Figura 1. Cinecoronariografía. a) vasoespasmo proximal de arteria descendente anterior y arteria ci...

Introducción

El infarto de miocardio sin obstrucción arterial coronaria (MINOCA: Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries) es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo, mejor caracterizada en los últimos años. El término fue utilizado por primera vez en el año 2013 por el profesor John Beltrame y primariamente se lo interpretó como un cuadro de evolución favorable, ya que presenta significativamente menor mortalidad intrahospitalaria que un infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 1 por enfermedad ateroesclerótica; sin embargo, en estudios posteriores, se demostró que no era una entidad benigna debido a que presenta tasas de morbimortalidad significativa. Se ha descrito una mortalidad hospitalaria en torno a 0,8%, principalmente de causa cardiovascular, riesgo de muerte o rehospitalización cardiovascular al año de 11,5%, e incidencia de muerte cardiovascular, IAM o síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular a los siete años de 17,4%1. En el registro SWEDEHEART (Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence‐Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapy), 24% de los pacientes con MINOCA experimentaron un evento cardiovascular mayor a los 4,5 años del evento inicial, incluyendo una mortalidad del 14%2. Por lo tanto, lejos de lo que se pensaba, el MINOCA tiene un pronóstico adverso y puede ser aún peor en presencia de enfermedad coronaria (EC).

La cuarta definición universal del infarto de miocardio define al MINOCA como un IAM sin EC obstructiva angiográficamente significativa, es decir, sin estenosis ≥50% del diámetro en un vaso epicárdico mayor. A su vez, el diagnóstico de MINOCA, al igual que el diagnóstico de IAM, implica que hay un mecanismo isquémico del daño miocitario, por lo tanto, se excluyen las causas no isquémicas, como la miocarditis. Por último, el diagnóstico de MINOCA requiere que la EC obstructiva significativa sea descartada3.

No hay datos epidemiológicos exactos, y va a depender de la definición que se utilice, ya que para algunos autores las arterias coronarias deben ser completamente normales (0% de estenosis), disminuyendo en gran medida el diagnóstico. Tomando la definición de la ESC, se estima una prevalencia de entre el 4,4% y el 14% de los pacientes que ingresan por un SCA2,4.

Por otro lado, comparados con los pacientes con IAM mediado por aterosclerosis, los pacientes con MINOCA suelen ser más jóvenes y con predominio de mujeres y, a su vez, presentan relativamente menos factores de riesgo coronario, excepto por el antecedente de tabaquismo5,6. Un tercio de los pacientes se van a presentar con un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y, habitualmente, no tienen antecedentes de angina de pecho antes del infarto.

Dentro de las causas del MINOCA se pueden mencionar la rotura o erosión de placa (sin estenosis ≥50% del vaso epicárdico), embolia coronaria, espasmo coronario, puente muscular, disección coronaria, angina microvascular y flujo coronario lento. Como diagnósticos diferenciales principales se encuentran la miocarditis, el síndrome de takotsubo, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular y sepsis4.

Por otro lado, los síndromes paraneoplásicos constituyen un grupo heterogéneo de entidades que se definen como aquel conjunto de signos y síntomas que ocurren con una frecuencia aumentada en el paciente con cáncer y que no están directamente relacionados con la neoplasia primaria ni con sus metástasis, ni tampoco son consecuencia de infecciones, trastornos metabólicos o nutricionales, ni de la toxicidad de las diferentes terapias oncológicas utilizadas. Estos síndromes están ocasionados básicamente por: 1) la producción por el tumor de sustancias que directa o indirectamente causan síntomas a distancia, 2) la depleción de sustancias normales que ocasionan manifestaciones paraneoplásicas y 3) la respuesta del huésped hacia el tumor.

La prevalencia de los síndromes paraneoplásicos es, aproximadamente, del 8% de los pacientes oncológicos. Los cánceres que con mayor frecuencia producen estos síndromes son el carcinoma pulmonar de células pequeñas, mama, ginecológicos y hematológicos7.

En la actualidad, no hay evidencia de que el MINOCA pueda representar un síndrome paraneoplásico, por lo que se presenta el caso de un paciente con tumor pulmonar que evoluciona con un MINOCA, para abrir la discusión de si éste podría llegar a constituir un verdadero síndrome paraneoplásico.

Caso clínico

Paciente masculino de 60 años, con antecedente de tabaquismo y exposición a biomasas por ser trabajador de destilería, cursó internación para estudio y tratamiento de síndrome de vena cava superior (SVCS). Sintomático para disnea CFII-III de la NYHA de 2 meses de evolución, asociado a pérdida de peso y disfonía. Al examen físico presentaba plétora en cuello y cara, edema en esclavina, circulación colateral en tórax, dedos en palillo de tambor e ingurgitación yugular 3/3, sin colapso inspiratorio. Ante la sospecha de SVCS secundario a masa pulmonar o mediastinal, se realizó radiografía de tórax, evidenciando nódulo de bordes irregulares en lóbulo superior derecho (LSD).

Se realizó TAC de tórax con evidencia en segmento posterior de LSD lesión nodular espiculada de 2,6 cm, con tractos retráctiles hacia pleura adyacente compatible en primer término con proceso orgánico primario y formación sólida retrocavo-pretraqueal, lobulada de 7,5 x 5,2 cm. Tras la administración de contraste endovenoso mostraba refuerzo periférico y persistencia de centro hipodenso, de aspecto necrótico, compatible con conglomerado adenomegálico, condicionando colapso de VCS. Con hallazgo de aumento de la densidad ósea de los cuerpos vertebrales D12, L1, L2, L3 y L4. Ante el diagnóstico presuntivo de carcinoma de pulmón, se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por tomografía de nódulo pulmonar, donde se informó ausencia de células neoplásicas, escasos leucocitos mononucleares e histiocitos con pequeños focos de tejido conectivo inmersos en material hemático.

Se realizó centellograma óseo con cámara gamma que informaba aumento de contraste entre captación ósea y tejidos adyacentes, compatible con patrón super bone scan.

El paciente evolucionó durante la internación con dolor precordial opresivo, de intensidad 7/10, asociado a náuseas y palpitaciones, presentando en electrocardiograma (ECG) ritmo de fibrilación auricular (FA) de alto pasaje ventricular, troponinas ultrasensibles: 633 mg/l, CPK: 474 U/l. Se interpretó diagnóstico como IAMSEST.

Se realizó ecocardiograma transtorácico posterior a este evento que mostró alteraciones segmentarias de la motilidad parietal en territorio de la arteria descendente anterior, aquinesia y adelgazamiento apical (septoapical, anteroapical, lateroapical, inferoapical), aquinesia anteroseptal medial y anteromedial, con FEVI del 40%, medida por Simpson, comparado con ecocardiograma normal un mes previo.

Presentó nuevamente episodio de dolor precordial opresivo asociado a náuseas y vómitos. ECG sin cambios agudos. Se decidió realizar cinecoronariografía, que informó espasmo segmentario de porción proximal de arteria descendente anterior y arteria circunfleja, con obstrucción significativamente dicha porción, y espasmo intenso de porción proximal de arteria coronaria derecha, con mejoría luego de la inyección de vasodilatadores (nitroglicerina); sin observarse lesiones estructurales angiográficamente significativas (Figura 1).

Finalmente, intercurrió durante la internación con episodio de disnea súbita y paro cardiorrespiratorio. Realizándose maniobras de RCP básicas y avanzadas, sin respuesta favorable, constatándose el óbito, sin llegar a un diagnóstico histopatológico.

Discusión

Los síndromes paraneoplásicos dan una variedad de alteraciones, pero se pueden agrupar en función del sistema que afecten, en neurológicos, endocrinológicos, cardiovasculares/hematológicos, dermatológicos y renales. Dentro de los síndromes cardiovasculares/hematológicos, se halla principalmente la alteración de la coagulación, manifestada por la trombosis venosa de diferentes regiones y sus complicaciones, como el tromboembolismo pulmonar7. Sin embargo, no hay en la bibliografía asociación entre la patología oncológica y el MINOCA como expresión de un síndrome paraneoplásico.

Una minoría considerable de pacientes con IAM presentan MINOCA. Una causa común de este tipo de IAM es el vasoespasmo coronario. El espasmo de arterias coronarias se define como la vasoconstricción de una arteria coronaria epicárdica mayor al 90%, que compromete el flujo miocárdico. Un episodio de vasoespasmo coronario prolongado puede resultar en un MINOCA, diagnosticándose el vasoespasmo en el 27-46% de los mismos8,9.

La hiperreactividad de las células del músculo liso vascular parece ser central en la fisiopatología del vasoespasmo, junto con la interacción de la misma con disfunción endotelial y estímulos vasoconstrictores. Esto se sugiere ya que se observó que un estímulo vasoconstrictor que induce vasoespasmo en un segmento coronario localizado, no puede generar vasoespasmo en otros segmentos coronarios del mismo paciente. El vasoespasmo está regulado por un complejo, y no completamente comprendido, sistema de vías de señalización intracelulares que incluyen proteínas G, enzimas y sustancias reguladoras. Sin embargo, la causa principal de esta hiperreactividad vascular parece estar relacionada con la actividad de la quinasa Rho (familia ROCK)10,11.

La familia ROCK es fundamental en la organización del citoesqueleto de actina y está involucrada en una gran variedad de funciones celulares, como la proliferación, migración, adhesión, apoptosis y contracción celular12, por lo que cobró gran importancia en el estudio del cáncer. En estudios experimentales, se vio que el incremento de la actividad de esta proteína favorece la contracción vascular al incrementar la sensibilidad al calcio por parte de la miosina de cadena ligera, por un efecto directo y por la inhibición de la miosina-fosfatasa13. De hecho, la quinasa Rho se encontraba sobreexpresada en estos modelos, y un inhibidor de la misma (hidroxifasudil) prevenía el vasoespasmo. Asimismo, este inhibidor mostró prevenir el vasoespasmo coronario inducido por acetilcolina en pacientes con angina de Prinzmetal12.

Por otro lado, también se vio incrementada la actividad de Rho/ROCK o su expresión genética en varios tipos de cáncer. De hecho, hay abundante bibliografía que relaciona negativamente este incremento de la expresión de ROCK con la supervivencia del paciente y positivamente con el avance del tumor y peor pronóstico. La activación de ROCK ocurre por abundantes vías, pero entre ellas, la mediada por las GTPasas Rho (RhoA, RhoB y RhoC) es la más importante, y justamente, son las proteínas que muestran mayor incremento en ciertos tipos de cáncer, entre ellos el cáncer de pulmón. Muchos estudios están enfocados en descifrar cómo la vía de señalización Rho/ROCK está asociada a la progresión del cáncer12.

Por último, una condición frecuente de la patología oncológica que puede generar disfunción endotelial e inflamación como sustrato para la hiperreactividad del músculo liso vascular es el aumento de la producción de las especies reactivas de oxígeno, el cual genera mayor estrés oxidativo y daño endotelial11.

Lamentablemente, no pudimos llegar al diagnóstico citológico en el caso presentado, no pudiendo correlacionar el tipo de cáncer con la sobreexpresión o no de la familia ROCK, pero sí se llegó al diagnóstico de MINOCA por cinecoronariografía que demostró vasoespasmo significativo en más de un vaso epicárdico. Por lo tanto, podemos abrir la puerta, aunque sin evidencia al momento, a una discusión sobre una posible relación entre la probable patología oncológica del paciente y su infarto de miocardio, explicado quizás, por el aumento de actividad de Rho por cáncer y el desarrollo de MINOCA por vasoespasmo como síndrome paraneoplásico.

Conclusión

No hay evidencia de que el IAM sea una presentación de síndrome paraneoplásico, y mucho menos un MINOCA, pero por la fisiopatología del vasoespasmo coronario y el desequilibrio de mediadores de inflamación, citoquinas, etc., que se genera en la patología oncológica, entre ellas, el aumento de actividad de la familia ROCK, podemos, a priori, plantear la hipótesis de que hubo relación entre el MINOCA que sufrió el paciente y su probable patología de base oncológica, para continuar profundizando el conocimiento.

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Cierre percutáneo de la orejuela izquierda. Alternativa terapéutica a futuro

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