Tabla 1. Resultados del estudio. Mediante IVUS se obtuvieron mediciones de área luminal mínima (...

Introducción

Los puentes musculares (PM) pueden ser causantes de dolor anginoso recurrente y refractario al tratamiento farmacológico con betabloqueantes, y son responsables de sucesivas consultas a servicios de emergencias. Estos pacientes son candidatos a angioplastia con stent de la arteria tunelizada como una opción de tratamiento. En el inicio de la implementación de dicho tratamiento, el escenario fue alentador. El stent implantado prometía proteger a la arteria tunelizada respecto a la compresión y al estrés ejercido de manera externa por las fibras miocárdicas. Los primeros estudios al respecto se encargaron de evaluar a través de mediciones con ultrasonido intravascular (IVUS) las mejoras hemodinámicas, como el grado de compresión sistólica a lo largo de la arteria descendente anterior (ADA), diámetro luminal mínimo, reserva de flujo coronario, entre otros parámetros, observándose que los stent proporcionaban en los PM una mejoría inmediata al finalizar el procedimiento1. Sin embargo, al realizar seguimiento a largo plazo, los investigadores empezaron a notar que, más allá de los 12 meses, este beneficio se perdía2. Fue así que comenzaron a diseñarse pequeñas cohortes retrospectivas con mayor tiempo de seguimiento y que hacían hincapié en puntos finales clínicos, obteniendo resultados desfavorables para la angioplastia con stent3.4. Siguiendo la misma línea de investigación, en el año 2014 Lee et al.5 desarrollaron el estudio observacional más importante al respecto. Se trató de una cohorte retrospectiva de 3 años de seguimiento, comparando un combinado de eventos clínicos mayores (MACE) entre 94 pacientes con PM en la ADA, que eran sometidos a angioplastia vs. un grupo control de 457 pacientes con angioplastia a la ADA sin presencia de PM. Todos los stent implantados fueron de segunda generación liberadores de droga, a diferencia de los trabajos precedentes donde aún se utilizaban stent metálicos. Los resultados evidenciaron que, durante tres años de seguimiento, la tasa de MACE fue significativamente mayor en el grupo PM que en el grupo sin PM (18,1% vs. 9,8%; p=0,024), a expensas principalmente de tasas de revascularización de vaso diana y revascularización guiada por isquemia. Estos resultados comenzaron a desalentar la angioplastia de los PM, que hoy es controversial debido a la ausencia de resultados favorables a mediano-largo plazo.

Nos proponemos, en este trabajo, determinar la utilidad del IVUS en pacientes con PM como herramienta para evaluar la mayor carga de enfermedad ateroesclerótica a nivel proximal.

Materiales y método

Diseñamos un estudio observacional retrospectivo utilizando la base de datos del Servicio de Hemodinamia del Sanatorio Dr. Julio Méndez, durante el período comprendido entre octubre del 2019 y abril del 2022. Se utilizó como criterio de inclusión el diagnóstico angiográfico de PM en la ADA.

A todos los pacientes se les realizó, utilizando IVUS (equipo Phillip Azurion Clarity 7), mediciones de área luminal mínima (ALM) y porcentaje de placa en sus segmentos proximal, en su trayecto intramiocárdico y a nivel distal. Se compararon los resultados obtenidos a nivel de la arteria tunelizada con los resultados a nivel proximal y distal, como punto final primario y secundario, respectivamente.

Se utilizó mediana y rango intercuartílico para reportar las mediciones en los distintos segmentos, considerándolas como variables continuas de distribución no normal. Para comparar resultados entre distintos segmentos se realizó el análisis con el test de la U de Mann-Whitney.

Resultados

Se analizaron los datos de 35 pacientes con diagnóstico de PM en la ADA, los cuales tenían mediana de edad 65 años ±17 con las siguientes características: sexo femenino 40%, diabetes 17%, hipertensión arterial 65%, tabaquismo 35%, angioplastia previa 20%. Forma clínica de presentación: síndrome coronario agudo con elevación del ST 11,4%, síndrome coronario agudo sin elevación del ST 25,7%, procedimiento programado 62,8%.

Los PM se ubicaron en el segmento 7 de la clasificación de SYNTAX en todos los casos excepto en un paciente, que se ubicó en el segmento 8.

La distancia promedio medida entre el inicio del PM y la lesión aterosclerótica proximal fue en promedio 18,3 mm.

En cuanto al resultado primario, se obtuvieron los siguientes: ALM en segmento proximal 5,6±2,45 cm vs. ALM en PM 6±2,9 cm con p=0,311; y porcentaje de carga de placa proximal 62,05%±16,42 vs. porcentaje de carga de placa en PM 32,8%±9,3 con p < 0,001.

En cuanto al resultado secundario, se observó ALM en segmento distal 6,5±3,2 cm vs. ALM en PM 6±2,9 cm, con p=0,1081, y porcentaje de carga distal 29,8%±11 vs. porcentaje de carga de placa en PM 32,8%±9,3 con p=0,1955 (Tabla 1).

Discusión

El endotelio ha sido considerado durante muchos años como una capa de células inertes y pasivas que solo tapizan los vasos sanguíneos cumpliendo una acción protectora de barrera. Hoy en día, tenemos conocimiento de que el endotelio es un importante órgano endocrino capaz de producir y responder a una serie de estímulos físicos y químicos. Se le reconocen propiedades protectoras, y se ha establecido que la consecuente disfunción endotelial contribuye a la fisiopatogenia de la enfermedad aterosclerótica y la mortalidad cardiovascular.

Entre las sustancias producidas por el endotelio se encuentra el óxido nítrico. El shear stress es la fuerza friccional que actúa de manera tangencial sobre el flujo sanguíneo, es generado por el aumento en la velocidad del flujo y es un potente estímulo para la producción de óxido nítrico y los cambios hemodinámicos que ocurren durante el ejercicio.

Estas aclaraciones son necesarias para entender una serie de estudios que se han encargado de analizar las modificaciones del shear stress durante la compresión de la arteria tunelizada por las fibras miocárdicas. En estos estudios, el análisis con Doppler ha permitido observar que se produce un flujo retrógrado dentro del vaso al ser comprimido de manera extrínseca6. El resultado es un abrupto freno en la propagación del flujo anterógrado sistólico, creando un área de bajo shear stress en el segmento proximal al PM, lo cual originará menor producción de óxido nítrico en este sector y podría explicar el hecho de mayor presencia de lesiones ateroscleróticas en estos segmentos proximales7. Estas lesiones ateroscleróticas han podido ser bien caracterizadas con el método, cada vez más accesible, del IVUS, lo que nos ha permitido conocer mejor la fisiopatología de los PM.

Conclusiones

Hoy en día contamos con un fuerte marco teórico que nos hace pensar que los PM no desarrollan enfermedad aterosclerótica en el segmento de la arteria tunelizada, sino que aumentan el riesgo de ateromatosis a nivel proximal. Sin embargo, no hay estudios que se hayan encargado de evidenciar este fenómeno de manera directa. Asimismo, contamos con evidencia desfavorable en tratamientos percutáneos del segmento de arteria tunelizada, no habiendo evidencia al momento del resultado de tratar las lesiones proximales.

De manera que se puede considerar al IVUS como un instrumento válido para valorar el porcentaje de carga de placa a nivel proximal del PM, la cual es mayor en dicho segmento al compararla con el porcentaje de carga en la arteria intramiocárdica, de manera estadísticamente significativa.

Son necesarios trabajos que busquen evaluar los resultados a largo plazo de realizar tratamiento mediante angioplastia a nivel del segmento proximal de los PM.

1. Klues HG, Schwarz ER, de Dahl J, Reffelmann T, Reul H, Potthast K, et al. Hemodinámica intracoronaria perturbada en puente miocárdico: normalización temprana mediante colocación de stent intracoronario. Rev Circulation 1997;96:2905–2913. 

2. Haager PK, Schwarz ER, vom Dahl J, Klues HG, Reffelmann T, Hanrath P. Long term angiographic and clinical follow up in patients with stent implantation for symptomatic myocardial bridging. Heart 2000;84(4):403-408. 

3. Tsujita K, Maehara A, Mintz GS, Doi H, Kubo T, Castellanos C, et al. Impact of myocardial bridge on clinical outcome after coronary stent placement. Am J Cardiol 2009;103(10):1344-1348. 

4. Ernst A, Bulum J, Šeparović Hanževački J, Lovrić Benčić M, Strozzi M. Five-year angiographic and clinical follow-up of patients with drug-eluting stent implantation for symptomatic myocardial bridging in absence of coronary atherosclerotic disease. J Invasive Cardiol 2013;25(11):586-592. 

5. Lee CH, Kim U, Park JS, Kim YJ. Impact of myocardial bridging on the long-term clinical outcomes of patients with left anterior descending coronary artery disease treated with a drug-eluting stent. Heart Lung Circ 2014;23(8):758-763.

6. Ge J, Jeremias A, Rupp A, M Abels, D Baumgart, F Liu, et al. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and Doppler. Eur Heart J 1999;20(23):1707-1716. 

7. Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P, Mc Daniel M, Lutz J, Mekonnen G, et al. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol 2014;63(22):2346-2355.

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Utilidad del ultrasonido intravascular para evaluar la distribución de la carga aterosclerótica en puentes musculares

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