Figura 1. Estrategias de canulación en ECMO-VA. Extraído de Gajkowski EF, Herrera G, Hatton L, Ve...

Figura 2. Fisiopatología del síndrome de Arlequín. Extraído de Eckman PM, Katz JN, El Banayosy A...

Figura 3. Esquema de los componentes del ECMO-VA. EEG: electroencefalograma; NIRS: espectroscopia ce...

Figura 4. Posibles causas y soluciones para problemas con presiones, flujo y RPM (revoluciones por m...

Figura 5. Loop presión-volumen en distintas presentaciones clínicas de shock cardiogénico. ESPVR:...

Figura 6. Clasificación de SCAI 2022. Extraído de Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, Hollenberg SM, v...

Figura 7. Modelo propuesto de tres ejes de evaluación y pronóstico del shock cardiogénico. Extra...

Introducción

El shock cardiogénico es un síndrome caracterizado por la incapacidad del corazón para proporcionar un volumen minuto adecuado para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo1. A pesar de los avances en cuidados intensivos cardiovasculares, la tasa de mortalidad del shock cardiogénico sigue siendo elevada. Se requieren intervenciones rápidas y eficientes para mejorar la supervivencia. En este contexto, la utilización de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica que aportan al organismo un volumen minuto adecuado ha emergido como una herramienta terapéutica avanzada.

El soporte vital extracorpóreo con oxigenación a través de una membrana (ECMO debido a sus siglas en inglés: Extra Corporeal Membrane Oxygenation) es un dispositivo que puede aportar asistencia tanto respiratoria como circulatoria mediante la extracción de sangre venosa, su oxigenación en un circuito extracorpóreo y la posterior infusión de sangre oxigenada en el sistema arterial2.

El uso de ECMO VA ofrece varias ventajas, como proporcionar una rápida estabilización hemodinámica, mientras que permite la recuperación del miocardio al reducir la carga de trabajo del corazón. Además, facilita la intervención en condiciones críticas donde otras terapias han fallado.

A pesar de estos beneficios, el uso de esta terapia presenta complicaciones significativas entre las cuales se destacan el sangrado, las infecciones y la isquemia arterial periférica. El requerimiento de un equipo especializado con entrenamiento avanzado para el manejo del dispositivo y el paciente y los altos costos económicos se presentan como un desafío a la hora de la elección de esta terapéutica.

Tipos de canulación en ECMO-VA

El ECMO es un dispositivo de asistencia mecánica temporal en el cual se provee soporte circulatorio y respiratorio. Es el único soporte que es útil en casos de hipoxemia debido a insuficiencia respiratoria y que simultáneamente otorga soporte en el ventrículo derecho2. En general, se utiliza la canulación veno-arterial (ECMO-VA) para proporcionar una asistencia circulatoria y la veno-venosa (ECMO-VV) en los casos de asistencia respiratoria.

En el circuito del ECMO-VA, la sangre desoxigenada es drenada de la circulación venosa a través de una cánula de gran calibre. Posteriormente, se bombea la sangre a través de una membrana de oxigenación y descarboxilación y retorna a la circulación sistémica de forma retrograda a través de otra cánula en una arteria de gran calibre. En la Figura 1 se grafican los distintos abordajes de canulación.

En los pacientes en posoperatorio de cirugía cardíaca el abordaje puede realizarse mediante canulación central. En estas situaciones se pueden utilizar las mismas cánulas que se usan para el bypass cardiopulmonar, que son tunelizadas para permitir el cierre de la esternotomía. Este tipo de canulación permite un drenaje más adecuado y una mayor descompresión cardíaca que la canulación periférica. Además, debido a que la sangre oxigenada ingresa en la aorta ascendente de forma anterógrada, se genera menos flujo retrógrado y mejor oxigenación cerebral y de miembros superiores. Sin embargo, el riesgo de sangrado y mediastinitis es mayor.

La configuración más habitual es periférica, mediante canulación venosa femoral y posterior posicionamiento de la cánula cercana a la aurícula derecha para el drenaje de la sangre, la cual retorna a la circulación sistémica de forma retrograda a través de la arteria femoral. La canulación se puede realizar de forma quirúrgica o percutánea utilizando la técnica de Seldinger, lo que permite que la implementación se pueda lograr incluso durante el masaje cardíaco en contexto de paro cardiorrespiratorio, o de una angiografía coronaria en contexto de síndrome coronario agudo3.

Este tipo de canulación permite una mayor utilización del ECMO al tratarse de un procedimiento de menor complejidad, e incluso facilita la colocación de ECMO en otros sectores como el servicio de emergencias, en salas de hemodinamia e incluso en ambientes extrahospitalarios. En casos de la elección de canulación periférica, es imprescindible el uso de catéteres de perfusión distal que proporcionen flujo sanguíneo oxigenado distal a la arteria femoral que ha sido canulada para reducir significativamente el riesgo de isquemia crítica del miembro canulado.

En pacientes con canulación periférica femorofemoral se debe considerar que, debido a la doble circulación generada (el gasto cardíaco del paciente y la circulación otorgada por el flujo del ECMO), puede ocurrir una oxigenación diferencial entre la parte superior e inferior del cuerpo. Este fenómeno, conocido como síndrome de arlequín, es más pronunciado cuando la función pulmonar del paciente está afectada y la contractilidad del ventrículo izquierdo se recupera. Esto puede producir isquemia miocárdica y cerebral como consecuencia del ingreso de sangre desoxigenada a la aorta y las arterias coronarias, subclavias y carótidas (Figura 2). Es crucial el monitoreo de la saturación de oxígeno arterial del paciente mediante una línea arterial en la extremidad superior derecha, oximetría cerebral, u oximetría de pulso en la misma posición que la cánula arterial3.

Circuito y componentes del ECMO

El circuito de asistencia extracorpórea consiste en una batería de órganos artificiales que proveen de soporte mecánico para el corazón o pulmones en falla. Un diseño apropiado provee lo necesario para suplir las demandas metabólicas del paciente, incluyendo aporte de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono. Uno de los objetivos al diseñar el circuito es minimizar la longitud de los tubos, ya que la resistencia al flujo aumenta, y circuitos con mayores volúmenes exponen a los elementos de la sangre a mayor superficie de contacto a materiales biocompatibles, que pueden generar mayor respuesta inflamatoria y trombosis4. Para evitar trombos en el sistema que alteren su funcionamiento es necesario anticoagular, preferentemente con heparina no fraccionada. La prevalencia de trombos en pacientes adultos conectados a ECMO alcanza el 10%, con una tasa de 4-7% de ACV, y 3% de isquemia de miembros inferiores. A su vez el riesgo de hemorragias es de alrededor del 27-44%, con tan solo un 2,2% de hemorragias intracraneales. Una óptima estrategia de anticoagulación es aquella que logre prevenir las complicaciones trombóticas, minimizando el riesgo hemorrágico5.

El ECMO-VA consta de varios componentes esenciales (Figura 3):

• Bomba: Proporciona la energía necesaria para movilizar la sangre a través del circuito extracorpóreo, generando presiones negativas en la línea y cánula venosas, que da lugar al flujo de sangre hacia la bomba, y presión positiva en la línea y cánula arteriales que permite el retorno de sangre al paciente.

Existen dos categorías: oclusivas, que desplazan volumen en función a la velocidad de la bomba, sin consideración de condiciones de precarga o poscarga; y las bombas no oclusivas (o rotacionales), que son centrifugas y requieren ajustes de carga.

Estas bombas generan flujo laminar, no pulsátil. Existe un continuo debate sobre los beneficios del flujo pulsátil frente al laminar, sin llegar a un consenso claro sobre cuál es superior. Se controla a través de un sensor de flujo en la cánula de salida.

• Sistema de suministro de gases: Permite controlar la administración de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono de la sangre. Compuesto por un mezclador de oxígeno que logra la FiO2 deseada y un flujómetro que proporciona el flujo deseado en litros/minuto al oxigenador, para la eliminación de dióxido de carbono.

• Tubos y cánulas: Facilitan la extracción y la infusión de sangre. Son cánulas de poliuretano reforzadas con anillos de acero inoxidable, que presentan flexibilidad y resistencia al acodamiento, son radiopacas y permiten altos flujos. Los diámetros de las cánulas son elegidos para permitir el drenaje venoso con mínimas resistencias.

• Membrana de oxigenación: Permite la difusión del oxígeno desde el mezclador a la sangre venosa, incrementando la presión parcial de oxígeno en la sangre.

• Consola del ECMO: Suministra la fuerza electromotriz a la bomba centrífuga, regula su funcionamiento y proporciona la lectura de los datos captados por los sensores de flujo y presión colocados en el circuito. Los datos esenciales son el flujo que aporta la bomba en litros/minuto y las revoluciones por minuto de la bomba.

• Calentador de sangre: Mantiene la temperatura corporal adecuada durante el tratamiento4.

El monitoreo estricto del circuito garantiza la seguridad, mide la funcionalidad y alerta al médico sobre posibles complicaciones. Una de las mediciones más importantes son las presiones del circuito. La presión de la cánula venosa (P1) es la presión previa a la bomba, por lo tanto, siempre es negativa y, en condiciones normales, no debe exceder los valores de -100/-200 mmHg. Estos valores se pueden ver afectados por la volemia del paciente, por las dimensiones y longitudes de las cánulas, entre otros.

Las presiones de salida se refieren a las presiones generadas por la bomba y son positivas. Se miden las presiones previo a la membrana (P2) y posterior a esta, que también refleja la presión de retorno a la circulación sistémica (P3), así como también el gradiente entre estas mediciones (ΔP) son puntos comunes para evaluar el correcto funcionamiento y evitar complicaciones asociadas al dispositivo.

En situaciones en que las cánulas de salida están ocluidas, las presiones aumentan, y ello puede ser deletéreo para el correcto aporte circulatorio, para la integridad de las células sanguíneas –ya que aumenta la hemólisis– y para el funcionamiento general del ECMO. En la Figura 4 se detallan distintos escenarios de alteración de estas presiones, los mecanismos posibles por los cuales se producen y eventuales maniobras para corregirlos3.

Efectos hemodinámicos

El ECMO VA actúa de forma compleja en la hemodinamia del sistema circulatorio, ya que utiliza una bomba con la capacidad de asumir la totalidad del gasto cardíaco y del intercambio gaseoso para normalizar la oxigenación, descarboxilación y pH6. Este dispositivo asume parte del trabajo del corazón, por lo que el corazón late, pero no bombea (en ciertas ocasiones bombea un volumen pequeño)7.

Es el método más rápido para restaurar el flujo sanguíneo sistémico y una vez colocado el dispositivo, el flujo administrado puede ser aumentado o disminuido de forma progresiva para evaluar la recuperación miocárdica8. Consiguen el mantenimiento una presión arterial y un gasto cardíaco normal, lo que permite una correcta perfusión de órganos vitales como el cerebro, riñones e hígado7. Sin embargo, una vez colocado, el manejo hemodinámico debe ser estricto, ya que puede causar aumentos significativos en la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo, representando una potencial limitación al uso de esta estrategia9.

La poscarga es una medida indirecta de las fuerzas mecánicas impuestas al miocardio durante la sístole10. Debido a que el ECMO provee de flujo retrógrado aórtico, esto incrementa la presión de fin de diástole (PFDVI), pudiendo llevar a insuficiencia aórtica y mitral, a una disminución en el flujo coronario y posiblemente a edema pulmonar severo2.

En condiciones fisiopatológicas, un incremento significativo de la poscarga se asocia frecuentemente con una disfunción ventricular retrógrada, caracterizada por congestión venosa y elevación de la precarga. Este aumento de la precarga puede llevar a un aumento del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI), lo cual, a través de las fuerzas de Frank-Starling, se traduce en un aumento del volumen sistólico. Este fenómeno se conoce como reserva de precarga. No obstante, cuando este mecanismo compensatorio se encuentra agotado, el organismo recurre a un incremento de la contractilidad, lo que implica un aumento en el consumo miocárdico de oxígeno. En el contexto de shock cardiogénico, el ventrículo izquierdo carece tanto de la reserva de precarga como de la contractilidad requerida para enfrentar al aumento de la poscarga asociado al uso de ECMO-VA. Esto resulta en un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno en un ventrículo comprometido funcionalmente10. En la Figura 5 se gráfica el loop presión-volumen normal, en contexto de shock cardiogénico y asistencia ventricular con ECMO-VA y las modificaciones con estrategias de descarga del ventrículo izquierdo.

Si el ventrículo izquierdo no logra superar este incremento de presión y volumen, se establece un círculo vicioso caracterizado por la distensión ventricular, reducción de la presión de perfusión coronaria, disminución del volumen sistólico, aumento de la presión en el capilar pulmonar y, eventualmente, estasis sanguínea y generación de trombos10. Tanto el aumento de la presión de fin de diástole y de la presión capilar pulmonar comprometen la correcta oxigenación pulmonar y agravan la disfunción del ventrículo izquierdo al aumentar su demanda metabólica6.

En este contexto, la descarga del ventrículo izquierdo comprende estrategias que reducen su trabajo sistólico y sus presiones de llenado10. Estas se diferencian en estrategias no invasivas e invasivas. En la primera categoría se incluye el uso de fármacos inotrópicos para aumentar la contractilidad del ventrículo izquierdo y la adecuación del flujo del ECMO-VA. Se sugiere el uso de un flujo que mantenga una perfusión sistémica adecuada, evitando el aumento de la presión arterial media y, por lo tanto, de la poscarga. No obstante, algunos autores proponen que el soporte con alto flujo también podría facilitar la descompresión del ventrículo izquierdo mediante la disminución de la precarga, asociada a un mínimo aumento de la poscarga. Esto generaría una reducción en la presión de fin de diástole (PFDVI), volumen de fin de diástole (VFDVI), trabajo sistólico y área presión-volumen (PVA)9.

Entre las estrategias invasivas, se destaca el uso combinado de dispositivos de asistencia circulatoria, como es el caso del balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo). Este dispositivo, insertado en la aorta, se infla y desinfla en sincronía con el ciclo cardíaco, lo que favorece la reducción de la poscarga y mejora la perfusión coronaria. Diversos metaanálisis retrospectivos sugieren que los outcomes clínicos son mejores en pacientes en quienes se elige una estrategia de descarga del ventrículo izquierdo tanto sea con BCIAo o con un dispositivo percutáneo de asistencia del VI9. Un metaanálisis reciente donde se evaluaron distintos mecanismos de asistencia circulatoria evidenció que en pacientes con shock cardiogénico en estadios C-E según la clasificación de SCAI, la combinación de ECMO-VA y BCIAo se asoció a reducción de la mortalidad11.

Por otro lado, existen otros dispositivos de asistencia diseñados para la descompresión directa del ventrículo izquierdo, los cuales extraen sangre directamente de las cavidades izquierdas2. Uno de estos dispositivos es el Impella, una bomba de flujo axial que se implanta en el ventrículo izquierdo y expulsa sangre directamente hacia la aorta, disminuyendo la presión ventricular y favoreciendo la recuperación miocárdica. Cabe señalar que este dispositivo al momento no se encuentra disponible en Argentina.

En casos más complejos, la septostomía surge como opción terapéutica. Esta técnica consiste en la creación de una comunicación interauricular de forma percutánea para aliviar la presión en el ventrículo izquierdo y reducir la presión capilar pulmonar. Finalmente, la colocación de catéteres percutáneos de drenaje en ventrículo izquierdo, aurícula izquierda o arteria pulmonar, que se conectan luego en la cánula venosa del circuito del ECMO-VA, es una estrategia que genera reducción de dimensiones del VI y aumento de la presión arterial media.

Selección de paciente y resultados

El ECMO-VA se considera un dispositivo de asistencia a corto plazo, y su indicación tiene como objetivo revertir la hipoperfusión crítica y la hipoxia en pacientes con shock cardiogénico. Estos dispositivos pueden utilizarse durante un período limitado, que va desde varios días hasta semanas en casos seleccionados. El objetivo es mantener la perfusión del sistema nervioso central y de los órganos, corregir la acidosis y mitigar la falla multiorgánica. Se puede considerar como puente a la decisión, a la recuperación cardíaca, como puente a puente, es decir la transición hacia un dispositivo de asistencia a largo plazo o el trasplante de corazón o, en algunos casos, un enfoque paliativo12,13. Otra situación en la que el ECMO demostró beneficios es como puente a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares en pacientes críticos14.

Según las guías de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO), se puede considerar el uso de ECMO-VA para shock cardiogénico entre las primeras 6 horas de su ocurrencia, y en situaciones de refractariedad a la terapia farmacológica convencional15. Por lo tanto, la decisión de su implementación se basa en criterios clínicos de shock cardiogénico con manifestaciones hemodinámicas críticas. La clasificación de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) propone desde 2019 la clasificación clínica de los pacientes en shock cardiogénico en cinco diferentes estadios según gravedad y predicción de mortalidad (Figura 6). En su última revisión, se incluye un modelo integral de estratificación de riesgo de tres ejes, que también evalúa la causa o el fenotipo del shock y otros modificadores de riesgo (Figura 7). Este marco proporciona a los médicos clínicos un método estructurado para evaluar el pronóstico del paciente y guiar las decisiones sobre estrategias de soporte circulatorio16. De todas formas, se recomienda que los centros que traten pacientes con shock cardiogénico deben designar equipos de shock, compuestos por cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, perfusionistas y enfermeros especializados para elegir la estrategia más apropiada a nivel individual2.

A pesar de que existen mejoras en las tasas de supervivencia a un año, esta estrategia de rescate aún conduce a una alta mortalidad y morbilidad, especialmente entre los pacientes más añosos17.

Existen diferentes estudios que destacan la importancia del diagnóstico de base para determinar la supervivencia18. Aquellos pacientes que se presentan con causas reversibles de injuria miocárdica, como en casos de miocarditis fulminante o de falla primaria del injerto, tienen mayor tasa de supervivencia en comparación con pacientes con shock cardiogénico en contexto de síndrome coronario agudo o poscardiotomía18. Una cohorte retrospectiva de un hospital de alto volumen en París observó resultados similares en más de 1200 pacientes en shock cardiogénico con requerimiento de asistencia ventricular con ECMO-VA. Las tasas de supervivencia hospitalaria para estos pacientes variaban según la condición: más del 50% para falla primaria del injerto, miocardiopatía dilatada, sobredosis por tóxicos y tormentas arrítmicas; 30-50% para embolia pulmonar masiva, shock séptico, miocarditis fulminante, infarto agudo de miocardio y poscardiotomía (excluyendo falla primaria del injerto); y menos del 30% para otras etiologías desconocidas o en contexto de shock vasopléjico refractario19.

Es difícil realizar estudios aleatorizados que demuestren la utilidad del ECMO-VA en shock cardiogénico debido a la heterogeneidad de las presentaciones clínicas y las diferencias de protocolos de tratamiento según el centro. El estudio ECMO-CS (Extracorporeal membrane oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock), publicado en el 2023, evaluó a 122 pacientes con shock cardiogénico severo o de rápido deterioro, los cuales fueron aleatorizados en dos grupos: aquellos que recibían ECMO-VA de forma temprana y quienes seguían una terapia conservadora. Las características clínicas de los pacientes incluidos eran comparables a los criterios utilizados en estadios D y E de la clasificación de SCAI. En este estudio no se evidenciaron diferencias significativas en el punto final compuesto primario de muerte, paro cardiorrespiratorio resucitado o requerimiento de otro dispositivo de asistencia mecánica a los 30 días20. Sin embargo, el estudio presenta ciertas limitaciones que se deben considerar para interpretar los resultados. En primer lugar, se incluyeron pacientes con promedio de edad mayor a 65 años. Además, el artículo no aclara la incidencia ni la duración del paro cardiorrespiratorio previo a la aleatorización, que es un factor de riesgo independiente de mortalidad. Finalmente, es difícil evaluar los resultados de una intervención en la supervivencia de estos pacientes cuando hay alta tasa de entrecruzamiento entre ambas estrategias, en este caso de 42%20.

Otro estudio que comparó el uso de asistencia ventricular en contexto de shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio fue el estudio Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock (ECLS-SHOCK). Hasta la fecha, es el estudio aleatorizado más grande en esta categoría de pacientes, con 422 pacientes aleatorizados a implementación temprana de ECMO-VA o a tratamiento conservador21. En este trabajo, la utilización rutinaria de forma temprana del dispositivo de circulación extracorpórea no tuvo menor mortalidad que el tratamiento conservador. Sin embargo, al igual que en el ECMO-CS, hay ciertas limitantes que pueden contribuir a este resultado. Por un lado, el estudio incluyó una alta tasa de pacientes con paro cardiorrespiratorio (77,7%), con un tiempo promedio hasta el retorno a la circulación espontánea de 20 minutos. Además, a pesar de que dentro del protocolo se incluían los signos clínicos que sugerían falla progresiva de función ventricular izquierda y que tenían indicación de iniciar algún método de descarga, solo 5,8% de los pacientes recibió algún tipo de estrategia para disminuir la poscarga21.

Debido a la importancia de evitar la disfunción multiorgánica para favorecer los resultados clínicos, la temporalidad de inicio del ECMO-VA es fundamental. El uso prematuro de su indicación puede exponer al paciente a riesgos y complicaciones innecesarias y al sistema de salud a gastos económicos desproporcionados y consumo de recursos, mientras que el inicio tardío puede llegar a ser fútil. Esto fue demostrado en el estudio Survival After Veno-arterial-ECMO (SAVE), en donde se objetivo una disminución del riesgo predictivo de supervivencia en pacientes por cada falla orgánica que presentaban asociada al cuadro clínico18. En este estudio, se desarrolló un score pronostico utilizando los resultados de un registro que incluyó casi 4 mil pacientes adultos. Se lograron estratificar a los mismos según su expectativa de supervivencia post-ECMO en cinco categorías de riesgo. Dentro de los factores de riesgo asociados, se observó que los más relevantes eran el desarrollo de fallas orgánicas (renal, hepática o de sistema nervioso central), duración en asistencia respiratoria, así como la etiología del shock y el paro cardiorrespiratorio previo a la colocación del dispositivo de asistencia ventricular. Otro estudio que buscó identificar los factores que se relacionan a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con ECMO-VA en contexto de infarto agudo de miocardio fue el estudio ENCOURAGE22. Los parámetros de mal pronóstico reconocidos por el trabajo fueron: edad mayor a 60 años; sexo femenino; índice de masa corporal (IMC) >25; score de Glasgow < 6; falla renal medida por elevación de creatinina; hipoperfusión tisular medida por elevación de ácido láctico; y actividad de protrombina disminuida.

Finalmente, una de las condiciones más importantes a considerar es la accesibilidad al ECMO. En centros sin capacidad de uso de dispositivos de asistencia ventricular, es importante considerar la posibilidad de traslado a un centro de mayor complejidad antes de que el paciente requiera de asistencia circulatoria mecánica. Si bien existe la posibilidad de realizar traslado de pacientes en ECMO, este tipo de acción también puede ser una limitante.

En síntesis, el riesgo de mortalidad del shock cardiogénico sin soporte ventricular es significativamente alto, mientras que la tasa de supervivencia potencial con ECMO supera el 50% en algunos escenarios. En estadios de shock más críticos, como la implantación emergente durante un paro cardíaco, la mortalidad aumenta independientemente y afecta negativamente en la supervivencia de la mayoría de las etiologías19. Esto indica que los beneficios de la implantación temprana de ECMO-VA en estos pacientes son sustanciales, principalmente aquellos con causas reversibles de injuria miocárdica19. Además, es necesario considerar otros criterios de peor pronóstico como la edad, los niveles altos de lactato y la asociación con otras fallas orgánicas que se relacionaron a peores resultados en estudios como el ENCOURAGE y el SAVE18,22.

Las indicaciones habituales para el uso de ECMO VA en el contexto de shock cardiogénico incluyen:

• Síndrome coronario agudo.

• Insuficiencia cardíaca aguda.

• Posoperatorio de cirugía cardíaca con imposibilidad de destete de bomba de circulación extracorpórea.

• Miocarditis.

• Hipotermia severa (< 28°C) con inestabilidad cardíaca.

• Arritmias ventriculares refractarias.

• Falla primaria del injerto posterior a trasplante cardíaco.

• Infección severa o intoxicación por drogas complicado con depresión miocárdica.

Contraindicaciones

El ECMO-VA puede ofrecer una oportunidad única de supervivencia en pacientes inestables, por lo que las contraindicaciones deben ser consideradas. Existen pocas contraindicaciones absolutas, principalmente relacionadas a la incapacidad de canulación (por ejemplo, enfermedad vascular periférica severa) o en condiciones como cáncer avanzado, falla multiorgánica o daño cerebral irreversible. Aunque el paro cardíaco en sí mismo no es una contraindicación, se debe considerar si la ventana óptima para el uso de ECMO ha expirado y el uso del dispositivo se considera fútil, como por ejemplo en contexto de un evento de paro cardiorrespiratorio extrahospitalario cuando la duración es desconocida4.

La edad es muchas veces considerada una contraindicación potencial, y el límite depende del paciente y de la causa del shock cardiogénico. Algunas de las contraindicaciones sugeridas por expertos son23:

Absolutas

• Cáncer avanzado.

• Paro cardiorrespiratorio no presenciado.

• Insuficiencia aórtica severa.

• Daño cerebral irreversible.

• Baja probabilidad de recuperación miocárdica (excepto en candidatos a dispositivos de soporte circulatorio a largo plazo o puente a trasplante).

• Falla multiorgánica severa, irreversible.

• Enfermedad arterial periférica severa (para canulación periférica).

Relativas

• Edad avanzada.

• Discrasias sanguíneas.

• Shock séptico.

Conclusión

El ECMO-VA se ha consolidado como una herramienta de soporte vital esencial en el abordaje del shock cardiogénico refractario, al proporcionar asistencia circulatoria y respiratoria de forma simultánea. Su capacidad para estabilizar de manera rápida a pacientes críticamente descompensados lo posiciona como una opción terapéutica de rescate en situaciones donde otras intervenciones han fracasado o no son suficientes.

Si bien sus beneficios incluyen la recuperación miocárdica mediante la reducción del trabajo cardíaco, el mantenimiento de la perfusión orgánica y el puente a decisiones terapéuticas definitivas, el uso de ECMO-VA también está asociado a complicaciones importantes y requiere un manejo hemodinámico preciso. La implementación segura y eficaz de esta tecnología demanda equipos multidisciplinarios altamente entrenados, así como una cuidadosa selección de pacientes, considerando tanto las indicaciones, las contraindicaciones absolutas y relativas y la posibilidad de supervivencia. El impacto hemodinámico del ECMO-VA, especialmente sobre la poscarga del ventrículo izquierdo, exige estrategias complementarias para prevenir consecuencias deletéreas como el edema pulmonar o la distensión ventricular.

En conclusión, el ECMO-VA representa una intervención de alto impacto en el tratamiento del shock cardiogénico, que debe ser considerada dentro de un enfoque integral, individualizado y basado en evidencia, priorizando la temporalidad de su implementación y la evaluación continua del pronóstico. Su uso apropiado puede marcar la diferencia entre la recuperación y la progresión hacia la falla multiorgánica irreversible.

1. Lüsebrink E, Binzenhöfer L, Adamo M, Lorusso R, Mebazaa A, Morrow DA, et al. Cardiogenic shock. Lancet. 2024;404(10466):2006-2020. 

2. Combes A, Price S, Slutsky AS, Brodie D. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet. 2020;396(10245):199-212.

3. Gajkowski EF, Herrera G, Hatton L, Velia Antonini M, Vercaemst L, Cooley E. ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits. ASAIO J. 2022;68(2):133-152.

4. Brogan T V, Lequier L, Lorusso R, MacLaren G, Peek G. Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book 5th Edition. (2017). United States: Extracorporeal Life Support Organization. 

5. Eckman PM, Katz JN, El Banayosy A, Bohula EA, Sun B, van Diepen S. Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock: An Introduction for the Busy Clinician.  2019;140(24):2019-2037.

6. Burkhoff D, Sayer G, Doshi D, Uriel N. Hemodynamics of Mechanical Circulatory Support. J Am Coll Cardiol. 2015;66(23):2663-2674. 

7. Garcia Asenjo M, Goitiz KE. Soporte vital extracorpóreo. Oxigenación por membrana extracorpórea. ECMO. Rev Esp de Perfusión. 2017;(62):5-26.

8. Westaby S, Anastasiadis K, Wieselthaler GM. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: Role of mechanical circulatory support. Nat Rev Cardiol. 2012;9(4):195-208. 

9. Kalra R, Alexy T, Bartos JA, Prisco AR, Kosmopoulos M, Maharaj VR, et al. Left ventricular hemodynamics with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Catheter Cardiovasc Interv. 2024;103(3):472-481.

10. Ezad SM, Ryan M, Donker DW, Pappalardo F, Barret N, Camporota L, et al. Unloading the Left Ventricle in Venoarterial ECMO: In Whom, When, and How?. Circulation. 2023;147(16):1237-1250.

11. Low CJW, Ling RR, Lau MPXL, Hui Liu NS, Tan M, Tan CS, et al. Mechanical circulatory support for cardiogenic shock: a network meta-analysis of randomized controlled trials and propensity score-matched studies. Intensive Care Med. 2024;50(2):209-221.

12. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. 

13. Bermudez CA, McMullan DM. Extracorporeal life support in preoperative and postoperative heart transplant management. Ann Transl Med. 2017;5(20):398. 

14. Dobrilovic N, Lateef O, Michalak L, Delibasic M, Raman J. Extracorporeal Membrane Oxygenation Bridges Inoperable Patients to Definitive Cardiac Operation. ASAIO J. 2019;65(1):43-48.

15. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, Schimdt M, Pellegrino V, Meyns B, et al. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J. 2021;67(8):827-844. 

16. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, Hollenberg SM, van Diepen S, Basir MB, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies: This statement was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Thoracic Surgeons (STS) in December 2021. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):933-946. 

17. Batra J, Toyoda N, Goldstone AB, Itagaki S, Egorova NN, Chikwe J. Extracorporeal Membrane Oxygenation in New York State: Trends, Outcomes, and Implications for Patient Selection. Circ Heart Fail. 2016;9(12):e003179.

18. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, Bailey M, Sheldrake J, Rycus PT, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015;36(33):2246-2256.

19. Danial P, Olivier ME, Bréchot N, Ponnaiah M, Schoell T, D´Alessandro C, et al. Association Between Shock Etiology and 5-Year Outcomes After Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Am Coll Cardiol. 2023;81(9):897-909. 

20. Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023;147(6):454-464.

21. Thiele H, Zeymer U, Akin I, Behnes M, Rassaf T, Mahabadi AA, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-1297.

22. Muller G, Flecher E, Lebreton G, Luyt CE, Trouillet JL, Bréchot N, et al. The ENCOURAGE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after VA-ECMO for acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Intensive Care Med. 2016;42(3):370-378.

23. Keebler ME, Haddad EV, Choi CW, McGrane S, Zalawadiya S, Schelendorf KH, et al. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiogenic Shock. JACC Heart Fail. 2018;6(6):503-516.

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Utilización de ECMO-VA en shock cardiogénico

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