Artículo de Actualización
¿Existe el tratamiento óptimo para el tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio? A propósito de un caso
Andrea Gabriela Tarre Pereda
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2024;(169): 0053-0056
El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes, junto al infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Su evolución puede variar dependiendo de la forma de presentación.
El pronóstico del TEP va a estar determinado por las características y la evolución de la patología. La correcta estratificación del riesgo permite adecuar el tratamiento y de esta manera influir sobre el pronóstico de la enfermedad.
Se expone a continuación el caso de un paciente masculino que se presentó con tromboembolismo agudo de pulmón de riesgo intermedio-alto abriéndose el debate sobre la necesidad de realizar otro tipo de intervención, además del inicio temprano de la terapia anticoagulante. Se repasó la bibliografía que se encuentra publicada hasta el momento para este tipo de pacientes concluyendo que aún continúa siendo un problema no resuelto en los servicios cardiológicos, quedando todavía un largo camino por recorrer.
Palabras clave: taquicardia ventricular, intoxicación, digoxina.
Pulmonary embolism (PE) is one of the most frecuent cardiovascular diseases, along with myocardial infarction and stroke. Its evolution may vary depending on the form of presentation
The prognosis of PE will be determined by the characteristics and evolution of the pathology. Correct risk stratification allows for appropriate treatment and thus influences on the prognosis of the disease.
The case of a male patient who presented with intermediate-high risk acute lung thromboembolism is presented below, opening up debate about the need to perform another type of therapy in addition to the early initiation of anticoagulant therapy. The bibliography that has been published was reviewed, concluding that it still continues to be an unresolved problem for cardiology, with a long way to go.
Keywords: ventricular tachycardia, intoxication, digoxin.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Does optimal treatment for intermediate risk pulmonary thromboembolism exist? About a case
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
Recibido 2023-05-18 | Aceptado 2023-05-18 | Publicado 2023-10-31
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.
Caso clínico
Paciente masculino de 58 años con antecedentes de extabaquismo, hipertensión (HTA), alergia a la dipirona, melanoma con tratamiento quimioterápico, radioterápico y quirúrgico en el año 2008. Se encontraba bajo tratamiento con losartán 50 miligramos cada 12 horas y bisoprolol 5 miligramos al día.
Consultó al Servicio de Emergencias por presentar disnea clase funcional (CF) III. Al examen físico, se encontraba vigil, estable hemodinámicamente, afebril, saturando 98% a aire ambiente, frecuencia cardiaca (FC) 64 latidos por minuto (lpm), buena mecánica ventilatoria, sin ruidos respiratorios agregados, los ruidos cardiacos R1 y R2 hipofonéticos, y se auscultaba un soplo holosistólico 5/6 audible en 4 focos a predominio del foco mitral irradiado hacia la axila, sin signos de fallo de bomba.
En el electrocardiograma (ECG) presentaba ritmo sinusal a una frecuencia de 75 lpm, con un valor en el segmento PR de 0.18 milisegundos (ms), valor de QRS de 0.08 ms y valor de QT 0.36 ms. Sin signos de isquemia aguda, con signos de sobrecarga auricular izquierda. Los resultados de laboratorio al ingreso se encontraban dentro de parámetros normales.
Ante el hallazgo del soplo se decidió realizar ecocardiograma Doppler, donde se pudo observar cavidades izquierdas dilatadas, fracción de eyección (FEy) del 55%, sin trastornos de motilidad, válvula mitral con insuficiencia mitral severa (IM) a expensas de una valva posterior prolapsada que generaba un jet excéntrico que alcanzaba la pared posterior de la aurícula izquierda. (Figuras 1 y 2). El fenómeno PISA arrojaba un valor de 0,55, con VTI 125 cm que permitió estimar el orificio regurgitante efectivo (ORE) de 0,71 cm. Además, se constataron cavidades derechas levemente dilatadas, y una insuficiencia tricuspídea leve que permitió estimar presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) en 50 mmHg.
En presencia de insuficiencia mitral severa se solicitaron estudios complementarios para valoración de indicación de recambio valvular versus plástica mitral. En la cinecoronariografía (CCG) se observó una lesión leve del 20% en el tercio medio de la arteria descendente anterior, resto de las arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas. También se realizó ecografía Doppler de vasos del cuello que no reveló lesiones significativas.
Se decidió llevar a cabo la plástica mitral con resección triangular en segmento p2, cierre de cleft p1-p2 y p2-p3 y anuloplastia con anillo semirrígido completo N°34. Con un tiempo en bomba de 98 minutos, tiempo de clampeo aórtico 80 minutos y posterior control de ecocardiograma transesofágico (ETE) intraquirúrgico.
La evolución posquirúrgica del paciente fue favorable, presentando como complicación sangrado médico leve con requerimiento de una unidad de glóbulos rojos desplasmatizados y derrame pleural con buena respuesta a tratamiento médico instaurado. Se otorgó el alta hospitalaria en el quinto día postoperatorio con control ambulatorio.
Se solicitó ecocardiograma Doppler transtorácico cuatro meses posteriores a la cirugía, que informó: volúmenes ventriculares dentro de límites normales, buena función sistólica, espesores parietales normales, aurícula izquierda levemente dilatada, vestigios de plástica mitral con implante de anillo, IM leve, cavidades derechas normales, insuficiencia tricuspídea leve, sin hipertensión pulmonar (Figuras 3 y 4).
Discusión
La insuficiencia mitral (IM) es una enfermedad valvular cardíaca que se caracteriza por el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole. La IM puede ser causada por diversas etiologías, como el prolapso de la válvula mitral, la endocarditis infecciosa, la fiebre reumática, las anomalías del tejido conectivo, las cardiopatías isquémicas o los traumatismos torácicos1. La IM de grados moderado y severo impacta significativamente el pronóstico de los pacientes, independientemente del mecanismo responsable y de la función sistólica del ventrículo izquierdo1.
El tratamiento de la IM severa tiene como objetivos aliviar los síntomas, prevenir las complicaciones y mejorar la supervivencia. El tratamiento farmacológico incluye diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes y anticoagulantes1. Sin embargo, el tratamiento definitivo de la IM severa es el quirúrgico, que consiste en la reparación o el reemplazo de la válvula mitral1.
Dado el aumento de la edad poblacional en el mundo, la enfermedad cardiovascular ha aumentado su prevalencia y consigo su morbimortalidad. Esto ha sido en parte gracias al avance del tratamiento farmacológico y de las nuevas técnicas invasivas como no invasivas2.
La elección entre reparación o reemplazo valvular depende de varios factores, incluyendo la etiología, la anatomía y la función valvular, la edad y el estado clínico del paciente, así como la experiencia del equipo quirúrgico1. La tasa de complicaciones mayores asociadas a este tipo de tratamiento debe ajustarse considerando múltiples variables tales como, las características del paciente, la experiencia del equipo quirúrgico, y factores relacionados con el cuidado peri operatorio y postoperatorio del centro asistencial2.
La reparación valvular tiene ventajas sobre el reemplazo, como una menor mortalidad perioperatoria, una mejor preservación de la función ventricular izquierda (VI), una menor incidencia de endocarditis y tromboembolismo, así como una menor necesidad de anticoagulación a largo plazo1.
En Argentina, el estudio CONAREC XVI, realizado entre septiembre de 2007 y octubre de 2008, incluyó 2.553 pacientes de 50 centros cardioquirúrgicos con diferentes patologías cardiovasculares. Los resultados revelaron una tasa de mortalidad global del 7,7% y complicaciones mayores 31,7%3. La cirugía de la válvula mitral motivó en este estudio 169 cirugías (6.6% del total). La insuficiencia cardíaca crónica fue el antecedente clínico más frecuente (40,2%). Las etiologías más comunes fueron el origen mixomatoso (34,3%) para la insuficiencia valvular y la causa reumática (18,3%) para la estenosis3.
Dentro de las cirugías valvulares, se utilizaron válvulas mecánicas en el 58,5% de los casos, válvulas biológicas en el 17,2% y se realizó plástica mitral en el 24,3%. En cirugías valvulares la mortalidad fue del 10,6%3.
El tratamiento quirúrgico está recomendado cuando el VI tiene un diámetro de fin de sístole mayor a 45 mm, la fracción de eyección del VI (FEVI) es menor a 60%, fibrilación auricular (FA) secundaria a IM, PSAP mayor a los 50 mmHg en reposo, IM grave sintomática4.
La reparación quirúrgica de la válvula mitral es el método preferido si se esperan resultados duraderos. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, la reparación percutánea, específicamente el borde con borde, se presenta como una alternativa menos eficaz que puede ser considerada. Deben considerarse también en estos pacientes, los dispositivos de asistencia circulatoria, el trasplante cardiaco o los cuidados paliativos como alternativa para aquellos con disfunción ventricular izquierda o derecha avanzada4.
Conclusión
En conclusión, la IM severa es una patología frecuente y grave que requiere un abordaje multidisciplinario e individualizado. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el gold standard para los pacientes sintomáticos o con deterioro de la función ventricular izquierda. La reparación valvular es preferible al reemplazo siempre que sea factible. El implante percutáneo de clip mitral es una alternativa prometedora para los pacientes con alto riesgo quirúrgico o inoperables; no obstante, se necesita más evidencias para definir su papel en el manejo de la IM severa.
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Revista del CONAREC
Número 169 | Volumen
39 | Año 2024
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