Caso Clínico
Trombosis de válvula mitral protésica mecánica y pannus
Carla Osti, Andrea Trevisan, Branco Cárdenas, Christian Iurno, Luis Matilla, Jorge Montecinos, Luis Rossetto
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2024;(170): 0123-0126
La trombosis de una válvula protésica mecánica es una complicación infrecuente en la actualidad, principalmente por los controles estrictos de anticoagulación oral sobre estos pacientes, pero cuando se presenta es potencialmente mortal.
La misma se produce cuando un trombo se adhiere a una válvula cardíaca protésica o cerca de ella, ocasionando obstrucción del flujo sanguíneo o interfiriendo con la función de la válvula. Entre las alternativas de tratamiento se mencionan anticoagulación, trombólisis y reoperación con reemplazo valvular; pero debido a la alta mortalidad de esta entidad y a los riesgos de cada tratamiento, la decisión recaerá en la experiencia del centro y los recursos con los que cuenta, y la gravedad clínica del paciente.
Se presenta el caso de una paciente de 24 años, con antecedente de cardiopatía congénita, con reemplazo valvular mitral a los 8 años de edad, que presentó insuficiencia cardíaca de novo, a predominio izquierdo, de etiología valvular por trombosis de la válvula mecánica mitral con función sistólica conservada. Se realizó tratamiento fibrinolítico exitoso. Posteriormente cursó embarazo, donde presentó nuevamente sintomatología, con alteración de gradientes valvulares y requirió reoperación de válvula mitral, con hallazgo de disfunción valvular por pannus.
Palabras clave: trombosis protésica de válvula mecánica, válvula mitral.
Thrombosis of a mechanical prosthetic valve is a rare complication at present, mainly due to the strict controls of oral anticoagulation in these patients, but when it occurs it is potentially fatal.
Thrombosis occurs when a thrombus adheres to or near a prosthetic heart valve, causing
obstruction to blood flow or interfering with the valve's function. Treatment alternatives include anticoagulation, thrombolysis, and reoperation with valve replacement; but due to the high mortality of this entity and the risks of each treatment, the decision will fall on the experience of the center and the resources it has, and the clinical severity of the
patient.
We present the case of a 24-year-old female, with a history of congenital heart disease, with mitral valve replacement at 8 years of age, who presented de novo heart failure, predominantly left, of valvular etiology due to thrombosis of the mechanical mitral valve with preserved systolic function. Successful fibrinolytic treatment was performed. She subsequently became pregnant, when she presented symptoms again, with altered valve gradients and required mitral valve reoperation, with a finding of valve dysfunction due to pannus.
Keywords: thrombosis of a mechanical prosthetic valve, mitral valve.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
Recibido 2023-07-15 | Aceptado 2023-07-15 | Publicado 2024-06-28
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Introducción
La disfunción de válvula protésica mecánica es una complicación que puede ser producida por trombo o pannus y, con menos frecuencia, por vegetaciones. La trombosis de las válvulas protésicas es una entidad caracterizada por la formación de trombos en las estructuras protésicas, con la posterior disfunción de las mismas con o sin tromboembolismo. Afecta más frecuentemente a las prótesis mecánicas, muchas veces asociadas a un valor de índice internacional normalizado (RIN) inadecuado, con una tasa anual del 0,2%. Se halla asociada con mayor frecuencia a las prótesis en posición mitral que aórtica. Las prótesis biológicas, no exentas de esta complicación, desarrollan trombosis con una tasa anual mucho más baja, estimada en 0,03%1. Los pacientes se presentan, con mayor frecuencia, con disnea progresiva de esfuerzo, signos de insuficiencia cardíaca o embolización sistémica.
El pannus es un proceso más crónico de obstrucción valvular, asociado con el crecimiento interno de tejido fibroso que se forma luego de implantar cualquier prótesis en las zonas de estasis hemática. Es crucial diferenciar la trombosis de válvula protésica de la formación de pannus, ya que el tratamiento difiere significativamente de la cirugía frente a la prueba de trombolíticos2. La trombosis es más frecuentemente observada como un hallazgo precoz; en cambio, el crecimiento anormal de pannus es diagnosticado, por lo general, luego de varios años de la cirugía valvular3.
Aunque generalmente se prefiere el tratamiento quirúrgico en casos de trombosis de válvula protésica mecánica obstructiva, el tratamiento óptimo sigue siendo controvertido.
Caso clínico
Paciente femenina de 24 años, con antecedente de cardiopatía congénita (valvulopatía mitral displásica con comunicación interventricular [CIV] tipo perimembranosa, shunt de derecha a izquierda, insuficiencia moderada y estenosis de válvula mitral, asociado a insuficiencia aórtica leve). Se realizó en el año 2007 reemplazo de valvular mitral con prótesis mecánica número 23 y cierre de CIV, continuó en tratamiento con anticoagulantes orales, específicamente, acenocumarol.
Consultó por disnea clase funcional (CF) III-IV de una semana de evolución agregando posteriormente disnea paroxística nocturna en las 24 horas previas a la consulta. Al examen físico presentaba crepitantes pulmonares bibasales, soplo diastólico mitral 3/6 mitral, clic metálico, abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. En el laboratorio se destacaba péptido natriurético tipo B (BNP) 6382 pg/ml y RIN 3.61. Se realizó eco-Doppler cardíaco que evidenció un ventrículo izquierdo no dilatado, con grosor parietal normal, función sistólica global limítrofe (fracción de eyección 55%) con aplanamiento diastólico del septum interventricular (SIV), como signo de sobrecarga de presión del ventrículo derecho (VD). Dilatación leve de aurícula izquierda (área 23,5 cm2) y dilatación moderada de cavidades derechas. Función sistólica del VD disminuida con un valor de TAPSE de 12 cm, dilatación de vena cava inferior y disminución del colapso inspiratorio. Válvula protésica mecánica en posición mitral, con incremento de velocidades y gradiente medio (25 mmHg). Impresionaba trombosis de la prótesis. Insuficiencia tricuspídea leve con un valor de presión sistólica pulmonar (PSAP) de 78 mmHg y presión diastólica pulmonar (PDAP) de 42 mmHg con insuficiencia pulmonar. Sin derrame pericárdico (Figura 1). Se completaron los estudios con un ecocardiograma transesofágico donde se confirmó la presencia de imagen compatible con trombo adherido en cara auricular de prótesis mitral en contacto con ambos discos, principalmente el disco anterior. Presencia de aliasing, con incremento de gradiente medio (25 mmHg), compatible con obstrucción severa de prótesis mecánica (Figura 2). Con el diagnóstico confirmatorio de trombosis protésica de válvula mecánica, se decidió realizar tratamiento fibrinolítico con estreptoquinasa, 500.000 UI en 20 min y luego 1.500.000 UI en 10 horas. La paciente evolucionó sin complicaciones postratamiento fibrinolítico, con notable mejoría clínica y mejoría parcial de gradiente transvalvular. El ecocardiograma posterior a trombolíticos destacó movimiento anormal del SIV con la misma disfunción sistólica del VD pero con mejoría de los gradientes valvulares mitrales con valor del gradiente medio de 8,6 mmHg y leve regurgitación y disminución de la PSAP 29 mmHg (Figura 3). Fue dada de alta sin complicaciones.
Dos meses posteriores a dicho evento, se decidió rotar la anticoagulación a heparina de bajo peso molecular por diagnóstico de embarazo, con controles clínicos y ecocardiográficos frecuentes por considerarse de alto riesgo. Durante el transcurso del embarazo evolucionó con disnea progresiva CF II-III y ortopnea. Se realizó ecocardiograma Doppler a las 32 semanas de gestación donde se evidenció: función sistólica global limítrofe (fracción de eyección estimada en 52%); con aplanamiento diastólico del SIV (signo de sobrecarga de presión del VD). Patrón de llenado ventricular con incremento en las presiones de llenado (E/é 49). Función sistólica del VD disminuida y válvula protésica mecánica en posición mitral, con aumento de gradiente medio (24 mmHg), con leve regurgitación. Insuficiencia tricuspídea leve y nuevo incremento en las presiones pulmonares PSAP 49 mmHg.
Finalizó su embarazo a las 36 semanas con cesárea programada, con persistencia de los síntomas agregando palpitaciones. Se realizó tomografía cardíaca donde se encontró anillo valvular aórtico con leve irregularidad en su circunferencia con un diámetro de 26 x 21 mm. y en relación al borde inferior del seno coronariano derecho, se visualizó una imagen de aspecto sacular de bordes irregulares con proyección sobre tabique interventricular haciendo procidencia hacia cavidad ventricular derecha; esto podría corresponderse con divertículo o pseudoaneurisma, que podría estar relacionado con cambios quirúrgicos en dicha región. Signos de hipertensión pulmonar con importante aumento del diámetro del tronco de la arteria pulmonar que mide 33 mm. Cardiomegalia moderada. Y como variante anatómica se observó persistencia de la vena cava superior izquierda, con drenaje en el seno venoso coronario y a través de dicho seno hacia la aurícula derecha. En fluroscopia valvular mitral se evidenció falta de apertura de un hemidisco (Figura 4).
Se decidió realizar reoperación de estenosis mitral protésica donde se evidenció válvula mitral protésica número 23 con disfunción por pannus y se reemplazó por prótesis mecánica número 27.
En el control ecocardiográfico posterior a la cirugía de destacó mejoría de los gradientes valvulares (GM 2.85 mmHg y disminución de la presión sistólica pulmonar 26 mmHg):
Evolucionó en el transcurso de la internación sin complicaciones y en el seguimiento ambulatorio asintomática.
Discusión
La obstrucción de válvula protésica es una complicación rara, a la cual se le asocia alta mortalidad y morbilidad. Las dos causas más frecuentes de obstrucción valvular son la trombosis de la válvula y el pannus. Hacer el diagnóstico entre ambas entidades es crucial porque condiciona el tratamiento a instaurar.
Las herramientas diagnósticas recomendadas son el ecocardiograma transtorácico y transesofágico (ETE), la fluoroscopia y la tomografía axial computarizada. La ecocardiografía es el gold standard en la evaluación rutinaria de las prótesis valvulares normofuncionantes. La fluoroscopía lo es para las disfuncionantes, especialmente para las aórticas, donde la ecocardiografía tiene menor sensibilidad para determinar la disfunción. Y la tomografía computarizada multicorte es una herramienta complementaria a las anteriores para evaluación de una prótesis disfuncionante por pequeñas cantidades de pannus5. Con el ecocardiograma podemos definir a la obstrucción valvular como “un aumento medio del gradiente transvalvular >50% (o un aumento >10 mm Hg a través de una prótesis aórtica) en comparación con el valor inicial, después de excluir otras causas, como un estado de alto gasto6.
La trombosis de válvula protésica mitral es una complicación poco frecuente (0,5-6%), y debe ser entendida como un fenómeno multifactorial que engloba factores de superficie, hemodinámicos y hemostáticos7. Suele ser un evento subagudo a agudo que produce una rápida disfunción valvular debido al movimiento anormal o ausente de las valvas de la válvula. Sin embargo, la trombosis valvular recurrente puede asociarse con crecimiento interno de pannus en situaciones crónicas.
Dicha obstrucción al día de hoy puede ser tratada de dos maneras, por vía quirúrgica a través de la sustitución de la válvula (SV) afectada o por terapia fibrinolítica sistémica (TFS). El tratamiento, en términos de mortalidad, es de alto riesgo, sea cual fuere la opción que se tome, y la elección en cada caso estará influenciada en gran medida por la presencia de obstrucción valvular, la ubicación de la válvula (lado izquierdo o derecho) y el estado clínico del paciente4.
Ambos procedimientos son avalados por las guías actuales de la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) que sugieren tomar la decisión entre cirugía y fibrinólisis sistémica para la trombosis sintomática de la válvula mecánica de manera individualizada, después de la revisión por parte del equipo de válvula cardíaca, involucrando al paciente en un proceso de toma de decisiones compartida y teniendo en cuenta la experiencia y los conocimientos locales. El tratamiento quirúrgico tiene una tasa de mortalidad general a 30 días del 10 al 15%, con una tasa de mortalidad menor del 5% en pacientes con síntomas de clase I o II de la NYHA. El protocolo fibrinolítico de dosis baja ha mostrado tasas de éxito hemodinámico >90%, con tasas de eventos embólicos < 2% y tasas de hemorragia mayor < 2%. Por lo tanto, la fibrinólisis sistémica es una alternativa aceptable a la reoperación en pacientes con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo y en pacientes que tienen una pequeña carga de trombos, síntomas leves de insuficiencia cardíaca (clase I o II de la NYHA) y bajo riesgo de hemorragia6.
Sin embargo, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (ESC/EACTS) recomiendan la cirugía en casos graves sin comorbilidad seria (clase I, nivel C) y reserva la terapia fibrinolítica sistémica para cuando la SV no está disponible o es de muy alto riesgo (clase IIa, nivel C)8.
Aunque es menos común que la formación de trombos, el pannus puede desarrollarse sobre válvulas protésicas. Se cree que una reacción biológica al material de la prótesis con un mecanismo desconocido causa un crecimiento excesivo de colágeno y fibroelástico, con la posterior infiltración de células endoteliales, miofibroblastos y células inflamatorias crónicas que resultan en un crecimiento interno fibrinoso alrededor del anillo de la válvula protésica9. Ha sido asociada con muchas condiciones como la fiebre reumática, fibrilación auricular, condiciones de bajo gasto cardiaco, gradientes transprotésicos elevados, válvulas de tamaño pequeño y anticoagulación infraterapéuticas. Su incidencia se ha establecido entre 0,1 a 6% de pacientes/año10. Para el tratamiento de esta entidad se recomienda la resolución quirúrgica.
Conclusiones
La trombosis de válvula mecánica es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal en la que se debe realizar un diagnóstico precoz. El tratamiento óptimo es aún controvertido, siendo las alternativas la anticoagulación, fibrinólisis o la resolución quirúrgica. Debido a la alta mortalidad de esta patología y los riesgos de cada tratamiento, la decisión deberá ser tomada de manera multidisciplinaria; teniendo en cuenta la experiencia del centro, la gravedad clínica del paciente y su riesgo quirúrgico.
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