Figura 1. Algoritmo de sangrado posoperatorio creado por Jorge Sebastián Castro Ortega.

Introducción

El sangrado posoperatorio luego de una cirugía cardíaca es una complicación frecuente, sobre todo en aquellas cirugías que utilizan CEC. Las sociedades científicas han publicado directrices para mejorar el manejo perioperatorio de la hemorragia; sin embargo, algunas cuestiones relevantes quedan sin resolver. Por ejemplo, la falta de una definición universal de hemorragia posoperatoria excesiva; lo que dificulta la interpretación de los ensayos clínicos y obstaculiza los intentos de estudiar el manejo de la hemorragia1.

El sangrado posoperatorio se presenta clínicamente de manera muy amplia: de manera leve y no requerir tratamiento o presentar repercusión hemodinámica y ser potencialmente mortal. Su tratamiento se basa principalmente en la causa del mismo y puede dividirse en 2 grandes grupos; por un lado el sangrado médico y por otro lado el sangrado quirúrgico. El primero, se trata con frecuencia con transfusión de productos sanguíneos alogénicos como glóbulos rojos concentrados, plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas1,2. El segundo requiere reexploración precoz con una incidencia de entre el 2 y el 6% de la totalidad de las cirugías cardíacas2.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 77 años, hipertenso, diabético, con antecedente no cardíaco de cirugía prostática en 2017. Presenta estenosis aórtica severa sintomática para disnea progresiva de dos meses de evolución e internación en diciembre de 2021 por síncope cardíaco secundario a bloqueo auriculoventricular completo con posterior colocación de marcapasos.

El ecocardiograma Doppler color informó diámetros ventriculares conservados, fracción de eyección 65%, con estenosis aórtica moderada a severa (área valvular 1 cm², velocidad pico 3,6 m/s, gradiente medio 29 mmHg), y cinecoronariografía preoperatoria con tronco coronario izquierdo con lesión distal del 30%, circunfleja con estenosis en su origen del 80%, resto de las arterias sin lesiones angiográficas significativas.

Ingresó de manera programada para la realización de la cirugía propuesta de reemplazo valvular aórtico y cirugía de revascularización miocárdica. Se realizó reemplazo valvular aórtico con prótesis biológica N° 21 y ampliación de anillo valvular aórtico con parche de pericardio autólogo asociado a cirugía de revascularización miocárdica con confección de puente mamario interno izquierdo a ramo lateroventricular de circunfleja. La cirugía presentó un tiempo de clampeo aórtico de 85 minutos y de circulación extracorpórea de 100 minutos, con requerimiento de noradrenalina (dosis máxima requerida 0,15 mcg/kg/min) durante el procedimiento y de bomba de infusión continua de insulina por hiperglucemia; se informó pérdida hemática de 800 mililitros durante el procedimiento. Se colocaron drenajes pericárdico, mediastinal y pleural izquierdo. Se realizó ecocardiograma transesofágico intraoperatorio que evidenció válvula aórtica normofuncionante, sin evidencia de leak periprotésico.

Retornó luego de la cirugía a sala de recuperación cardiovascular vinculado a asistencia ventilatoria mecánica en modalidad controlada por volumen, bien adaptado. Con hipertensión arterial (tensión arterial 240/110 milímetros de mercurio), taquicárdico (frecuencia cardíaca 101 latidos por minuto), esternotomía estable. En el transcurso de la primera hora presentó débito hemático del drenaje mediastínico de 500 mililitros y 200 mililitros en la segunda hora. En laboratorio posoperatorio se evidenció hemoglobina de 9 g/dl, para un valor previo de 12 g/dl, y resultado de coagulograma normal, por lo que se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos..

Debido a la magnitud del sangrado en el posoperatorio, se interpretó como sangrado de causa quirúrgica, por lo que se decidió conjuntamente con el Servicio de Cirugía Cardiovascular la reexploración quirúrgica. Luego de la reesternotomía se observó a nivel de la cara lateroapical del ventrículo izquierdo un hematoma con sangrado activo, por lo que se realizó cardiorrafia y parche con pericardio autólogo para contener el sangrado. Durante el procedimiento se obtuvieron 500 ml de pérdida hemática, con requerimiento de transfusión de una unidad de glóbulos rojos, factores de coagulación y fibrinógeno.

Evolucionó hemodinámicamente inestable con requerimiento de noradrenalina a dosis máxima, asociada a vasopresina. Intercurrió con taquicardia ventricular monomorfa sostenida con descompensación hemodinámica, por lo que se realizó desfibrilación eléctrica con 150 Joules en dos oportunidades con posterior reversión a ritmo de marcapasos. Recibió carga y mantenimiento de amiodarona

Finalmente, evolucionó con paro cardiorrespiratorio con ritmo de asistolia, se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada sin recuperación de la circulación espontánea. Se constató el fallecimiento 12 horas después de la reintervención quirúrgica.

Discusión

El sangrado posoperatorio luego de la cirugía cardíaca es un acontecimiento que tiene múltiples impactos. El más significativo es a nivel de la morbilidad y mortalidad del paciente, aunque también a nivel del equipo médico y la institución, ya que aumenta la tasa de reexploración quirúrgica, el requerimiento de transfusiones de sangre, la duración de la estancia hospitalaria y sus respectivos costos2,3.

Según algunos autores, la tasa incidental de hemorragia activa tiene una gran variación entre los centros (0 a 16%). Esta variabilidad se debe a las distintas definiciones de sangrado activo. Según Christensen y autores, el aumento del drenaje torácico > 200 ml/h en cualquier hora, > 2 ml/kg/h en 2 horas sucesivas o > 495 ml en las primeras 24 h, se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad3,4.

Es importante definir ciertos términos como sangrado local, que es aquel que se delimita al sitio quirúrgico; mientras que el sangrado sistémico se extiende más allá del sitio quirúrgico. Aquel sangrado significativo después de una cirugía sin complicaciones más estudios iniciales de coagulación normales toma el nombre de hemorragia quirúrgica, y el sangrado que se nota después de operaciones complejas con largas duraciones de circulación extracorpórea, se asocia con frecuencia a anomalías en estudios de coagulación y se considera médico4,5.

Cabe recalcar que una vez que se llega al diagnóstico del origen de la hemorragia posquirúrgica se debe decidir sobre la necesidad de reexploración quirúrgica o transfusión de hemoderivados. Según Frojd, las probabilidades de sangrado son del 4,5% para la cirugía de revascularización miocárdica, 5,5% para recambio de válvula única, 9,6% para operaciones combinadas y 15% para operaciones de emergencia6,7.

En el caso específico de la cirugía de reemplazo valvular aórtico, Tamburino et al. compararon la incidencia de sangrado con compromiso hemodinámico en pacientes que se sometieron a cirugía vs. reemplazo valvular percutáneo, con un resultado a los 30 días posprocedimiento del 9% y del 5,5%, respectivamente8.

Los factores de riesgo asociados para la reexploración por sangrado incluyen: estado de emergencia, reintervención, EuroSCORE alto (valor mayor o igual a 6 puntos), doble terapia con antiplaquetarios menos de 5 días previos a la cirugía, cirugía con bomba de circulación extracorpórea, cirugía combinada, bypass prolongado y tiempos de pinzamiento, y hematocrito más bajo. De forma más discutida se asocia con el aumento de la edad y la disfunción renal preoperatoria6,7,9.

La mortalidad perioperatoria aumenta de 3,5 a 4,5 veces más que en los pacientes no reexplorados, esto podría atribuirse a mayor transfusión de hemoderivados, hipotensión sistémica y falla multiorgánica. Según Paone, la transfusión de 1 o 2 unidades de concentrados de glóbulos rojos se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. De igual manera, el momento de la reexploración afecta en gran medida el resultado. La reexploración tardía (> 12 h) se asocia con peor evolución y aumento de la mortalidad hasta en un 37,5%4,10,11.

Existen distintas causas de sangrado; pueden ser quirúrgicas (70%), coagulopatías (12%) o combinadas (9,5%). Los sitios comunes de sangrado incluyen el esternón, el lecho de la arteria mamaria y el sitio de la anastomosis coronaria. Los factores que contribuyen al sangrado no quirúrgico son hipotermia, hemodilución, consumo de factores de coagulación y plaquetas por el circuito de circulación extracorpórea, disfunción plaquetaria, respuesta inflamatoria sistémica, activación del sistema fibrinolítico, efecto de medicamentos preoperatorios6,7,12.

El primer paso es distinguir entre el origen del sangrado, local o sistémico, quirúrgico o hemostático. Se debe sospechar sangrado quirúrgico cuando no hay signos sistémicos de sangrado y todas aquellas hemorragias sin alteraciones de la coagulación y en presencia de coágulos en los tubos de drenaje12.

Establecer un origen quirúrgico del sangrado no resulta sencillo, debido a que los parámetros de coagulación, inicialmente normales, se alteran sustancialmente de no resolverse la causa del sangrado. En la decisión para una reexploración quirúrgica debemos considerar el criterio cuantitativo basado en la magnitud del débito (mayor a 500 ml en la primera hora, mayor de 400 ml en la segunda hora, mayor de 300 ml en la tercera hora, mayor de 200 ml en la cuarta hora, débito de 100 ml/hora a partir de la 5ta hora, mayor a 1500 ml en las primeras 24 horas) o considerar el criterio cualitativo (sangrado masivo súbito, sangrado que no responde a tratamiento médico, inestabilidad hemodinámica o taponamiento cardíaco).

El manejo del sangrado posquirúrgico inicia en el preoperatorio del paciente y consiste primero en identificar los factores de alto riesgo como edad avanzada, anemia preoperatoria, tamaño corporal pequeño u operación de urgencia, fármacos antitrombóticos preoperatorios, alteraciones adquiridas o congénitas de la coagulación, y comorbilidades múltiples del paciente8-10.

Posteriormente, se debe asegurar una temperatura corporal mayor a 36 grados ya que la hipotermia produce una supresión generalizada del mecanismo de coagulación y también altera la función plaquetaria. Además, se ha demostrado, que el aumento del nivel de presión positiva y espiratoria (PEEP) para aumentar la presión mediastinal reduce el sangrado. Los hemoderivados elegidos para transfundir deben basarse en la sospecha del defecto hemostático, pero debe ser cautelosa ya que los hemoderivados alogénicos se asocian con muchos efectos adversos4,6,11,12.

Según los National Institutes of Health, se recomienda el uso de plasma fresco congelado en caso de sangrado activo asociado con una reducción en los niveles del factor de coagulación. Igualmente, recomiendan la transfusión de plaquetas para el sangrado activo asociado con trombocitopenia < 50,000 por microlitro o función plaquetaria anormal; esto se puede deber a la exposición de las plaquetas al circuito de circulación extracorpórea y a la heparinización inadecuada13.

Los medicamentos hemostáticos juegan un rol fundamental. El uso de ácido tranexámico y el ácido épsilon-aminocaproico se asocia con una menor incidencia de transfusión de sangre alogénica y una menor tasa de reexploración13,14.

Las indicaciones de factor VIIa, después de la cirugía cardíaca son hemorragia potencialmente mortal (por ejemplo, hemorragia intracraneal, o pérdida hemática mayor a 500-1000 ml/h) y hemorragia que no responde a los agentes hemostáticos habituales. El manejo del sangrado posquirúrgico se resume en la Figura 113-15.

Según el estudio realizado por Ahmed, los factores que pueden disminuir estos eventos adversos son una preparación preoperatoria estricta con respecto al perfil de coagulación, medicamentos anticoagulantes, medicamentos antiplaquetarios, que se disponga de un banco de sangre y una farmacia eficientes para suministrar todos los hemoderivados y medicamentos hemostáticos necesarios, incluidos los antifibrinolíticos y el factor VII2.

Conclusión

A pesar de los avances en el manejo intra- y posquirúrgico de la hemorragia asociada a cirugía cardíaca, esta continúa siendo un tema de gran importancia por la mortalidad y la tasa de reexploración quirúrgica que conlleva.

Consideramos que existen factores de riesgo claros que se asocian con mayor riesgo de sangrado y que es clave determinarlos previo a una intervención. El rápido diagnóstico de un sangrado médico o quirúrgico es fundamental para una decisión rápida de exploración; mientras tanto, el soporte hemodinámico es lo que determinará el pronóstico del paciente. El uso de hemoderivados debe ser correcto, debiendo regirse por las recomendaciones dadas en las distintas guías de recuperación cardiovascular.

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Hemorragia poscirugía cardíaca: reporte de caso

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