Figura 1. Ecocardiograma Doppler. Insuficiencia mitral severa con jet excéntrico.

Figura 2. Ecocardiograma Doppler. Aurícula izquierda dilatada.

Figura 3. Eco-Doppler cardíaco con patrón de llenado normal con IM leve.

Figura 4. Ecocardiograma Doppler. Aurícula izquierda levemente dilatada.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) secundaria es una entidad clínica que requiere una identificación y diagnóstico temprano. Identificar las posibles causas representa uno de los tres grandes objetivos en los pacientes con sospecha de HTA, tras confirmar su diagnóstico y establecer el riesgo cardiovascular (CV) global1. Dentro de las causas de HTA secundaria, la enfermedad renovascular aterosclerótica tiene una prevalencia de hasta un 10% en pacientes hipertensos, representando la causa más común de HTA secundaria para los mayores de 65 años2 (Tabla 1). Sin embargo, es una patología que también puede presentarse en mujeres jóvenes, secundaria a la displasia fibromuscular. La importancia de su diagnóstico temprano recae en que la misma es una causa potencialmente curable de HTA, por lo que debe aumentarse la sospecha clínica ante ciertas condiciones como un inicio abrupto de la misma o peor control en las cifras tensionales en pacientes con HTA preexistente, presencia de soplo abdominal, evidencia de enfermedad aterosclerótica en otros sitios vasculares, HTA refractaria, deterioro de la función renal (aumento en la creatinina sérica >30%) asociado al uso de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II tipo 1 (ARAII), episodios recurrentes de edema pulmonar, insuficiencia renal de causa desconocida y pacientes con fondo de ojo con retinopatía hipertensiva grados III-IV3.

A continuación, presentamos el caso de una paciente de 70 años, con hipertensión arterial refractaria y antecedente de edema agudo de pulmón, a la que se le diagnosticó estenosis arterial renal severa bilateral.

Caso clínico

Paciente femenina de 70 años hipertensa, diabética tipo 2, extabaquista, con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST en 2016 con angioplastia primaria a arterias descendente anterior y circunfleja e internación en 2019 por edema agudo de pulmón (EAP). Consultó a Urgencias por registros hipertensivos asociados a cefalea, náuseas, vómitos y disnea. Como medicación habitual recibía valsartán 80 mg, carvedilol 12,5 mg cada 12 horas y lercanidipina 10 mg cada 12 horas (dosis máximas toleradas), con último monitoreo ambulatorio de presión arterial el año previo a su consulta con parámetros de normotensión.

A su ingreso refirió cefalea holocraneana de intensidad moderada, no presentaba signos de foco motor ni sensitivo, se encontraba hipertensa con valor de tensión arterial (TA) de 180/100 mmHg, con regular mecánica ventilatoria, taquipnea, saturando 76% aire ambiente y con crepitantes bibasales a la auscultación pulmonar.

El electrocardiograma de ingreso evidenció ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 55 latidos por minutos, sin alteraciones de jerarquía, y la radiografía de tórax anteroposterior, congestión hiliar bilateral y signos de edema intersticial (Figura 1). Se realizó, además, angiotomografía de tórax que descartó tromboembolismo de pulmón.

Presentó buena respuesta al tratamiento médico convencional con vasodilatadores, diuréticos y oxigenoterapia con máscara de reservorio. Tras estabilización inicial se decidió su ingreso a Unidad Coronaria, donde se realizó a las 24 horas un ecocardiograma que evidenció un ventrículo izquierdo no dilatado, con espesores aumentados, buena función sistólica, sin asinergias regionales, aurícula izquierda levemente dilatada y leves insuficiencias aórtica y mitral. Además, para descartar causa isquémica como desencadenante del cuadro, se realizó angiotomografía coronaria impresionando una lesión severa en el primer ramo diagonal, que fue descartada posteriormente mediante cinecoronariografía con resto de los vasos epicárdicos sin lesiones angiográficamente significativas.

Al tratarse de una paciente sin evidencia de enfermedad aterosclerótica coronaria con un segundo episodio de EAP sin un desencadenante claro y empeoramiento de su HTA, se realizó una ecografía Doppler de las arterias renales que evidenció estenosis del 70% de la arteria renal izquierda, decidiéndose proceder a angiografía de las arterias renales que confirmó dicha lesión a nivel del tercio proximal y estenosis renal derecha moderada del 50-60%, indicándose finalmente la realización de angioplastia renal izquierda con implante de stent (Figura 2).

La paciente evolucionó favorablemente, siendo externada a las 48 horas del procedimiento. Sin embargo, a los siete meses del evento, presentó una nueva hospitalización por un cuadro de similares características. Se repitió la ecografía Doppler de las arterias renales, que evidenció stent izquierdo permeable, y progresión de la estenosis en la arteria renal derecha, con una lesión severa del 70-80%. Tras confirmarse dichos hallazgos por angiografía, se procedió a angioplastia renal derecha, con resultado exitoso.

Posteriormente continuó con triple terapia antihipertensiva y a 2 años de la segunda angioplastia renal no presentó nuevas hospitalizaciones.

Discusión

La estenosis arterial renal es la causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria en los pacientes mayores de 65 años. Para realizar su diagnóstico, la ecografía Doppler color de las arterias renales es el estudio inicial ante la sospecha clínica. Aunque es un estudio operador-dependiente, este método ofrece información tanto anatómica como funcional al combinar la posibilidad de visualizar la estenosis y de establecer sus consecuencias hemodinámicas a través de la determinación de índices de velocidad en la arteria renal principal y las arterias intrarrenales. Además, sus resultados no se ven afectados por la medicación del paciente, nivel de función renal o presencia de afectación uni o bilateral. La principal dificultad técnica que presenta es el meteorismo, aunque también afectan sus resultados la obesidad, la tortuosidad de las arterias y calcificaciones aórticas, entre otras. Otro aspecto negativo es su incapacidad de diferenciar entre estenosis moderadas (60-79%) de las severas (80-99%)4.

El radiorrenograma con captopril es un estudio útil ya que provee información sobre el compromiso funcional renal y la factible respuesta a la revascularización. Para su realización, se requiere interrumpir los IECA de 2 a 3 días previos. El estudio se adquiere en dos etapas, una fase de flujo en la cual se evalúa el primer paso del radiotrazador al riñón, e imágenes tardías con el fin de evaluar captación cortical y aclaramiento. En cuanto a la función cortical, es característico el patrón en flip-flop, por la captación inicial más lenta en el lado menos funcionante, que luego se invierte por el aclaramiento más acelerado del lado normofuncionante. Los resultados de las curvas renográficas podrían ser catalogados como de alta, intermedia y baja probabilidad de HTA renovascular, considerándose de alta probabilidad a la reducción de la función renal relativa o absoluta mayor o igual al 10% al comparar con el estudio basal, disminución de la tasa de filtrado glomerular del 10% poscaptopril, asimetrías de captación del orden del 5 al 9% asociadas a alteraciones en la fase de retención parenquimatosa o marcada retención parenquimatosa unilateral poscaptopril (con un tiempo máximo mayor a 20 minutos)5.

Para la confirmación diagnóstica se recomienda el uso de angiorresonancia o angiotomografía multicorte, reservándose la angiografía renal (estudio diagnóstico de certeza) cuando la intención es la revascularización1.

En la estenosis vascular renal la isquemia renal activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) produciendo vasoconstricción periférica, aumento de reabsorción de sodio, remodelado vascular y activación del sistema nervioso simpático (Figura 3). Sin embargo, en muchos casos a pesar de la reducción en el flujo plasmático renal la oxigenación del parénquima renal se encuentra preservada, por lo que el tratamiento antihipertensivo puede ser bien tolerado, sin producir repercusión clínica ni de laboratorio. Actualmente, los inhibidores del SRAA constituyen el tratamiento de elección, incluso en pacientes con estenosis bilateral. La mayoría de los pacientes requerirán combinaciones farmacológicas, lográndose en la mayoría de los casos la normalización de la TA con la adición de un antagonista del calcio y un diurético6.

Los estudios randomizados que evaluaron la revascularización en estenosis renal, en su conjunto no lograron demostrar un beneficio de la intervención respecto del tratamiento médico óptimo. El estudio DRASTIC (Dutch Renal Artery Stenosis) asignó en forma randomizada a 106 pacientes con HTA con estenosis renal aterosclerótica y creatinina sérica < 2.3 mg/dl a recibir angioplastia renal o tratamiento médico, con resultados similares en cuanto a descenso de TA, aunque la angioplastia redujo la necesidad de un fármaco antihipertensivo adicional. Sin embargo, un 44% de los pacientes del grupo tratamiento médico se sometieron a angioplastia a los tres meses por persistencia de HTA o signos de enfermedad renovascular progresiva7. Nueve años después, se realizaron dos estudios multicéntricos que compararon tratamiento médico con angioplastia: el estudio STAR (Stent Placement for Atherosclerotic Stenosis of Renal Artery) y el ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions). El estudio STAR asignó en forma randomizada 140 pacientes con HTA y clearance de creatinina < 80 ml/min con estenosis renal >50% a tratamiento médico más angioplastia con stent (n=64) o tratamiento médico únicamente (n=76). A los dos años de seguimiento no se encontraron diferencias entre ambos grupos respecto al resultado primario: descenso de al menos 20% en el clearance de creatinina8. El estudio ASTRAL asignó en forma randomizada 806 pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica a revascularización más tratamiento médico o tratamiento médico solo. La mayoría de los pacientes presentaba estenosis arterial renal severa (60%) o disfunción renal clínicamente significativa (60% creatinina sérica >1.7 mg/dl). No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto al resultado primario, cambio en la función renal, ni en los resultados secundarios: reducción de la TA, eventos renales (insuficiencia renal aguda, inicio de diálisis, trasplante renal, nefrectomía o muerte por insuficiencia renal) y eventos cardiovasculares mayores (IAM, accidente cerebrovascular [ACV], muerte por causa VC, hospitalización por angina, sobrecarga de fluidos o insuficiencia cardíaca [IC], revascularización coronaria o procedimiento arterial periférico). Sin embargo, menos de la mitad de los pacientes en el estudio cumplían criterios de HTA resistente, y 40% no presentaban estenosis renal severa9.

Por último, el estudio CORAL (Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions), randomizó aleatoriamente 947 pacientes con estenosis arterial renal ateroscletórica y HTA sistólica bajo dos o más antihipertensivos o enfermedad renal crónica a tratamiento médico o tratamiento médico más angioplastia renal con stent. Durante un seguimiento medio de 43 meses, el punto final primario compuesto por muerte de causa cardiovascular o renal, IAM, ACV, hospitalización por IC e insuficiencia renal progresiva o necesidad de diálisis, no difirió entre ambos grupos, con una diferencia modesta (alrededor de 2 mmHg) de la TA sistólica que favoreció al grupo angioplastia10.

Aunque resulta controversial debido a la dificultad para predecir la respuesta a la revascularización, existe hoy en día consenso en revascularizar a los pacientes con fibrodisplasia muscular y aquellos con presentaciones clínicas de alto riesgo por deterioro progresivo de la función renal, HTA resistente o recurrencia de EAP. Algunas características clínicas que sugieren un potencial beneficio clínico de la revascularización son una duración corta de la HTA y la ausencia de proteinuria como signo de daño renal irreversible. En cuanto a los pacientes con fibrodisplasia, no existen al momento estudios randomizados que hayan evaluado la utilidad de la revascularización. Sin embargo, la revascularización se asoció con la cura de la HTA en estudios observacionales. Se recomienda la angioplastia sin stent, que suele ser más efectiva en pacientes más jóvenes, con menor duración de la HTA y con enfermedad focal11.

Conclusión

La estenosis arterial renal es una causa frecuente de HTA secundaria en la población mayor de 65 años que puede producir cuadros clínicos potencialmente amenazantes para la vida, y que dispone de un tratamiento específico. Además, contamos con estudios diagnósticos no invasivos y accesibles para descartar esta etiología, como la ecografía Doppler color de las arterias renales, por lo que es importante tener alta sospecha clínica a fin de iniciar su estudio y tratamiento oportuno. Si bien la mayor parte de los pacientes se beneficiará del tratamiento farmacológico, siendo en estos casos controversial la revascularización, existen ciertos escenarios clínicos en los que debemos considerarla.

1. Cascos E, Sitges M. Insuficiencia mitral: magnitud del problema y opciones de mejora. Cirugía Cardiovascular. 2022;29(1):26-31.

2. Allin J, Cohen Arazi H, Guardiani F. En Registros internacionales: Principales resultados en cirugía cardiaca. Rev Recuperación cardiovascular CONAREC. 1era ed. Publicaciones Latinoamericanas; 2010;25-33. 

3. Lowenstein Haber DM, Guardiani FM, Pieroni P, Pfister L, Carrizo L, Villegas ED, et al. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina. Registro CONAREC XVI. Rev Argent de Cardiol, 2010;78:228-37.  

4. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Jun;75(6):524.  

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Plástica mitral versus recambio valvular

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