Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo. Se muestra ritmo sinusal a 75 latidos por...

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico. A. Eje largo paraesternal izquierdo. B y C. Eje corto parae...

Figura 3. A y B. Abordaje quirúrgico por biatriotomia posterior. C. Muestra quirúrgica. D y E. Eco...

Introducción

Los tumores cardíacos son entidades poco frecuentes que deben clasificarse en neoplásicos o no neoplásicos, y según el contexto del paciente corresponde realizar diagnósticos diferenciales (tumores, vegetaciones, etc.). Aquellos neoplásicos pueden subdividirse en primarios o secundarios (metastásicos). Los tumores cardíacos secundarios son mucho más frecuentes que los primarios y constituyen un signo de mal pronóstico, se da en el 10% de las personas con cáncer, con más frecuencia se trata de tumores epiteliales supradiafragmáticos (mama, pulmón), melanoma maligno1. Más del 90% de los tumores cardíacos neoplásicos primarios (TCP) son benignos, pueden originarse del miocardio o pericardio y suelen ser encontrados en forma incidental o con síntomas poco específicos. Alrededor del 50% de los TCP benignos son mixomas cardíacos (MC), aunque en la actualidad hay discusión por la alta prevalencia de fibroelastoma papilar. El MC se define como tejido neoplásico compuesto de células mesenquimales estrelladas, citológicamente blandas, situadas en un estroma mixoide, con preferencia a afectar la aurícula izquierda y al sexo femenino. Debido a su comportamiento indolente suele dar síntomas poco específicos con el potencial riesgo de embolismo1,2.

Caso clínico

Paciente femenina de 56 años con antecedentes de tumor colónico túbulo velloso con displasia de alto grado, consultó por la aparición de disnea en clase funcional III de New York Heart Association (NYHA) que, además refería dolor torácico atípico de 10 años de evolución. No mostró alteraciones en el electrocardiograma de reposo ni de esfuerzo (Figura 1). Se realizó un ecocardiograma transtorácico, donde se observó una lesión ocupante de espacio, pediculada, de apariencia homogénea, bien definida, de forma ovalada, localizada en el septo interauricular adyacente a la fosa oval, con obstrucción al flujo sanguíneo generando aumento leve de gradiente (gradiente medio 5 mmHg), móvil que prolapsaba en diástole sobre la valva anterior mitral, sin evidencias de invasión local ni complicaciones. Se interpretó de características compatibles con un MC auricular izquierdo (Figura 2). En el laboratorio presentaba anemia normocítica y normocrómica. Se contactó con el equipo quirúrgico para tratamiento definitivo y se procedió a la exéresis con monitorización de ecocardiograma transesofágico (Figura 3). El análisis de la anatomía patológica reveló proliferación neoplásica benigna, constituida por abundante estroma mixoide, donde se reconocieron vasos sin atipia, focos de hemorragia y escasos fibroblastos, compatible con MC. A los 6 meses de control paciente refirió desaparición de los síntomas.

Discusión

Epidemiología

El MC es el TCP benigno más regularmente encontrado en la práctica clínica en adultos3. El subtipo esporádico supone el 90-95% de los casos y es más frecuentemente encontrado en mujeres, con un notable aumento en el número de casos diagnosticados en los últimos años, probablemente por el advenimiento y mayor disponibilidad de nuevas tecnologías diagnósticas, a diferencia del subtipo sindromático que se da a edades más tempranas en varones4.

Etiología e histología

La etiología del mixoma es tema de debate e investigación constante, y si bien en el pasado se proponía su posible origen en un trombo organizado, en la actualidad la hipótesis principal postula su origen a partir de células mesenquimales pluripotenciales ubicadas alrededor de la fosa oval, que con determinadas mutaciones se transformarían en “células madres cancerosas” con capacidad de desarrollar tejido neural y endotelial principalmente, aunque se han descripto también marcadores para linajes celulares de células epiteliales, miogénicos, miofibroblastos y neuroendocrino5. También se ha visto que el tejido glandular del mixoma presenta inmunorreactividad similar al epitelio intestinal humano, lo que sugiere que representan restos embrionarios del intestino anterior6. Nuestra paciente tenía antecedentes de neoplasia intestinal, que sienta un antecedente para futuras investigaciones respecto a su asociación.

Se trata de tumores activos, que secretan factores humorales, metaloproteasas y citoquinas tales como factor de crecimiento endotelial, e inteleuquina 6 (IL-6), esta última marcadora importante de actividad y responsable de los principales síntomas sistémicos7,8, tal como la anemia que se presentaba en el caso.

Anatomía y fisiopatología

Macroscópicamente pueden presentarse de dos maneras: papilares/vellosos (habitualmente sésiles y mayor tendencia a mostrar fenómenos embólicos por su fragilidad) o fusiformes y pediculados, este último coincidente con nuestra presentación. Muchas veces su localización y cantidad anuncia su forma de presentación (si bien no es excluyente). La forma esporádica se caracteriza por tumores aislados, lisos, pediculados, de mayor tamaño y generan síntomas derivados de fenómenos obstructivos (según la cámara donde se localizan). Por otro lado, la forma familiar (10%) o síndrome de Carney es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por múltiples mixomas (cardíacos y extracardíacos), de localizaciones atípicas, muchas veces de superficie friable o velloso, asociado a hiperpigmentación cutánea y afectación endocrina (habitualmente, síndrome de Cushing ACTH independiente), con mayor tasa de recurrencia posterior a su extracción quirúrgica. Es necesario señalar que las características macroscópicas no son diagnósticas, el examen histológico es obligatorio y el examen inmunohistoquímico puede ser útil para el diagnóstico diferencial. La ubicación preferencial es en la aurícula izquierda (AI) (75%), luego aurícula derecha (15%), el ventrículo izquierdo y el derecho (3-5%). Tiene predilección por desarrollarse alrededor de la fosa oval, aunque puede desarrollarse en cualquier pared auricular, dependiendo de la ubicación de las células mesenquimales pluripotenciales9.

Historia natural y presentación clínica

La presentación clínica depende del tamaño y localización y se reduce a 3 fenómenos: obstructivos, embólicos y síntomas constitucionales. Esto resume la idea de que se trata de un tumor biológicamente benigno, pero funcionalmente maligno, ya que localmente no desarrollará un gran impacto ni deterioro estructural por invasión, sino que lo hará a distancia o de manera indirecta. Esto, junto a su lento crecimiento y presentación en personas de mediana edad y sin factores de riesgo orientativos a enfermedad cardiovascular hace que deba tenerse un alto índice de sospecha para su diagnóstico10.

Los fenómenos obstructivos son los más frecuentes, habitualmente en tumores pediculados, y están ligados a la cámara afectada. En su ubicación preferencial en AI, alterando la dinámica habitual de la válvula mitral, puede generar tanto obstrucción de llenado (estenosis) como reflujo sistólico (insuficiencia), y por lo tanto mayor volumen residual y aumento retrógrado de presiones que se traducen clínicamente con síntomas clásicos de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar o incluso síncope. En el lado contralateral la dificultad al retorno venoso repercutirá en el territorio sistémico, generando signos como edema o hepatomegalia. En casos avanzados también puede presentarse con síntomas de bajo gasto cardíaco, muerte súbita11 o dolor torácico12, siendo este último menos frecuente y un verdadero desafío diagnóstico.

Al examen físico es característico la “caída del tumor” (tumor plop en inglés) sobre la valva que, al ubicarse en diástole precoz, puede confundirse con un chasquido de apertura o un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. También puede auscultarse un primer ruido fuerte y desdoblado por el retraso en el tiempo del cierre de la válvula afectada. Además, puede ser audible un soplo característico de insuficiencia y/o estenosis mitral o tricúspidea. Como maniobra diferencial, los hallazgos típicos de la afectación valvular varían con los cambios de posición13.

La aparición de fenómenos embólicos es de mayor asiduidad en su presentación papilar y ocupa el segundo lugar en frecuencia. Según su localización puede verse manifestado con síntomas neurológicos (accidente isquémico transitorio, trastornos visuales transitorios), renales, coronarios, o como un embolismo pulmonar14.

Los síntomas constitucionales tales como fiebre, pérdida de peso, artralgia y anorexia están relacionados a los niveles de citoquinas circulantes, en especial IL-6. Son más comunes en tumores sésiles, de gran tamaño y con gran vascularización15.

Diagnóstico

Los hallazgos de laboratorio están relacionados con la actividad humoral del tumor. Puede observarse anemia, leucocitosis, aumento del tiempo de eritrosedimentación y de los niveles de gammaglobulina. La dosificación de IL-6 refleja con mayor exactitud el estado inflamatorio que la proteína C reactiva. El electrocardiograma no da cambios específicos. Resulta de gran interés la reciente identificación de micro-ARN circulante específico para MC que podría estar implicado en su desarrollo, con aplicaciones relacionadas al diagnóstico precoz y terapia dirigida en el caso de resecciones complejas o recidivas16.

La ecocardiografía es la modalidad diagnóstica de elección, sirve como aproximación inicial gracias a su gran accesibilidad, sin radiación, reproducibilidad, teniendo como limitación principal la ventana del paciente y las zonas ciegas. Aporta información sobre el tamaño, localización, movilidad y la afectación valvular. En cuanto al tamaño, por tratarse de una estructura tridimensional y la técnica bidimensional, deben tomarse idealmente tres ejes ortogonales o adquirir volumen con herramientas 3D. Si bien el MC es por lejos un tumor benigno, siempre debe indicarse la presencia o no de signos de infiltración cardíaca, derrame pericárdico patológico, adherencias pericárdicas. Es importante determinar el sitio de implantación en el caso de ser pediculada.

La ecocardiografía transesofágica por su cercanía es superior en la definición del perfil del tumor, sobre todo los ubicados del lado izquierdo, además de que aporta más información sobre estructuras vecinas y origen. La utilización de contraste permitirá definir mejor los bordes17.

La resonancia magnética nuclear cardíaca provee gran información multiplanar, mejor definición de su origen y la posible implicancia de estructuras adyacentes como territorio venoso distal, pericardio, etcétera, útiles para planear la estrategia quirúrgica. Aparece en este contexto la limitación de menor capacidad de resolución temporal y disponibilidad, y el mayor tiempo de adquisición. Los MC suelen tener una apariencia heterogénea debido a los componentes variables de mixoide, quístico, material hemorrágico, fibrótico y calcificado, por lo que se requieren secuencias adicionales para su correcta definición. Las secuencias en cine son de gran utilidad por la movilidad habitual. El trombo intracardíaco, principal diagnóstico diferencial, puede diferenciarse por la ausencia de captación precoz y tardía de contraste18.

La tomografía computarizada puede utilizarse como alternativa, permitiendo una adecuada definición espacial y temporal, posibilidad de reconstrucción y de ser gatillada para disminuir artefactos, y hace posible la evaluación de afectación de estructuras vecinas. El costo, la menor caracterización tisular que la resonancia y la radiación son factores a tener en cuenta. La tomografía por emisión de positrones solo debería solicitarse bajo la sospecha de malignidad.

La angiografía puede ayudar a identificar la vascularización del tumor y su relación con las arterias y venas circundantes, no es de uso habitual salvo que se necesite conocer la anatomía coronaria.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía, que debe realizarse lo más pronto posterior a su diagnóstico para evitar las posibles complicaciones, debiendo ser tratados más agresivamente en formas familiares o pacientes jóvenes. Tiene una alta tasa de éxito, pocas complicaciones (mortalidad intrahospitalaria 0-3%) y recurrencias. Esta última es más probable en casos complejos, que afecten múltiples cavidades con sitio de origen de difícil acceso y en aquellas familiares19.

La estrategia de abordaje debe plantearse con toda la información posible, ya que influye en la posibilidad de recidiva. La elección de la técnica dependerá en parte de la experiencia del equipo quirúrgico20.

Conclusión

El mixoma cardíaco es el tumor cardíaco más frecuente, con variadas formas de presentación entre las que se encuentra el dolor torácico y cuya resolución debe ser quirúrgica.

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Mixoma cardíaco, una causa poco frecuente de dolor torácico

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