Figura 1. Electrocardiograma de ingreso. Se evidencia alteración de la repolarización en las deri...

Figura 2. Radiografía de tórax de ingreso.

Figura 3. Imágenes de ecocardiografía Doppler. A y B: paraesternal eje largo (bidimensional [A] y ...

Figura 4. Tomografía de tórax con contraste en ventana mediastínica (A), y parenquimatosa (B).

Figura 5. Resonancia magnética cardíaca: eje corto (A), cuatro cámaras (B) y corte frontal con re...

Introducción

La tasa nacional del total de los casos de tuberculosis (TBC) se ubicó en 27,4 por cada 100 mil habitantes y aproximadamente el 60% de los casos se diagnosticaron en la población joven y en edad productiva (15 a 44 años). En 2021 se registraron 734 muertes por TBC, lo que representa una tasa de 1,49 por cada 100 mil habitantes; sin embargo, no existen datos oficiales acerca de la incidencia de compromiso pericárdico en la infección por TBC1.

Caso clínico

Paciente masculino de 26 años consulta por cuadro de disnea en clase funcional II de 15 días de evolución, que progresa a clase funcional III en las últimas 72 horas. Al interrogatorio dirigido refiere episodios febriles diarios, sudoración nocturna y pérdida de peso de 3 meses de evolución. Como antecedentes, presenta diagnóstico de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de transmisión vertical bajo tratamiento irregular, consumo ocasional de cocaína, y noción de foco positiva para TBC. A su ingreso, se lo constata normotenso, taquicárdico, afebril y saturando 97% al aire ambiente por pulsioximetría. Presentaba un índice de masa corporal (IMC) de 21 kg/m2. Al examen físico, se evidencia ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio, ruidos cardíacos normofonéticos, sin R3 y R4, choque de punta localizado en quinto espacio intercostal sobre la línea medioclavicular izquierda. Reflujo hepatoyugular positivo. A la palpación abdominal, borde hepático a 3 cm por debajo del reborde costal. Hipoventilación generalizada. Sin otro signo clínico de insuficiencia cardíaca. Se realiza electrocardiograma (ECG) que evidencia: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 120 lpm, PR 0,12 s, QRS 0,08 s, QTc: 0,51 s, AQRS +70°, segmento ST isonivelado, ondas T asimétricas y negativas en cara lateral e inferior (Figura 1). Como parte de la evaluación inicial se solicita radiografía de tórax, que demuestra un índice cardiotorácico conservado, sin radioopacidades parenquimatosas ni derrame pleural (Figura 2), y un laboratorio que evidencia anemia (hemoglobina 10,6 mg/dl y hematocrito 34%), glóbulos blancos dentro de parámetros normales (9320/mm3), función renal normal (urea 21 mg/dl y creatinina 0,78 mg/dl), reactantes de fase aguda elevados (velocidad de eritrosedimentación 120 mm/1h y proteína C reactiva 31,8 mg/l), Pro-BNP elevado (2065 pg/ml); hepatograma, ionograma y troponina ultrasensible dentro de parámetros normales. Se efectúa ecocardiograma transtorácico Doppler, que informa rebote septal e hipocontractilidad global, con dilatación y disfunción biventricular (Figura 3, paneles A y B) y el pericardio parietal y visceral severamente engrosado de forma difusa. En relación a cavidades derechas se aprecia, entre ambos pericardios engrosados, la presencia de líquido pericárdico, anecoico, con tractos de fibrina. En vista subxifoidea se aprecia compresión del ventrículo derecho (Figura 3, paneles C y D). Con la técnica Doppler se constataron flujos valvulares con variación exagerada de la velocidad con la respiración, como signo de interdependencia (Figura 3, panel E). La vena cava inferior se encontraba dilatada sin colapso inspiratorio (Figura 3, panel F). Todos estos hallazgos son compatibles con signos de pericarditis efusivoconstrictiva.

Al segundo día de internación, para continuar con el estudio etiológico se solicita tomografía axial computarizada (TAC) de tórax que informa leve derrame pericárdico izquierdo asociado a engrosamiento irregular y realce de las hojas pericárdicas tras la administración de sustancia de contraste endovenoso. En la región pericárdica basal-anterior derecha se observa una colección hipodensa de paredes engrosadas. Infiltrado micronodulillar de distribución difusa en ambos campos pulmonares, de aspecto miliar, hallazgos compatibles con TBC pulmonar y pericárdica (Figura 4). Al tercer día de internación, se realiza resonancia magnética (RMN) cardíaca, que evidencia realce tardío difuso con ambas hojas pericárdicas, engrosadas e inflamadas; una imagen compatible con absceso pericárdico en relación con la pared inferior y lateral derecha; movimiento anormal del septum interventricular. Disfunción biventricular (fracción de eyección del ventrículo derecho del 40% y del ventrículo izquierdo del 41%). Además evidenciaba dilatación biauricular y derrame pericárdico y pleural bilateral. Imágenes compatibles con pericarditis constrictiva (Figura 5). Dada la clínica, los hallazgos imagenológicos y la noción de foco positiva para TBC, se solicita evaluación por parte del Servicio de Neumonología, quienes realizan un lavado broncoalveolar con toma de muestra y consiguiente resultado positivo para GeneXpert, confirmando infección por TBC. Se interpreta cuadro como pericarditis constrictiva tuberculosa, instaurando tratamiento con antibacilares de primera línea TBC (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), se otorga alta hospitalaria debiendo continuar tratamiento supervisado y seguimiento de manera ambulatoria.

Discusión

La pericarditis por tuberculosis causa ≤4% de la enfermedad pericárdica en el mundo desarrollado, puede ocurrir a cualquier edad y afecta más frecuentemente a varones que a mujeres2. Presenta una mortalidad de un 17-40% a los 6 meses del diagnóstico. La constricción se desarrolla generalmente en los primeros 6 meses de presentación con una pericarditis efusiva (pericarditis efusivoconstrictiva). El diagnóstico definitivo de pericarditis tuberculosa se basa en la presencia del bacilo tuberculoso en el líquido pericárdico o en una sección histológica del pericardio, en cultivo o por análisis por reacción en cadena de la polimerasa (GeneXpert)2. El ecocardiograma Doppler se considera el principal estudio de imagen, cuyos hallazgos principales son: el engrosamiento pericárdico, la variación respiratoria del pico de la velocidad E mitral >25% y la velocidad de e’ >8 cm/s. La RMN cardíaca tiene una precisión del 93% para la detección del engrosamiento pericárdico mayor a 4 mm, encontrado en el 50% de los casos, y se considera una gran opción diagnóstica en casos donde el ecocardiograma es inconcluso3. Un régimen terapéutico eficaz para el tratamiento de la TBC extrapulmonar es la combinación de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante al menos 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina (6 meses de tratamiento total). Con respecto al tratamiento esteroideo adyuvante se ha asociado a disminución de la incidencia de constricción pericárdica y hospitalización, sin embargo, este tratamiento se ha asociado con aumento del riesgo de malignidades asociadas al VIH4. El tratamiento invasivo (pericardiectomía) se reserva para aquellos pacientes cuya condición clínica no mejora o se deteriora después de 4-8 semanas de tratamiento antituberculoso.

Conclusiones

Si bien no hay datos epidemiológicos locales, la pericarditis por TBC es una entidad a tener en consideración en nuestro medio y es necesario un trabajo multidisciplinario tanto para su diagnóstico como tratamiento. Con respecto a las técnicas de imágenes, el ecocardiograma Doppler y la RMN cardíaca son piedras angulares no solo para el diagnóstico sino también a la hora de evaluar pronóstico y respuesta al tratamiento instaurado.

1. Ministerio de Salud de la Nación Argentina – Boletín sobre tuberculosis en Argentina N°4 2021. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2021-03/boletin-epidemiologico-tuberculosis-2021.pdf. Consultado el: 20/08/2024

2. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. Sociedad Europea de Cardiología. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46.

3. Geske JB, Anavekar NS, Nishimura RA, Oh JK, Gersh BG. Differentiation of Constriction and Restriction: Complex Cardiovascular Hemodynamics, Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(21):2329-2347.

4. Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, Pandie S, Jung H, Gumedze F, et al. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous pericarditis. N Engl J Med. 2014;371(12):1121-30.

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Pericarditis tuberculosa: manifestación infrecuente de una enfermedad prevalente

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