Figura 1. Cinecoronariografía. a) vasoespasmo proximal de arteria descendente anterior y arteria ci...

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes, junto al infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Su evolución puede variar dependiendo de la forma de presentación: por un lado, existe el TEP de riesgo alto que presenta una mortalidad elevada; y por el otro, el TEP de riesgo bajo con poca repercusión hemodinámica, de baja mortalidad. El diagnóstico precoz es fundamental para establecer una terapéutica que intente desviar el pronóstico desfavorable de la enfermedad, incluso en sus formas más graves1.

El reposo prolongado por cirugía, fracturas, reemplazos articulares, las lesiones de la médula espinal, el cáncer, el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son potentes factores de riesgo para tromboembolia pulmonar. Asimismo, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca aumentan el riesgo de desarrollar un TEP2.

El TEP interfiere tanto en la circulación sanguínea como en el intercambio de gases. La disfunción del ventrículo derecho (VD) causada por aumento de la poscarga es la principal causa de muerte en el TEP de alto riesgo. Se define como un síndrome de progresión rápida, caracterizado por congestión sistémica producida por un llenado deficiente y/o una reducción del gasto, que es un determinante crítico en la gravedad y evolución del cuadro clínico inicial, lo que da como resultado la disfunción aguda del ventrículo derecho. Por esta razón, la presencia de disfunción del VD e inestabilidad hemodinámica indica un riesgo alto de mortalidad ya sea, precoz hospitalaria, o a los 30 días2.

El pronóstico del TEP va a estar determinado por las características y la evolución de la patología. La correcta estratificación del riesgo permite adecuar el tratamiento y de esta manera influir sobre el pronóstico de la enfermedad3.

Se expone a continuación el caso de un paciente masculino que se presentó con tromboembolismo agudo de pulmón de riesgo intermedio-alto.

Caso clínico

Paciente masculino de 52 años, deportista, con factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión, diabetes, dislipemia y antecedentes de insuficiencia renal crónica, sin tratamiento médico, con antecedente de viaje en avión 20 días previos al ingreso.

Consultó por disnea clase funcional II de inicio súbito asociado a dolor en el miembro inferior derecho. Al examen físico se constató al ingreso, presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y saturación 87% al aire ambiente, sin otros hallazgos relevantes. Se realizó electrocardiograma (ECG) con hallazgo de taquicardia sinusal y signos de sobrecarga de ventrículo derecho y patrón S1Q3T3. Laboratorio con resultado de dímero D >5000 ng/dl y troponina ultrasensible de 38 pg/ml, el resto de los parámetros se encontraban en el rango de la normalidad. Se realizó angiotomografía (angio-TC) de tórax que evidenció TEP agudo con defecto de relleno central en arteria pulmonar y morfología en silla de montar, que comprometía tronco derecho, tronco izquierdo, rama interlobar, rama lobar superior derecha, rama lobar inferior izquierda y lobar superior con extensión a ramas segmentarias. (Figura 1) Se completó estudios con eco-Doppler de miembros inferiores con hallazgo de trombosis venosa profunda gemelar derecha y ecocardiograma con evidencia de desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, dilatación del ventrículo derecho con compromiso de la función sistólica, valor de TAPSE de 13 y presión sistólica de la arteria pulmonar 55 mmHg. (Figuras 2, 3 y 4)

Se determinó la escala de PESI con resultado de 102 puntos, definido como clase III de riesgo elevado y se estratificó como riesgo intermedio-alto según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019.

Se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y durante la discusión del Heart team se desestimó el tratamiento trombolítico. Evolucionó de manera favorable, por lo que se le otorgó el alta institucional.

Discusión

La estratificación del riesgo de los pacientes con TEP agudo es esencial para determinar la estrategia terapéutica más adecuada. La evaluación inicial se basa en los signos clínicos de inestabilidad hemodinámica (parada cardíaca, shock obstructivo e hipotensión persistente) que indican un alto riesgo de muerte precoz. En el caso de los pacientes estables hemodinámicamente, se requiere la evaluación de criterios pronósticos como indicadores clínicos, imagenológicos y de laboratorio (relacionados principalmente con disfunción del VD) y la presencia de comorbilidades que empeoren la evolución clínica2.

La Figura 5 proporciona una perspectiva general de los parámetros clínicos, de imagen y laboratorio que se emplean para estratificar el riesgo, según lo publicado por la Sociedad Europea de Cardiología. La misma se clasifica en riesgo alto, intermedio (alto o bajo) y bajo. La escala PESI, en su forma original o simplificada, es hasta la fecha la escala clínica más validada y utilizada ya que integra indicadores basales de la gravedad del episodio agudo de TEP asociado a comorbilidades del paciente. Además de los parámetros clínicos, los pacientes del grupo de riesgo intermedio en los cuales se evidencia algún grado de compromiso del VD, tanto en el ecocardiograma como en la angio-TC, en conjunto con concentraciones elevadas de biomarcadores cardíacos circulantes, particularmente una prueba positiva de troponinas cardíacas, se clasifican en la categoría de riesgo intermedio-alto. En estos pacientes se recomienda la monitorización estrecha para detectar precozmente la descompensación hemodinámica y, en consecuencia, la necesidad de tratamiento de reperfusión de rescate.

El estudio Impact of Reperfusion on Clinical Outcomes in Patients with Intermediate-High Risk Pulmonary Embolism, que incluyó 684 pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto según la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología, evaluó variables asociadas a las decisiones del tratamiento de reperfusión y su impacto en eventos clínicos. El 16% (n=28) de esta cohorte recibió tratamiento de reperfusión, ya sea trombólisis sistémica (89%) o tratamiento endovascular. Se observaron diferencias entre los pacientes que recibieron o no reperfusión, principalmente en términos de edad (57±17 años vs. 68±14; p< 0,001) y localización de los trombos en ambas arterias pulmonares (78% vs. 43,7%; p< 0,001). No se observaron diferencias significativas en el sangrado total y el sangrado mayor. La mortalidad total fue del 3,6% en el grupo de reperfusión y del 14% en el grupo de no reperfusión (odds ratio [OR]: 0,22; p=0,1). En el caso de los pacientes argentinos con TEP de riesgo intermedio-alto, la decisión de reperfusión ha estado influenciada por la edad y la localización de los trombos3.

El ensayo clínico aleatorizado CANARY (Trombólisis dirigida por catéter versus anticoagulación en pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio-alto) fue un ensayo clínico abierto, aleatorizado que evaluó el efecto de la trombólisis convencional dirigida por catéter (CDTc) asociada a anticoagulación frente a monoterapia con anticoagulación. Se incluyeron 94 pacientes con una edad media de 58,4 años. El objetivo primario fue la disminución de la relación entre el VD y el ventrículo izquierdo (VI) medido por ecocardiograma en el TEP agudo de riesgo intermedio-alto. En 2 de 46 pacientes en el grupo de CDTc y 5 de 39 pacientes en el grupo de monoterapia con anticoagulación alcanzaron el resultado primario (OR: 0,31; p=0.24). La mediana (e intervalo intercuartílico [RIQ]) de la relación VD/VI a 3 meses fue significativamente menor con CDTc (0,7) que con anticoagulación (0,8; p=0,01). Se observó una relación VD/VI superior a 0,9 a las 72 horas después de la aleatorización en menos pacientes tratados con CDTc (27,0%) que en el caso de la anticoagulación (52,1%; p=0,01). Menos pacientes asignados a CDTc experimentaron una combinación de muerte o VD/VI a los 3 meses superior a 0,9 (4,3% frente a 17,3%; p=0.048). En este ensayo se presentaron resultados favorables de eficacia y una tasa aceptable de hemorragia mayor para la CDTc en comparación con la monoterapia con anticoagulación4.

Otro ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado, investigó si la trombólisis dirigida por catéter y asistida por ultrasonido(USAT) para la embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio era superior a la anticoagulación como monoterapia para revertir la dilatación del VD. Incluyó a 59 pacientes con TEP del lóbulo principal o inferior y la relación ecocardiográfica de la dimensión del ventrículo izquierdo (VD/VI) ≥1,0. Fueron aleatorizados para recibir heparina no fraccionada y un régimen USAT de 10 a 20 mg de tejido recombinante activador del plasminógeno durante 15 horas (n=30; grupo USAT) o heparina no fraccionada en monoterapia (n=29; grupo de heparina). El punto final primario fue la diferencia en la relación VD/VI desde el inicio hasta las 24 horas. Los resultados de seguridad incluyeron muerte, hemorragia mayor y menor y tromboembolismo venoso recurrente a los 90 días. En el grupo USAT, la relación media VD/VI se redujo de 1,28±0,19 al inicio del estudio a 0,99±0,17 a las 24 horas (p< 0,001); en el grupo de heparina, los cocientes VD/VI medios fueron 1,20±0,14 y 1,17±0,20, respectivamente (p=0,31). La disminución media en la relación VD/VI desde el inicio hasta las 24 horas fue de 0,30±0,20 y 0,03±0,16 (p< 0,001), respectivamente. A los 90 días hubo una muerte en el grupo de heparina, ningún sangrado mayor, y cuatro episodios de sangrado menor (3 en el grupo USAT y 1 en el grupo de heparina; p=0,61) y ningún tromboembolismo venoso recurrente. De esta manera, en pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio, un régimen USAT estandarizado demostró ser superior a la anticoagulación con heparina en monoterapia para revertir la dilatación del VD a las 24 horas, sin un aumento de las complicaciones hemorrágicas5.

Por último, el ensayo, doble ciego y aleatorizado de Meyer G et al. sobre trombólisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio, incluyó 1005 pacientes y comparó tenecteplasa asociado a heparina frente a placebo más heparina en pacientes normotensos con TEP de riesgo intermedio. Los criterios de inclusión fueron disfunción de VD en la ecocardiografía o en la angio-TC y biomarcadores positivos. El punto final primario fue muerte o descompensación hemodinámica dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización. Los principales resultados de seguridad fueron hemorragia extracraneal grave y accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización. Entre los resultados, se produjo muerte o descompensación hemodinámica en 13 de 506 pacientes (2,6%) en el grupo de tenecteplasa en comparación con 28 de 499 (5,6%) en el grupo de placebo (OR: 0,44; IC95%: 0,23-0,87; p=0,02). Entre la aleatorización y el día 7, murieron en total de 6 pacientes (1,2%) en el grupo de tenecteplasa y 9 (1,8%) en el grupo de placebo (P = 0,42). Se produjo hemorragia extracraneal en 32 pacientes (6,3%) en el grupo de tenecteplasa y en 6 pacientes (1,2%) en el grupo de placebo (p< 0,001). El accidente cerebrovascular ocurrió en 12 pacientes (2,4%) en el grupo de tenecteplasa y fue hemorrágico en 10 pacientes; 1 paciente (0,2%) en el grupo de placebo sufrió un accidente cerebrovascular, que fue hemorrágico (p=0,003). Para el día 30, habían muerto en total de 12 pacientes (2,4%) en el grupo de tenecteplasa y 16 (3,2%) en el grupo de placebo (p=0,42). En este ensayo, la terapia fibrinolítica previno la descompensación hemodinámica, pero aumentó el riesgo de hemorragia importante y el accidente cerebrovascular6.

Conclusiones

El TEP es una enfermedad cardiovascular prevalente, con una amplia heterogeneidad en la forma de presentación, desde pacientes asintomáticos hasta la inestabilidad hemodinámica, implicando alta mortalidad; por esta razón, es imprescindible realizar un diagnóstico precoz. La evolución de la enfermedad va a estar determinada por una correcta estratificación del riesgo.

En los casos de TEP de riesgo intermedio-alto la reperfusión es aún discutida, a pesar de haber demostrado reducción de mortalidad, tanto con la trombólisis sistémica o con el tratamiento endovascular, así como también, la regresión de la dilatación del ventrículo derecho. A pesar de estos resultados, se presentó como consecuencia un aumento del riesgo hemorrágico y de accidente cerebrovascular. De esta manera, es necesario realizar una evaluación clínica exhaustiva para estratificar el riesgo del TEP, el riesgo de sangrado, y de esa manera poder definir la terapéutica más adecuada.

El TEP de riesgo intermedio continúa siendo un problema no resuelto en los servicios de Cardiología, en el que aún queda un largo camino por recorrer.

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MINOCA en contexto de patología neoplásica. ¿En la víspera de un nuevo paraneoplásico?

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