 1 la media de CA-125 era de 93 con un desvío estándar de 27. (Figura 3).

En el análisis del compuesto muerte y readmisión a los 30 días con el valor elevado de CA-125 al ingreso versus normal, se observó en el grupo de CA-125 elevado 1 evento (n = 1) 6,7% contra el grupo CA-125 normal 11,8 % (n=2) sin significancia estadística.

En el análisis de requerimiento de diuréticos se categorizaron por grupos de diuréticos de ASA aislado, doble bloqueo tubular y triple bloqueo tubular, y se los comparó con ambos grupos de pacientes según elevación de CA-125 obteniendo un 64,7% (n=11) para el grupo de diurético de ASA, un 23,5% (n=4) para doble bloqueo tubular y un 11,8% (n=2) para el grupo de triple bloqueo tubular (p=0,217).

El proBNP como marcador bioquímico de congestión y el CA-125 presentaron un coeficiente de correlación de Pearson de 0,382 (p=0,031) que representa una débil relación, analizado mediante un modelo de regresión lineal, se obtiene un bajo coeficiente de determinación 0,146 con un error estándar de determinación de 51,063 (Figura 4).

Los días de internación y el CA-125 presentan un coeficiente de correlación de Pearson de 0,23 (p=0,18) con un coeficiente de determinación de 0,057 con un error estándar de determinación de 7,68.

No se obtuvo correlación estadística en el grupo de CA-125 elevado, con el requerimiento de hemodiálisis en la internación y asistencia respiratoria mecánica.

Con respecto al grado de congestión evaluada en la radiografía de tórax al ingreso, se categorizaron cuatro grupos para su análisis: Grupo 1, el de menor congestión total (n=7) con 21.9%, de los cuales pertenecían al grupo CA-125 elevado solamente un 71.4% (n=5); el Grupo 2 con congestión moderada total el 46,9% (n=15), de los cuales un 33.3% (n=5) pertenecían al grupo de CA-125 elevado. El Grupo 3 con congestión grave, correspondiente al 21,9% (n=7), de los cuales el 100% formaban parte del grupo CA-125 elevado. El Grupo 4 con signos de edema agudo de pulmón total, un 9,4% (n=3), de los cuales ningún paciente correspondía al grupo de CA-125 elevado, obteniéndose una correlación significativa (p=0,012).

Discusión

Nuestro estudio incluyó un total de 32 pacientes con requerimiento de internación en Unidad Coronaria por insuficiencia cardíaca, en los cuales se les realizó un dosaje de CA-125 y proBNP (biomarcadores disponibles en nuestro medio) y se los relacionó con estudios clínicos e imagenológicos de congestión. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el valor de CA-125 y la escala de congestión compuesta, pero sí se observó una tendencia a un mayor valor de CA-125 con mayor grado de congestión.

En los objetivos secundarios se observó una asociación significativa entre el valor de VExUS y el aumento del CA-125. Si bien la relación entre el VExUS previo al alta y el CA-125 no alcanzó significación estadística, se evidenció una tendencia a la persistencia de algún grado de congestión en aquellos pacientes que presentaban valores más elevados de CA-125 al ingreso, en comparación con aquellos con CA-125 dentro de parámetros normales (Figura 5).

Se encontró asociación significativa en los pacientes con elevación de CA-125 y el grado de congestión pulmonar en la radiografía de tórax.

El análisis de la literatura sobre biomarcadores en insuficiencia cardíaca destaca la importancia de su utilización tanto para el diagnóstico como para el pronóstico de la enfermedad. Entre los marcadores de congestión más estudiados se encuentran la adrenomedulina, el CA-125 y el NT-proBNP. El CA-125, en particular, se considera un marcador de congestión extravascular y ha demostrado utilidad para evaluar el riesgo aumentado de mortalidad y de readmisión. Sin embargo, esta asociación no pudo ser confirmada en nuestro estudio.

Diversos ensayos han demostrado una relación entre valores elevados de CA-125 y signos clínicos de congestión como edemas periféricos y derrame pleural en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.4-5 Nuestro ensayo no pudo demostrar una asociación significativa entre la escala CCS y el valor de CA-125, pero sí una tendencia a un valor más elevado cuanto mayor era la escala. 

Además, otros trabajos destacan una asociación más fuerte con el CA-125 en pacientes que tenían signos de congestión asociado a derrame pleural, siendo incluso superior a proBNP9, que no pudo ser demostrado en nuestro trabajo.

Entre las principales limitaciones de este estudio se encuentran el tamaño reducido de la muestra y el seguimiento a corto plazo, limitado a los 30 días posteriores a la internación. Asimismo, solo se incluyeron pacientes ingresados a la Unidad Coronaria, excluyéndose aquellos con insuficiencia cardíaca que no requirieron cuidados críticos, lo que podría limitar la generalización de los resultados. Otra limitación fue la realización de una única determinación de CA-125 durante la internación, sin mediciones seriadas en el seguimiento. Consideramos que la comparación con un segundo valor previo al alta podría aportar información relevante sobre la persistencia de congestión subclínica y su potencial valor pronóstico.

Conclusión

El CA-125 mostró asociación con distintos parámetros de congestión, particularmente con la escala VExUS y con signos radiológicos de congestión pulmonar. Aunque en nuestro estudio no se hallaron resultados estadísticamente significativos con la escala CCS ni relación con el compuesto muerte/readmisión a 30 días, se observó una tendencia a valores más altos de CA-125 en pacientes con mayor congestión. Estos resultados apoyan el potencial del CA-125 como marcador complementario de congestión en insuficiencia cardíaca, aunque se requieren estudios con mayor tamaño muestral, seguimiento prolongado y determinaciones seriadas para definir su verdadero valor pronóstico.

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Valor del CA-125 como marcador de congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda

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