Introducción

La inactividad física constituye uno de los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, con impacto directo sobre la morbimortalidad global. En contraposición, la realización regular de actividad física ha demostrado otorgar beneficios multisistémicos, mejorando la salud cardiovascular, metabólica, osteomuscular, inmunológica y mental.

En el plano cardiovascular, la evidencia existente es robusta ante la indicación de la actividad física como una herramienta fundamental para realizar el control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales y no tradicionales, disminuyendo así el riesgo de eventos y de mortalidad de causa cardíaca. A pesar de todo lo anteriormente mencionado, es escaso el número de médicos que prescribe la actividad física de la misma forma que lo realiza con fármacos, a pesar de estar indicado por todas las guías de práctica clínica nacionales e internacionales.

A pesar de la sólida evidencia disponible y de su recomendación sistemática en las principales guías de práctica clínica nacionales e internacionales, la prescripción de actividad física continúa siendo subutilizada en la práctica médica habitual. Su indicación debe realizarse de manera individualizada, considerando la edad, condición funcional, comorbilidades y preferencias del paciente, con el objetivo de favorecer la adherencia y sostener los beneficios en el tiempo.

Desarrollo

Hipertensión arterial

En pacientes con hipertensión arterial (HTA), se demostró que existe una relación inversamente proporcional entre carga y frecuencia de actividad física y la incidencia de eventos y mortalidad cardiovascular1. Asimismo, los beneficios del ejercicio físico se observan en pacientes hipertensos y normotensos, y son particularmente significativos en pacientes que al inicio presentan cifras tensionales más elevadas.

En la misma línea, múltiples estudios evidencian que caminar al menos 150 minutos/semana genera una disminución promedio de 4,11 mmHg en la tensión arterial sistólica (TAS) y 1.79 mmHg en la tensión arterial diastólica (TAD), magnitud comparable en determinados pacientes al efecto observado con una estrategia farmacológica en monoterapia2-5.

Con respecto al tipo de ejercicio, la evidencia reciente demuestra que el ejercicio aeróbico de intensidad moderada presenta el mayor impacto sobre presión arterial, con descensos 7,6 mmHg de la TAS y 4,7 mmHg la TAD. En segundo término, la actividad de fuerza isométrica evidenció descensos de 4,3 mmHg la TAS y 5 mmHg la TAD, mientras que la actividad de fuerza dinámica mostró reducciones más discretas, de 2,6 mmHg la TAS y 2,1 mmHg la TAD3,5.

En línea con lo antedicho, las guías actuales recomiendan en pacientes con HTA la realización de ejercicio aeróbico de moderada intensidad durante al menos 150 minutos semanales o 75 minutos semanales de ejercicio vigoroso. Se recomienda combinar con ejercicios de resistencia isométricos y dinámicos entre 2 a 3 veces por semana, promoviendo una progresión gradual del volumen y la intensidad del entrenamiento a lo largo del tiempo3-5,10.

Por otra parte, debe tenerse especial precaución en pacientes con HTA no controlada (>200/110 mmHg), en quienes se recomienda postergar el ejercicio físico hasta alcanzar un adecuado control tensional4,10.

Diabetes mellitus

En pacientes con DM, el ejercicio físico incrementa hasta 5 veces la captación de glucosa a nivel muscular mediante mecanismos independientes de insulina, cuyos efectos persisten hasta 2 horas posteriores al ejercicio, e incluso por mecanismos dependientes de insulina, que se mantiene hasta 48 hs, favoreciendo la reposición de glucógeno muscular. Asimismo, induce adaptaciones metabólicas y estructurales, entre ellas aumento de la densidad mitocondrial, de la capilarización muscular y de la actividad enzimática oxidativa, optimizando el metabolismo glucídico6.

A nivel vascular y sistémico, la actividad física genera una disminución de los niveles de citoquinas proinflamatorias y factores protrombóticos, como también una mejoría del perfil lipídico. Tanto a nivel hepático como a nivel del tejido graso, mejora la sensibilidad a la insulina, contribuyendo a la reducción del tejido graso y del peso corporal6,9.

Como consecuencia de todos estos beneficios cardiometabólicos mencionados, múltiples estudios demostraron que la realización de actividad física en pacientes con diabetes se asocia a una reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular7.

Con respecto al tipo de ejercicio, la actividad aeróbica ha demostrado un mayor impacto sobre el descenso glucémico agudo y durante el período de recuperación posterior al esfuerzo, en comparación con los ejercicios de fuerza, principalmente debido al aumento de la captación de glucosa y la reposición de glucógeno muscular6,8.

Al momento de indicar la realización de actividad física en este grupo de pacientes, se recomienda la prescripción ejercicio aeróbico de intensidad moderada durante al menos 150 minutos semanales, o bien 75 minutos semanales de intensidad vigorosa. Además, se recomienda complementar con 2 a 3 sesiones semanales de ejercicios de fuerza dinámicos e isométricos, los cuales pueden contribuir a optimizar el control metabólico y la capacidad funcional. En la misma línea, es importante prescribir ejercicios de flexibilidad y equilibrio, específicamente en el paciente con daño microvascular, para proteger la movilidad y propiocepción de los daños generados9,10.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el ejercicio físico requiere consideraciones especiales debido al riesgo de hipo- e hiperglucemia. Por ello, es fundamental que los pacientes reciban educación adecuada sobre el ajuste de la insulinoterapia y la ingesta de hidratos de carbono en relación con la actividad física9,10.

Obesidad

En el caso de los pacientes con obesidad, la actividad física constituye un pilar fundamental del tratamiento, debido a sus múltiples beneficios sobre distintos sistemas orgánicos. A nivel neuroconductual, favorece la adherencia a las intervenciones nutricionales y contribuye a reducir el apetito, la ansiedad y los síntomas depresivos. Desde el punto de vista metabólico, promueve la reducción de la grasa visceral e intramuscular, mejora el perfil lipídico y aumenta la sensibilidad a la insulina. Asimismo, ejerce efectos vasculares beneficiosos al mejorar el control de la presión arterial y la función endotelial, además de disminuir la producción de mediadores proinflamatorios y protrombóticos. Finalmente, a nivel cardíaco, disminuye la descarga simpática, la frecuencia cardíaca, el riesgo arrítmico y las presiones de llenado, contribuyendo a una mejor eficiencia metabólica y funcional del corazón11-13.

En relación con la modalidad de ejercicio, la evidencia disponible sugiere que la actividad aeróbica presenta un mayor impacto sobre la reducción de peso por sobre los ejercicios de fuerza. Sin embargo, la combinación de ambos tipos de ejercicio ha demostrado generar beneficios superiores sobre la composición corporal, la capacidad funcional y el perfil cardiometabólico respecto de cada modalidad por separado. Con respecto a la actividad aeróbica, la intensidad moderada se presenta como la de elección en este grupo de pacientes correspondiendo aproximadamente al 40-60% de la frecuencia cardíaca máxima, favoreciendo una mayor utilización de ácidos grasos como sustrato energético12-14.

En relación con el descenso de peso y los beneficios cardiovasculares, presentan una relación dosis-respuesta proporcional al tiempo de actividad realizado. Se ha demostrado que incluso niveles modestos de ejercicio, del orden de 15 minutos diarios, se asocian con una reducción de aproximadamente el 4% en la mortalidad por todas las causas. Incluso, en actividades menores de 150 minutos/semana se obtienen beneficios cardiovasculares significativos. En términos de reducción ponderal, la realización de entre 150 y 225 minutos semanales se asocian a un descenso de peso de entre 2 a 3 kg, mientras que volúmenes de 225 a 420 minutos semanales otorgan descensos de entre 5 a 7,5 kg, especialmente cuando se combinan con intervenciones nutricionales adecuadas12-15.

Sin embargo, en los últimos años, el tratamiento de la obesidad centrado exclusivamente en la reducción ponderal ha demostrado presentar limitaciones. En la actualidad, el enfoque ha evolucionado hacia un abordaje multidisciplinario que prioriza la recomposición corporal, definida como la reducción del tejido adiposo asociada a la preservación o el incremento de la masa muscular y a la optimización del perfil metabólico e inflamatorio11-18. Si bien las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas permiten alcanzar reducciones significativas de la masa grasa, también se asocian a una pérdida considerable de masa libre de grasa, estimada entre el 18% y el 31% del peso perdido. En este escenario, la actividad física adquiere un rol fundamental, ya que contribuye a preservar e incrementar la masa muscular, atenuando la pérdida de tejido magro asociada a estas estrategias terapéuticas18,19.

En función de lo explicado previamente, se recomienda en pacientes con obesidad una dosis mínima de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica de moderada intensidad, promoviendo de forma progresiva el aumento a más de 225 minutos por semana. Se aconseja asociar con ejercicios de fuerza dinámicos e isométricos 2 a 3 veces por semana, junto con actividad de flexibilidad y equilibrio, con el objetivo de preservar la masa muscular, mejorar la capacidad funcional y reducir el riesgo de lesiones12,15,18.

En pacientes con obesidad, la prescripción de ejercicio debe considerar cuidadosamente las comorbilidades asociadas, particularmente las osteoarticulares y musculoesqueléticas, con el fin de adaptar el programa de entrenamiento y reducir el riesgo de lesiones o limitaciones funcionales11,16.

Conclusión

Debemos recordar que, al evaluar a nuestros pacientes, el objetivo inicial y fundamental es promover el abandono del sedentarismo. Para ello, resulta indispensable realizar una valoración integral de la condición basal del individuo, incluyendo medidas antropométricas, nivel habitual de actividad física, condición funcional y comorbilidades asociadas, con el fin de prescribir un programa de ejercicio adecuado e individualizado. Finalmente, tan importante como la indicación inicial es fomentar la continuidad de la actividad física y la progresión gradual de su frecuencia, duración e intensidad, para alcanzar y mantener los beneficios cardiovasculares y metabólicos a largo plazo.

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Prescribir más, recomendar menos: el rol fundamental de la actividad física en prevención cardiovascular

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