Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en el mundo y la incidencia de casos se incrementa exponencialmente con la edad, lo cual está ligado a pacientes con mayores factores de riesgo, por lo que requieren un manejo más específico, personalizado y equilibrado. La FA es considerada una causa primordial en el origen de los accidentes cerebrovasculares (ACV) por embolización a la circulación cerebral, la cual está asociada a la formación de trombos en la orejuela auricular izquierda (OAI).

El ACV genera un déficit importante en la productividad poblacional, lo cual impulsa a reconocer los mecanismos de prevención y atención temprana a fin de evitar secuelas neurológicas. A pesar de los esfuerzos de investigación multifacéticos, al ser un estado patológico complejo y dinámico, la prevención de la FA y las complicaciones asociadas continúa siendo un desafío6. Este desafío de optimizar la calidad de vida a la par del avance tecnológico induce a profundizar los conocimientos acerca de los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la formación de trombos y la relación causal con la OAI. Al momento, la anticoagulación es el gold standard en la prevención de eventos embólicos en pacientes con FA no valvular. En los los últimos años se han realizado múltiples estudios sobre los nuevos anticoagulantes orales (NOAC), los cuales permiten ampliar las opciones terapéuticas. Sin embargo, continúa siendo ineficaz en muchos casos. Por ejemplo: en pacientes que presentan un desbalance entre riesgo/beneficio de terapia antitrombótica, secundaria a la labilidad de su condición clínica, en los que su uso está contraindicado y/o presentan mala adherencia al tratamiento.

Es así como surgen los sistemas mecánicos para la oclusión de la OAI, la cual se considera que da origen del 90% de los trombos. Estos sistemas pueden implantarse mediante cirugía convencional o a través de procedimientos mínimamente invasivos. Este tipo de terapéuticas percutáneas viene en crecimiento gradual en nuestro país y el mundo, lo que motivó a realizar una revisión basada en la evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad del cierre percutáneo de la orejuela izquierda, consideraciones técnicas que pueden ser de ayuda al operador al momento de realizar un procedimiento y perspectivas futuras de indicación del implante del dispositivo.

Metodología

Para realizar el presente trabajo se realizó una búsqueda de información en textos de Cardiología clásicos como Braunwald. Posteriormente, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos originales, revisiones y metaanálisis a través de los portales de internet de la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos (PubMed/MEDLINE), Google académico, Librería Cochrane.

Se consultaron, además, las principales revistas de Cardiología a nivel mundial como la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), American College of Cardioloy (ACC), American Heart Association (AHA); a nivel nacional la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y se acudió al consejo de especialistas en el tema.

El período de tiempo establecido para la búsqueda fue del año 2000 al 2022. Se analizaron, en primer término, los trabajos de revisión y metaanálisis. A partir de estos se obtuvo nueva bibliografía, y posteriormente los artículos originales, con el objetivo de realizar un análisis crítico del tema.

Desarrollo.

Generalidades, fisiopatología, diagnóstico,

clasificación y evaluación de riesgo

La FA es la taquiarritmia supraventricular sostenida más frecuente en la población, caracterizada por la contracción descoordinada e ineficiente de las aurículas debido a múltiples focos ectópicos de despolarización que generan una disociación mecánica con los ventrículos1.

La incidencia y la prevalencia de la FA está aumentando a nivel mundial. Según los datos del Framingham Heart Study (FHS)2, la prevalencia de la FA se triplicó en los últimos 50 años. Afecta a un 5% de los individuos a partir de los 65 años, con un predominio en el sexo masculino y en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular clínica asociada, con un consecuente aumento del riesgo de ACV y de mortalidad. El proyecto Global Burden of Disease estimó que, junto al envejecimiento de la población, se espera una epidemia de fibrilación auricular con una proyección de 6 a 12 millones de personas afectadas para el año 2050 en los Estados Unidos y 17,9 millones en Europa para el 20602,3.

La FA representa un importante problema de salud pública mundial, de alta comorbilidad2, mayor riesgo de mortalidad3 y con consecuencia de costos de atención de la salud altísimos4.

La FA es generada por dos mecanismos electrofisiológicos importantes: reentradas múltiples propagadas de manera continua y al azar que se inician mediante impulsos prematuros durante el período refractario relativo auricular, y descarga de impulsos desde focos automáticos.5.

El grupo encabezado por Haïssaguerre, en 1998, evidenció que existen focos de despolarización rápida dentro o cerca de las venas pulmonares siendo estos los desencadenantes del desarrollo de la FA, por lo que en la actualidad son el blanco terapéutico por excelencia en el tratamiento de esta arritmia6. La presencia de reentradas múltiples es facilitada por la presencia de tejido auricular con períodos refractarios diferentes, asociado a características estructurales anormales de las aurículas con posterior dilatación de sus paredes, por lo que, cuanto mayor es el tamaño de las aurículas, más compleja será la reversión a ritmo sinusal7. Se ha demostrado que la FA genera cambios anatómicos y electrofisiológicos los cuales promueven el desarrollo y mantenimiento de la arritmia con el consecuente remodelado auricular. En las etapas avanzadas del fenómeno de remodelado, se describen cambios en la estructura de las células auriculares y la distribución de coenzimas o proteínas que conforman los canales iónicos5.

Las manifestaciones clínicas de la FA son variables en presentación y en severidad; palpitaciones, sudoración, letargia, disnea, opresión torácica, trastornos del sueño, estrés psicológico son algunos de los síntomas más comunes; sin embargo, algunos pacientes son totalmente asintomáticos8,9.

El diagnóstico definitivo de la FA se realiza a través de un ECG (electrocardiograma) de 12 derivaciones con una duración mayor o igual a 30 segundos que constate el típico patrón de intervalos RR irregulares, ausencia de la onda P y actividad auricular irregular. La frecuencia cardíaca puede ser variable, presentándose con respuestas ventriculares normales, bajas o elevadas1. El monitoreo ambulatorio con ECG puede ser indicado para la vigilancia de la frecuencia cardíaca o detectar episodios de FA paroxística10.

Diferentes estudios muestran que la asociación entre la FA y la enfermedad valvular confiere peor pronóstico a los pacientes. La nueva clasificación de la European Heart Rhythm Association (EHRA) clasifica a los pacientes en EHRA 1: prótesis mecánica, EHRA 2: valvulopatía nativa significativa o prótesis biológica y EHRA 3 ausencia de valvulopatía11. Los pacientes clasificados como EHRA 2 presentaron un incremento significativo de eventos adversos en el seguimiento. Estos resultados destacan la importancia de la presencia de valvulopatía en los pacientes con FA ya que puede constituir un marcador de riesgo pronóstico importante12.

Por otro lado, la FA se clasifica según su presentación clínica, duración de episodios y resolución en cinco patrones: FA de nuevo diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga data y permanente13.

Algunos estudios han demostrado que los patrones de FA no paroxísticos están asociados a mayor riesgo de tromboembolismo y mortalidad, lo que podría describir la necesidad de un manejo clínico precoz para evitar la progresión de la enfermedad14. Otros estudios no han encontrado estas diferencias en el riesgo de complicaciones y recomiendan que el manejo terapéutico debe depender de otras variables pronósticas como ACV previo, edad, insuficiencia cardíaca (IC) o patología vascular15.

Las complicaciones de mayor relevancia e investigación en la actualidad son los eventos tromboembólicos, derivados de la evolución natural de la FA por un lado y los eventos asociados al tratamiento anticoagulante como las hemorragias o sangrados mayores.

Para estratificar el riesgo de estas complicaciones se han desarrollado distintas herramientas que nos permiten, con mayor o menor precisión, evaluar dichos riesgos.

Los más utilizados en la actualidad y validados en las guías internacionales de manejo clínico de FA son los sistemas de puntajes CHADS2 y el CHA2DS2-VASc16,17.

El sistema CHADS2 tiene en cuenta la falla cardíaca, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes y embolia cerebral. El sistema CHA2DS2-VASc tiene en cuenta la falla cardiaca, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes, isquemia cerebral transitoria o ACV, enfermedad vascular carotidea, coronaria o periférica, edad mayor de 65 años y sexo femenino16,17. A cada factor de riesgo se le asigna un punto, excepto los que se encuentran seguidos del número 2, lo que significa que ese factor de riesgo confiere el doble de riesgo por sí solo.

Se ha demostrado por medio de metaanálisis que una puntuación ≥2 en la escala CHA2DS2-VASc significa una mayor capacidad predictiva para eventos tromboembólicos e ictus isquémico (riesgo relativo [RR]: 5,90) en comparación con la escala CHADS2, que presentó un riesgo 3 veces mayor de estas variables de resultados (RR: 3,39)16. Como cualquier otra escala basada en factores de riesgo clínicos, el rendimiento de la escala CHA2DS2-VASc es discreto a la hora de identificar a los pacientes con riesgo alto que pueden sufrir complicaciones tromboembólicas, pero los pacientes identificados como en riesgo bajo CHA2DS2-VASc de 0 puntos (varones) o 1 punto (mujeres) coinciden en tasas bajas de ACV isquémico o mortalidad (< 1%/año) y no requieren tratamiento18.

Pese a que existe consenso respecto al uso de anticoagulantes, existe también riesgo de fenómenos hemorrágicos relacionados con el uso de dichos fármacos. Por esta razón, se ha implementado el sistema de riesgo para sangrado asociado a medicamentos anticoagulantes HAS-BLED. El mismo incluye hipertensión arterial, función renal o hepática alterada, embolia cerebral, historia de sangrado o predisposición, RIN lábil, edad mayor a 65 años y consumo concomitante de alcohol o medicamentos. Cada uno de estos factores confiere un punto al sistema de riesgo19. Este sistema ha sido validado en varias cohortes y se correlaciona bien con el riesgo de hemorragia intracraneana (HIC) asociada a anticoagulación. Así, en cada paciente se valora el riesgo hemorrágico, y con un score HAS-BLED mayor a 3 puntos debe realizarse un control estricto de la anticoagulación. Otras escalas han sido publicadas para evaluar el riesgo de hemorragias, sin embargo, se ha demostrado que el rendimiento predictivo de la escala HAS-BLED es mayor que las puntuaciones ORBIT o ATRIA, por lo que su uso está recomendado en las guías de manejo clínico actuales20,21.

Tratamientos actuales

El manejo clínico es multidisciplinario, y puede incluir el control de la frecuencia cardíaca, control del ritmo (cardioversión eléctrica o farmacológica), ablación por catéter, anticoagulación farmacológica o la oclusión de la orejuela auricular izquierda de forma quirúrgica o percutánea (Figura 1).

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC)22 sugiere el enfoque ABC para el manejo de la FA: A) Anticoagulación y prevención de ACV. B) Mejor control sintomático. Es posible optar por control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo cardiaco según la instancia clínica del paciente. C) Corregir los factores de riesgo cardiovasculares y las comorbilidades en forma conjunta, como la hipertensión arterial, diabetes, obesidad, apnea obstructiva del sueño, etc. Además, se sugieren cambios en el estilo de vida22.

El potencial embolígeno y las consecuencias adversas como el ACV hacen imperiosa la necesidad de iniciar un tratamiento. Se recomienda la administración de ACO para la prevención del ACV en pacientes con FA y CHA2DS2-VASc de 1 punto en los varones o 2 puntos en las mujeres (Clase I Nivel de evidencia A)1.

Respecto del tratamiento con AVK (antagonistas de vitamina K) (fundamentalmente warfarina) comparados con el placebo, reducen el riesgo de ACV en un 64% y la mortalidad en un 26%23. El uso de AVK está limitado por su estrecho intervalo terapéutico que requiere la monitorización frecuente de la INR, el ajuste de dosis y las alteraciones por las diversas interacciones farmacológicas24. A intervalos de tiempo en rango terapéutico (TRT) adecuados >70%, los AVK son fármacos eficaces y relativamente seguros. La calidad del tratamiento con AVK (cuantificada mediante el método de Rosendaal basado en los TRT o el porcentaje de INR en rango terapéutico) se correlaciona con las tasas de eventos hemorrágicos y tromboembólicos25-27.

En cuatro grandes estudios los NOAC (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) demostraron no inferioridad frente a la warfarina para la prevención de ACV/embolia sistémica (ES)28-31. En un metaanálisis de estos estudios, los NOAC se asociaron con reducciones significativas del 19% del riesgo de ACV/ES, del 51% del riesgo de ACV hemorrágico32 y una reducción similar que con los AVK del riesgo de ACV isquémico, pero los NOAC se asociaron con una reducción significativa del 10% de la mortalidad por todas las causas. Hubo una reducción no significativa del 14% del riesgo de sangrado mayor, una reducción significativa del 52% de HIC y un aumento del 25% de las hemorragias gastrointestinales asociadas con el tratamiento con NOAC, comparados con warfarina32.

Un metaanálisis de 5 estudios sobre NOAC (RE-LY, ROCKET-AF, J-ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF TIMI 48) mostró que, comparadas con warfarina, las dosis estándar de NOAC fueron más efectivas y seguras en pacientes asiáticos que en no asiáticos33. En el estudio AVERROES, que incluyó a pacientes que rechazaron o no eran aptos para el tratamiento con AVK, el apixabán (5 mg/12 h) redujo significativamente el riesgo de ACV/ES sin una diferencia significativa en la incidencia de sangrado mayor o HIC, comparado con el AAS34.

Los datos observacionales tras la comercialización sobre la eficacia y la seguridad del dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán, comparados con warfarina, muestran una concordancia general con los respectivos estudios35-40.

Los NOAC ofrecen un perfil favorable de seguridad y eficacia, especialmente para los pacientes vulnerables, como los de edad avanzada, con disfunción renal o ACV previo, entre otros, aunque se debe optimizar el tratamiento para los subgrupos de pacientes especiales con insuficiencia renal crónica (IRC), bajo peso, obesidad mórbida, cáncer activo, entre otros41.

En el estudio ACTIVE-W, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con AAS (ácido acetilsalicílico) y clopidogrel fue menos efectivo que la warfarina para la prevención de ACV, ES, infarto de miocardio y la muerte vascular (el riesgo anual de eventos adversos fue del 5,6 frente al 3,9%; p=0,0003), con una tasa similar de sangrado mayor42. En el estudio ACTIVE-A, los pacientes no aptos para tratamiento anticoagulante tuvieron una tasa de complicaciones tromboembólicas menor cuando se añadió clopidogrel al AAS, comparado con el AAS solo, pero tuvieron un aumento significativo de la tasa de sangrado mayor43. El AAS en monoterapia no fue eficaz para la prevención del ACV, comparado con la ausencia de tratamiento antitrombótico, y se asoció con un mayor riesgo de ictus isquémico en pacientes de edad avanzada44. En general, los antiagregantes plaquetarios en monoterapia no son eficaces para la prevención del ACV y pueden ser perjudiciales, especialmente para pacientes mayores con FA45, mientras que el TAPD se asocia con un riesgo hemorrágico similar al del tratamiento con ACO46.

Rol de la orejuela de la aurícula izquierda (OAI)
como fuente determinante de trombosis en pacientes con fibrilación auricular

La FA confiere un estado protrombótico o hipercoagulable, concepto que fue propuesto por primera vez en 1996 y desde entonces es considerado como un factor de riesgo independiente y el mecanismo subyacente de muchos de los ACV, principalmente en aquellos portadores de FA de origen no valvular, en los que la mayoría de los trombos se localizan en la OAI47.

La OAI presenta una morfología tubular con disposición alargada, su tamaño oscila entre los 0,77 y los 19,27 mm de longitud. En su interior se encuentra tapizada por un entramado trabecular constituido por los músculos pectíneos, y, en contacto directo con ellos, se desarrollan formaciones llamadas lobulaciones. Esta conformación la convierte en una estructura anatómicamente predispuesta a la ectasia sanguínea48. Su origen u ostium, ubicado entre la vena pulmonar superior izquierda y el ventrículo izquierdo, presenta un orificio de conformación elíptica entre 10-40 mm de diámetro que une la OAI con el cuerpo de la aurícula izquierda. Por debajo de este, a través del surco auriculoventricular izquierdo, se encuentra la arteria circunfleja.

La clasificación morfológica más comúnmente adoptada presenta cuatro formas: en ala de pollo 48% con presencia de una curva importante, cactus 30% con un lóbulo central dominante con múltiples lóbulos secundarios, manga de viento 19% con un lóbulo dominante único sin una curvatura significativa y coliflor 3% con un lóbulo dominante que se ramifica en varios lóbulos (Figura 2).

Estas diferentes características condicionan inicialmente el riesgo de ACV, aumentando potencialmente con el número de trabeculaciones que presenta y de manera secundaria la posibilidad o no del cierre de esta estructura anatómica de acuerdo con su morfología49.

La OAI es un remanente embrionario de la aurícula primitiva que se desarrolla durante la tercera semana de gestación. Es considerado como un reservorio y mediador adaptativo ante condiciones de sobrecarga de volumen, sus células epiteliales son encargadas de sintetizar el péptido natriurético auricular (PNA), el cual presenta un valor 40 veces superior respecto al remanente auricular y ventricular, con lo que potencia sus propiedades natriuréticas y vasodilatadoras. Los cambios anormales en la pared incluyen dilatación auricular progresiva, denudación endocárdica e infiltración fibroblástica de la matriz extracelular, mientras que la activación de plaquetas, el aumento del factor de crecimiento y del factor de Von Willebrand predisponen a un estado de hipercoagulabilidad50. También se evidenció una elevación significativa de las citoquinas y del ligando CD40 (factor liberado por las plaquetas) que promueve la inflamación, la expresión del factor tisular, la disminución del óxido nítrico y/o activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y, como vía final, aumenta el riesgo de trombosis en pacientes con FA51 (Figura 3).

En el estudio de la trombogénesis se describe la tríada de Virchow, donde el flujo sanguíneo anormal, la lesión endotelial y la hipercoagulabilidad fueron identificados como los principales desencadenantes de este fenómeno50. En la OAI, el flujo sanguíneo anormal es evidenciado por la presencia de ectasia sanguínea, visualizado como contraste espontáneo en el ecocardiograma y determinado como un tipo específico de flujo definido como TIPO III, ausencia de ondas de flujo y mayor incidencia de trombos52.

Cierre quirúrgico de orejuela izquierda

Por el momento no se tiene definido el papel del cierre de la OAI quirúrgica como procedimiento primario para prevención de eventos tromboembólicos en pacientes portadores de FA. Las técnicas de cierre quirúrgico incluyen costura interna con una sutura continua de doble capa, sutura en bolsa de tabaco, ligadura, escisión quirúrgica y cierre con grapadora externa53. El procedimiento también puede ser realizado a través de dispositivos mínimamente invasivos con abordajes epicárdicos o híbridos (epicárdicos y endocárdicos). Los abordajes epicárdicos incluyen el Sierra Ligation System (Aegis Medical Innovations Inc., Vancouver, BC, Canadá) y el AtriClip (AtriCure, Inc., Mason, OH, EE.UU.). El sistema de oclusión AtriClip es un clip colocado epicárdicamente en la base de la OAI. Existen varias series publicadas de su uso en humanos con una tasa de éxito intraoperatorio del 95%54. El AtriClip es el único dispositivo aprobado por la FDA para el cierre quirúrgico de la OAI55.

Existe un estudio en marcha, el Left Auricular Appendage Occlusion Study (LAAOS II), que presenta un diseño prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico e internacional. El objetivo de reclutamiento es de 4.700 pacientes y la hipótesis principal es que la oclusión de la OAI concomitante a la realización de cirugía cardíaca frente a la no oclusión de la OAI, en pacientes con FA prequirúrgica, reducirá el ACV o la embolia sistémica durante una media de seguimiento de 4 años, en ambos grupos con terapia anticoagulante adyuvante recomendada.

Las guías europeas (ESC 2016) y americanas (AHA/ACC/HRS 2019) sobre el manejo de la FA, basándose en la evidencia publicada sobre las técnicas quirúrgicas tradicionales y el riesgo de eventos tromboembólicos, indican que el cierre quirúrgico de rutina de la OAI puede considerarse en pacientes con FA previa que sean sometidos a cirugía cardíaca (Clase IIb Nivel de evidencia B)22. Ante la falta de ensayos prospectivos a largo plazo sobre protocolos de anticoagulación en pacientes que han recibido el cierre quirúrgico de la OAI, las guías europeas recomiendan anticoagulación en todos los pacientes a pesar del cierre de OAI (Clase I, nivel de evidencia B)56.

Cierre percutáneo de orejuela izquierda (CPOI)

La necesidad de iniciar una terapéutica antitrombótica en pacientes con FA y riesgo elevado para ACV se ve comprometida en situaciones que dificultan el uso de anticoagulantes convencionales (antagonistas de la vitamina K) o NOAC, como, por ejemplo, en la contraindicación para el uso de anticoagulantes orales en presencia de coagulopatías o complicación grave por sangrado previo con ACO, eventos isquémicos recurrentes a pesar de niveles terapéuticos de warfarina o buena adherencia a NOAC, antecedente de HIC, ACV hemorrágico o microsangrados cerebrales, sangrado recurrente sin potencial solución como es el caso de la angiodisplasia intestinal, enfermedad hipertensiva de difícil control y angiopatía cerebral amiloidea, paciente con difícil seguimiento para la terapia anticoagulante oral, paciente con sangrado de origen no traumático en presencia de anticoagulación con NOAC o warfarina en rango terapéutico, consumo problemático de alcohol y el requerimiento de terapia antiagregante.

La decisión de realizar el procedimiento debe ser una decisión multidisciplinaria e individualizada. En este complejo escenario, el CPOI se ha convertido en una alternativa no farmacológica de prevención de ACV, en pacientes con FA no valvular con alto riesgo de ACV y CHAD2VASC elevado, en los que se consideran poco adecuados para el tratamiento prolongado con anticoagulantes orales con score HAS-BLED elevado. (Clase de recomendación II Nivel de evidencia B)1. Sin embargo, el CPOI está contraindicado en pacientes con trombo en la aurícula izquierda, endocarditis u otras infecciones activas, y en el caso de que el implante del dispositivo pueda interferir con alguna estructura intracardíaca o intravascular (Clase de recomendación III Nivel de evidencia C)1.

Los dispositivos actuales para el CPOI se basan en tres principios diferentes57 (Figura 4):

1. Tapón: dispositivo endovascular con un lóbulo o paraguas que obstruye el cuello de la OAI, evitando así el flujo de sangre hacia el cuerpo: WATCHMAN™ (Boston Scientific, Marlborough, MA, EE.UU.), WaveCrest® (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EE. UU.)58,59.

2. Principio del chupete: dispositivo con un lóbulo o paraguas y un disco adicional para sellar el ostium de la OAI del lado de la aurícula izquierda: AMPLATZER™ Cardiac Plug (ACP), Amulet™ (ambos Abbott Vascular, Santa Clara, CA, EE.UU.) y/o disco de sellado (ACP, Amulet, Ultraseal) (Cardia, Inc., Eagan, MN, EE.UU.), LAmbre™ (Lifetech, Shenzhen, China)60,61.

3. Ligadura: dispositivo que atrapa y liga el cuerpo de la OAI utilizando un abordaje endocárdico y epicárdico. La exclusión de OAI se basa en la ligadura completa del cuello de la OIA. LARIAT® (SentreHEART, Inc., Redwood City, CA, EE.UU.)62.

Los requisitos para la selección del dispositivo ideal para el CPOI se basan en tres características: facilidad de uso, que permite la adaptabilidad del dispositivo a las diferentes morfologías de la OAI; seguridad, es decir, menor tasa de complicaciones del procedimiento, primordialmente la trombosis; y eficacia, es decir, lograr la exclusión completa de la OAI de la circulación, lo que permite la reducción de eventos de accidentes cerebrovasculares57.

La elección del dispositivo depende del operador en cuestión, de sus preferencias y experiencia, y también de la anatomía de la OAI, ya que de acuerdo a sus características en ocasiones será necesario seleccionar el dispositivo que mejor se adapte a ésta. Actualmente no existe ningún estudio que demuestre la superioridad de alguno de los dispositivos.

El sistema PLAATO, diseñado en 2001 por el electrofisiólogo Michael Lesh, fue el primer dispositivo diseñado específicamente para el cierre percutáneo de la OAI. Consiste en un soporte autoexpandible de nitinol cubierto por una membrana de polietileno, la cual ocluye el orificio de la OAI y permite la endotelización del dispositivo. Este dispositivo permite el colapso, reposicionamiento o su remoción completa en caso de resultados subóptimos. Se diseñaron distintos tamaños con el fin de adecuarse correctamente a las variantes anatómicas del tamaño de la OAI. En 2006 fue retirado del medio por el panel de la administración federal de drogas de los Estados Unidos (FDA) por el alto número de complicaciones asociadas al dispositivo57.

El sistema WATCHMAN, por otro lado, está compuesto por una membrana de polietileno en el extremo proximal, a la cual se une un soporte de nitinol incorporando una hilera de lengüetas alrededor del perímetro central. Presenta cinco tamaños disponibles, se prefiere seleccionar un tamaño de dispositivo superior en 10-20% al diámetro del cuerpo de la OAI, lo que permite desarrollar la suficiente compresión para estabilizarlo. Este tipo de dispositivo ha sido implantado desde el año 2002 en Europa y desde el 2003 en los Estados Unidos63. En concordancia con la evidencia disponible, se mantiene tratamiento con anticoagulantes orales hasta los 45 días posteriores al implante, a fin de lograr una adecuada endotelización del dispositivo58. El dispositivo WATCHMAN está disponible en el mercado internacional desde 2009 y se trata del dispositivo líder a nivel mundial para el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda. Recibió la aprobación por parte de la FDA en el 2015, está registrado en 75 países y se ha implantado a más de 10.000 pacientes65.

EL ensayo clínico PROTECT AF seleccionó a 707 pacientes con FA no valvular y una puntuación CHADS2 >1 o 2 en mujeres, a los cuales aleatorizó 2:1 para recibir tratamiento con warfarina o cierre con el dispositivo WATCHMAN64. El grupo del dispositivo recibió warfarina durante 45 días después del implante. Fue un estudio de no inferioridad. Después del seguimiento se cumplió el criterio principal de valoración de la eficacia combinada de prevención de ACV, muerte cardiovascular y embolia sistémica. Los pacientes que recibieron el dispositivo tuvieron menos eventos hemorrágicos cerebrales que el grupo control. Las principales complicaciones observadas en el grupo del dispositivo fueron: derrame pericárdico que requirió intervención en 4,8% de los pacientes, embolización del dispositivo en 3 pacientes de 408 y eventos cerebrales embólicos en 5 de 408.

En un registro posterior al estudio PROTECT-AF llamado CAP (Continued Access Protocol), realizado entre 2008 y 2010, se incluyó a 566 pacientes y se observó una importante mejoría respecto a la seguridad del implante del dispositivo29. En este grupo de pacientes el éxito del implante del dispositivo aumentó al 95%. El riesgo de derrame pericárdico fue de 2,2% y no se documentó episodios de ACV. Esto sugiere que, en la medida que se mejora la experiencia de los operadores, se reduce el riesgo relacionado con el procedimiento65.

El segundo estudio aleatorizado fue el PREVAIL66, realizado entre 2010 y 2012, evaluó la efectividad de WATCHMAN en 407 personas (score CHADS2 ≥ 2), aleatorizadas 2:1 entre WATCHMAN y warfarina, respectivamente. El punto final primario principal fue ACV isquémico o hemorrágico, muerte de origen cardiovascular o inexplicada, o ES; un segundo punto final primario fue embolia cerebral o sistémica 7 días después de la aleatorización y la seguridad frente a complicaciones relacionadas al dispositivo 7 días después del procedimiento. El CPOI no fue inferior a la warfarina para la prevención del ACV isquémico o embolia sistémica luego de 7 días después de la aleatorización. Los eventos primarios de seguridad ocurrieron en el 2,2% del brazo de WATCHMAN, significativamente más bajo que en PROTECT AF, se alcanzó el objetivo de rendimiento de seguridad previamente especificado. Los efectos adversos fueron aún más bajos en el ensayo PREVAIL que en PROTECT-AF (4,2% vs. 8,7%; p=0,004). Los derrames pericárdicos que requirieron reparación quirúrgica disminuyeron de 1,6% a 0,4% (p=0,027), y los que requirieron pericardiocentesis disminuyeron de 2,9% a 1,5% (p=0,36)66.

Los datos de los resultados a cinco años de PROTECT AF y PREVAIL se combinaron en un metaanálisis67. El dispositivo WATCHMAN fue no inferior a la warfarina para el compuesto de ACV, embolia sistémica y muerte cardiovascular o de causa inexplicable. Las diferencias en mortalidad, ACV hemorrágico y sangrado mayor favorecieron al WATCHMAN. Hubo una tasa numéricamente mayor de ACV isquémico y embolia sistémica en el grupo WATCHMAN, pero esto no alcanzó significación estadística67. Se examinó la incidencia a largo plazo de hemorragia grave en los 1114 pacientes inscritos en PROTECT AF y PREVAIL68. Después de una media de seguimiento de 3,1 años la tasa general de sangrado entre los grupos del dispositivo y warfarina fue similar; sin embargo, una vez que el grupo del dispositivo discontinuó la terapia antiplaquetaria y los ACO adyuvantes, se evidenció una reducción significativa en los eventos hemorrágicos graves. En la práctica contemporánea, en pacientes con antecedentes de hemorragia, a menudo se utiliza un régimen perioperatorio de anticoagulación o antiplaquetario menos intensivo, con una menor incidencia de hemorragia relacionada con el procedimiento que la observada en PROTECT AF69.

El registro ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology) inscribió a 150 pacientes con una puntuación CHADS2 de 1 o más que no eran aptos para el uso de warfarina70. El dispositivo WATCHMAN se insertó junto con un régimen antiplaquetario dual de ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel durante seis meses, seguido de AAS solo. Se evidenció que la incidencia de ACV o ES fue de 2,3% por año, significativamente menor que la tasa de eventos estimada por CHADS2 de 7,3% por año. El registro ASAP demostró que el dispositivo WATCHMAN se puede implantar de forma segura sin ser necesaria una transición con warfarina. De hecho, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en el 2012 incluyó por primera vez al CPOI en las directrices para el manejo de la FA en este tipo de pacientes74.

El registro prospectivo multicéntrico internacional EWOLUTION analizó a más de 1000 pacientes que recibieron un dispositivo WATCHMAN53. En él se indentificó a pacientes mayores a 84 años y se los comparó con el grupo de menor edad. Se reportó una alta tasa de éxito, 98,5% en el implante del dispositivo. La anticoagulación oral estaba contraindicada en el 62%, y el 45% tenía antecedente de ACV previo. Los eventos adversos relacionados con el dispositivo o el procedimiento se observaron en el 2,8% hasta siete días, con una reducción significativa en comparación con los registros PROTECT AF, PREVAIL y CAP. El seguimiento de un año reveló una tasa de mortalidad del 9,8% y una tasa de ACV isquémico del 1,1% (84% RRR). Por lo que no se observaron diferencias significativas en la incidencia de ACV/AIT o ES, a pesar del alto riesgo de eventos embólicos en los pacientes ancianos58.

El AMPLATZER cardiac plug (ACP) es otro dispositivo que se encuentra formado por una malla de nitinol autoexpandible compuesta por tres partes: un lóbulo distal y un disco plano proximal conectados por una fina cintura central articulada, la cual brinda movilidad al dispositivo. El lóbulo distal se fija a la OAI a través de ganchos que le brindan estabilidad, mientras que el disco proximal ocluye el ostium a manera de “chupete”. El dispositivo ACP se encuentra en varias medidas, al momento de la selección se prefiere un lóbulo de 2 a 4 mm mayor que el diámetro de la OAI correspondiente. Esta prótesis se caracteriza por ser totalmente recapturable y reposicionable68. En el seguimiento es importante valorar el correcto implante: alineamiento del dispositivo, aspecto de neumático del lóbulo distal, separación entre el lóbulo distal y el proximal, concavidad del disco proximal con oclusión del ostium de la OAI sin protrusión al interior de la cavidad apendicular, la válvula mitral o la vena pulmonar superior izquierda34,35.

El estudio evaluó la seguridad, viabilidad y eficacia de la oclusión de la OAI para la prevención del ACV en pacientes con FA. Analizó 1047 pacientes en forma consecutiva tratados en 22 centros60. El éxito del procedimiento fue del 97%. Se registraron eventos adversos mayores en un 4,97%, la tasa anual de ES fue del 2,3% con evidencia de reducción del 59% de riesgo y la tasa de sangrado mayor fue del 2,1% con evidencia de reducción del 61% de eventos previstos por los scores de riesgo60.

El segundo estudio que incluyó pacientes con contraindicación para recibir anticoagulación oral se publicó en marzo del 2011; en este estudio se utilizó el dispositivo Amplatzer ACP. Presentó un diseño retrospectivo que incluyó a 143 pacientes, con promedio de edad de 74 años, con el objetivo de evaluar la factibilidad del dispositivo. La presencia de situs inversus, ausencia de vena cava inferior, trombosis y variante anatómica dificultosa de la OAI fueron variables que motivaron la exclusión. Los 137 pacientes restantes recibieron el dispositivo, con resultado exitoso en el 96%. El 83% se adaptó sin dificultad al primer dispositivo seleccionado, mientras que el 13 y 5% remanentes requirieron un segundo y tercer implante, respectivamente. Las causas de fracaso en el implante comprendieron dificultades anatómicas intraprocedimiento (n=3) y embolización del dispositivo (n=2). Los eventos adversos graves se presentaron en el 7% de los pacientes, donde el derrame pericárdico con requerimiento de pericardiocentesis fue el más frecuente (n=5), seguido de ACV (n=3) y embolización del dispositivo (n=2)61.

El seguimiento más largo con dispositivos Amplatzer se informó en un registro de un solo centro suizo que incluyó a 152 pacientes que se sometieron a CPOI con dispositivos Amplatzer y ACP usando solo guía fluoroscópica durante el procedimiento. El riesgo medio anual de ACV fue 1,2% y el sangrado mayor se produjo en 1% al año. En particular, la población investigada tenía un riesgo anual previsto de ACV del 3,5% sin ACO y del 1,5% con AVK, con un riesgo anual previsto de hemorragia mayor >3%54. El registro Ibérico de ACP de 167 pacientes también tuvo un largo seguimiento. Todos los pacientes fueron implantados usando TAPD. En el primer año la incidencia de ACV fue del 3,9% y 5,2% si se incluyen los eventos periprocedimiento, el segundo año del 2,4%, frente a una tasa de eventos anual esperada del 9,6%62.

Los pacientes con HIC previa pueden ser particularmente adecuados para CPOI. En un registro nórdico, 151 pacientes con HIC previa que recibieron los dispositivos ACP o Amulet se compararon con un grupo de propensión similar que recibió atención estándar (20% NOAC, 50% antiplaquetarios y 30% sin tratamiento)66. El grupo CPOI tuvo un punto final de muerte más bajo, ACV isquémico y hemorragia mayor: 53 frente a 366 eventos/1000 años, hazard ratio (HR) de 0,16.

El dispositivo LARIAT consiste en un procedimiento híbrido, quirúrgico/endovascular, diseñado para el cierre de la OAI mediante un nudo preformado y un lazo desde el espacio pericárdico guiado con un balón ubicado en forma endovascular a nivel del ostium de la OAI. Varias series tempranas demostraron altas tasas de éxito con la oclusión LARIAT mayor a 95%40. Muchos pacientes fueron excluidos antes del implante debido a la morfología de la OAI. Se describieron altas tasas de fuga, aunque en otro estudio multicéntrico las tasas de fuga fueron menores que con el dispositivo WATCHMAN67. No hubo un protocolo de anticoagulación uniforme después del procedimiento en los diversos estudios; sin embargo, la mayoría de los pacientes recibieron alguna terapia antitrombótica después del procedimiento. El registro LARIAT más grande recopiló datos retrospectivamente sobre 712 pacientes de 18 hospitales de EE.UU. La tasa de éxito del procedimiento fue del 95,5%. Las complicaciones periprocedimiento ocurrieron en 5,3% y fueron influenciadas por la técnica de punción pericárdica. Otro 4,5% presentó complicaciones tardías, predominantemente pericarditis.

El ensayo clínico aMAZE combina el CPOI con el aislamiento de venas pulmonares en pacientes con FA persistente; demostró que el método combinado parece seguro y eficaz, pero no fue superior al aislamiento de venas pulmonares solo, en cuanto a la prevención de FA recurrente. Este dispositivo cuenta con aprobación de la FDA desde 2015, sin embargo, se emitió una advertencia en materia de seguridad contra el uso fuera de indicación57.

Otros dispositivos y registros de dispositivos mixtos fueron el dispositivo LAmbre (Lifetech Scientific [Shenzhen] Co. Ltd.), cuyo diseño y características podrían ser de ayuda en casos de pacientes con anatomías complejas80.

Una experiencia multicéntrica del “mundo real” en el Reino Unido incluyó una variedad de dispositivos, predominantemente WATCHMAN, ACP y Amulet, 371 pacientes fueron sometidos a CPOI, tuvieron una tasa de éxito del 92,5% y una tasa de eventos adversos relacionados con el procedimiento del 3,5%69. El éxito del procedimiento mejoró y los eventos adversos se redujeron significativamente con el tiempo. La tasa de ACV isquémico fue de 0,57 por 100 años, con una reducción del riesgo relativo del 90%69.

Un metaanálisis de 49 publicaciones de CPOI que involucraron a 12.415 pacientes reveló una tasa de éxito del 96,3% y una mortalidad relacionada con el procedimiento del 0,2%, ACV del 0,3%, derrame pericárdico del 2,3%, embolización del dispositivo del 0,4% y hemorragia grave del 1,2%71. Varios metaanálisis han comparado CPOI con warfarina e indirectamente con anticoagulantes orales antagonistas no dependientes de vitamina K, los NOAC71. Dado que los ECA analizados han utilizado solo el dispositivo WATCHMAN y pacientes elegibles para ACO, sus resultados deben interpretarse con cautela. En el mejor de los casos, sugieren que CPOI es comparable a los NOAC en la prevención de la muerte y ACV isquémico o la embolia sistémica con riesgos de hemorragia similares63.

Rol protagónico de los estudios de imágenes

Las imágenes son una herramienta esencial para la planificación previa al procedimiento: permite la selección adecuada del dispositivo y la estrategia al momento del implante; posibilita guiar el procedimiento de inserción y vigilar la fijación del dispositivo a corto y/o largo plazo y finalmente realizar el procedimiento guiado; utiliza dosis inferiores a las usuales de contraste yodado, obteniendo así protección renal de manera indirecta.

El ecocardiograma transesofágico (ETE) y la angiografía por tomografía computarizada cardíaca (CCTA) son los estudios de preferencia. Permiten descartar imágenes trombóticas en la OAI, caracterizar la anatomía detallada y la relación con estructuras vecinas para realizar el correcto dimensionamiento del dispositivo.

Las medidas de OAI para el tamaño del dispositivo pueden ser diferentes y varían de acuerdo al dispositivo seleccionado. Por ejemplo, con el dispositivo WATCHMAN, el ostium de la OAI se mide desde la arteria coronaria circunfleja hasta un punto superior de 1 a 2 cm dentro de la cresta de la vena pulmonar y luego el punto más profundo de fondo de saco de la OIA. Para el dispositivo Amulet, desde el borde inferior del origen de la OAI hasta la cresta LUPV en la parte superior y se debe medir la zona de apoyo que se encuentra a 12 mm dentro del punto más próximo (Figura 5). Sin embargo, los matices en la forma de la OAI en el sitio del implante (p. ej., trabeculación, angulación, cresta pectinada) pueden afectar el lugar donde se debe implantar el dispositivo y, por lo tanto, esta medida del ostium puede ser variable57.

Las mediciones en CCTA deben tomarse en la fase cardíaca que permita visualizar la dimensión de la OAI, generalmente en la diástole auricular tardía que corresponde al 30-40% del intervalo RR71. Primero, se obtiene una vista oblicua del ostium de la OAI, seleccionando el plano donde se represente la arteria coronaria circunfleja, el reborde de la vena pulmonar y la OAI. La profundidad de la OAI también se evalúa en reconstrucción multiplanar, lo que permite visualizar todo el cuerpo de la OAI, las frecuentes angulaciones y lobulaciones72.

Para las mediciones de ETE, tanto el orificio OAI como la profundidad deben medirse en al menos cuatro ángulos, en la fase cardíaca de mayor dimensión (telesístole) lo que facilita la evaluación de la forma del orificio OAI, la medición de los diámetros máximo, medio y mínimo, el cual permite determinar el tamaño del dispositivo a usar, especialmente para formas muy elípticas71.

Se recomienda el uso del ecocardiograma transesofágico (ETE) y la ecocardiografía intracardiaca (ICE) para guiar el procedimiento del implante del dispositivo.

Para la punción transeptal (TSP), el ETE/ICE proporcionan una visualización en vivo de la posición de la vaina y la aguja transeptal en relación con la fosa oval72. Durante el resto del procedimiento, ETE/ICE ayuda a guiar la colocación de la vaina y la implantación del dispositivo de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Es fundamental interrogar el dispositivo con ETE antes de liberarlo en al menos cuatro ángulos, realizando pruebas de tensión/tracción para asegurar una compresión adecuada y ausencia de fugas alrededor del dispositivo57 (Figura 6).

Se debe realizar un ecocardiograma transtorácico (ETT) antes del alta para asegurarse de que el dispositivo permanezca en la posición adecuada y para descartar el derrame pericárdico como complicación inmediata. Se recomienda la vigilancia del dispositivo a las 6 y 12 semanas después del cierre de la OAI para evaluar la presencia de fugas o trombos relacionados con el dispositivo (DRT), la cual se ha informado en 2-4% para la mayoría de los dispositivos endovasculares72,73.

Los procedimientos se realizan bajo anestesia general y la orientación se realiza por ETE/ICE. Los operadores con experiencia pueden usar estas técnicas o fluoroscopia sola durante el procedimiento, primordialmente para la guía de la punción TSP y así minimizar las complicaciones inherentes a dicha punción72.

La técnica percutánea requiere la cateterización de la vena femoral, por características anatómicas específicas se prefiere el acceso venoso femoral derecho al izquierdo. A partir de dicho acceso se ingresa a la circulación sistémica, una vez ubicada la punta del catéter en la aurícula derecha, se accede a la aurícula izquierda mediante la TSP, donde por medio de una vaina se avanza hasta la OAI. De esta manera se realiza una angiografía selectiva de la OAI, con dos proyecciones: caudal y craneal, las cuales permiten visualizar la anatomía, angulación, longitud, número de lóbulos y, particularmente, la medición del diámetro del ostium de la OAI. Para lograr una medición correcta y selección adecuada del tamaño del dispositivo, es importante que el paciente esté euvolémico, por lo que debe mantener una presión de aurícula izquierda media de al menos 12 mmHg74.

El dispositivo seleccionado se implanta a través de un sistema de liberación, el cual recubre el ostium. Se debe tener especial atención durante la entrada y el posicionamiento del dispositivo, a fin de evitar lesiones inesperadas en la delgada pared de la OAI que podrían originar un derrame pericárdico57.

Se debe administrar heparina no fraccionada (p. ej., 100 unidades/kg) antes o después de la TSP para lograr un tiempo de coagulación activado (ACT) objetivo mayor a 250-300 segundos75.

Tratamiento posterior y complicaciones

En los estudios PROTECT AF y PREVAIL64,66 los pacientes recibieron una combinación de anticoagulación oral con warfarina más AAS 75 mg durante 45 días, seguida de seis meses de inhibición plaquetaria dual con clopidogrel 75 mg y continuación de por vida de AAS 325 mg/día64,66. Durante la evaluación a los 45 días del implante, se produjeron complicaciones hemorrágicas en el 1,2% de los pacientes tratados con anticoagulación oral y terapia con AAS, con una tasa de sangrado anual estimada del 10,5%. En el siguiente período de estudio, durante la inhibición plaquetaria dual, el 0,6% de los pacientes tuvo un evento hemorrágico 1,6% por año76. A los cinco años, el riesgo anual general de hemorragia grave fue del 3,1%67. Los NOAC parecen una posible alternativa a la warfarina para el período inicial77. En general, el régimen farmacológico mencionado anteriormente es factible en pacientes elegibles para ACO, pero está asociado con un riesgo relativamente alto de eventos hemorrágicos.

La mayoría de las intervenciones de CPOI se realizaron en pacientes que tuvieron una complicación hemorrágica o tienen contraindicación para la anticoagulación oral crónica. La profilaxis de ACV en esta población es particularmente desafiante y hasta la fecha no se han publicado ensayos clínicos aleatorizados en esta población de pacientes. En este escenario, los operadores se abstienen a implementar un régimen farmacológico que incluya un anticoagulante oral y comúnmente prescriben TAPD durante al menos un mes o hasta los seis meses de seguimiento con ETE, modificando la terapia según necesidad32. La evidencia de CPOI completo o con pequeño shunt residual < 5 mm en ausencia de trombos en la superficie del dispositivo permite retirar un antiagregante, salvo que se indique lo contrario24. El otro agente antiplaquetario suele continuar indefinidamente, aunque debe considerarse el riesgo hemorrágico del AAS por sí mismo11.

La justificación del tratamiento con TAPD derivó principalmente de la experiencia previa con el dispositivo PLAATO, así como defectos del tabique interauricular y oclusiones del foramen oval permeable con el dispositivo42. Se encontró una baja trombogenicidad con la familia de dispositivos Amplatzer que resultó en TAPD solo, sin anticoagulación oral78.

Los pacientes que se sometieron al CPOI con el dispositivo WATCHMAN en el registro de AspirinPlavix (ASAP) recibieron TAPD que incluía clopidogrel durante seis meses y AAS de forma indefinida, sin ACO79. La tasa de ACV isquémico fue solo del 1,7% en comparación con el 2,2% en el grupo del dispositivo PROTECT AF64. Durante el seguimiento, los pacientes tratados con TAPD aún pueden experimentar una complicación hemorrágica significativa, con una tasa de hemorragia anualizada estimada de 6,6% a 14,4% para la fase inicial32,79. Por lo tanto, un régimen farmacológico posterior al implante con TAPD parece ser efectivo para prevenir la formación de trombos en el dispositivo, pero aún se asocia con una tasa sustancial de eventos hemorrágicos23.

Recientemente, el consenso de expertos de EHRA/EAPCI en el año 2020 recomendó un período de entre dos a cuatro semanas de tratamiento antiplaquetario, incluso en situaciones de alto riesgo de sangrado57. Los pacientes que no son elegibles, incluso para un período tan corto, pueden considerarse como mejores candidatos para el cierre epicárdico, ya sea quirúrgico o utilizando el dispositivo LARIAT, el cual en manos de personal experimentado podría demostrar mayor beneficio62.

Respecto a las complicaciones relacionadas con el dispositivo, en el ensayo PROTECT AF todos los pacientes con dispositivo WATCHMAN fueron programados para ETE control a los 3, 6 y/o 12 meses64. Se observaron trombos relacionados con el dispositivo (TRD) en 15 pacientes (3,4%), de los cuales solo dos sufrieron un ACV isquémico posterior, una tasa de eventos de 0,17 por 100 años76. Las fugas estuvieron presentes en el 32% y se calificaron como menores (menor a 1 mm), moderadas (entre 1 y 3 mm) o mayores (mayores a 3 mm). No hubo una relación estadística significativa entre la presencia o la gravedad del flujo alrededor del dispositivo y la incidencia de ACV o ES durante el seguimiento57.

Tanto ACO como el tratamiento antiplaquetario pueden asociarse de forma independiente con un menor riesgo de trombos relacionados con el dispositivo, lo que indica que una estrategia sin antitrombóticos no es apropiada en pacientes tratados con CPOI81.

Se demostró que la aparición de TRD es un predictor independiente de ACV/AIT, por lo tanto, debe manejarse con terapia anticoagulante82. Hay factores relacionados con el paciente que predisponen la formación de TRD: fracción de eyección del ventrículo izquierdo deteriorada, cumplimiento deficiente del tratamiento antitrombótico, tabaquismo activo, contraste espontáneo y/o antecedentes de tromboembolismo y relacionados con el implante como la oclusión incompleta o implantación profunda70.

Se ha sugerido que los trombos que sobresalen, especialmente los que son móviles, son más susceptibles a la embolización. Estos tipos de TRD requieren una anticoagulación reforzada para resolver el trombo82. También se han informado TRD muy tardías >12 meses después del implante, por lo que se recomienda realizar un control a los 12 meses o más en casos especiales como los que presentan antecedente de tromboembolismo83.

La heparina subcutánea o ACO con warfarina o un NOAC durante un período de semanas a meses puede conducir a la resolución del trombo en muchos casos. Por lo tanto, se recomienda la terapia anticoagulante en todos los pacientes con trombos asociados al dispositivo, independientemente de los síntomas, hasta que se confirme la resolución del trombo mediante ETE o CCTA de seguimiento57.

Con el dispositivo WATCHMAN se observó cualquier fuga alrededor del dispositivo en el ETE en 32% de los casos en el estudio PROTECT al año76. Sin embargo, en el registro contemporáneo del mundo real EWOLUTION, la incidencia de fuga grave (mayor a 5 mm) ocurrió en solo el 1% de los casos77. Para el dispositivo ACP, se observó fuga severa (mayor a 5 mm) en el 0,6% en el registro multicéntrico ACP66. Para el dispositivo Amulet, se observó una fuga peridispositivo mayor a 3 mm en el 1,8%, pero no hubo fugas mayores a 5 mm en el registro posterior a la comercialización78. No se demostró que la presencia de cualquier fuga alrededor del dispositivo se correlacione con eventos clínicos76.

La oclusión incompleta puede crear un fondo de saco que contenga trombos y permita embolizar los mismos a la circulación sistémica. Las pequeñas derivaciones residuales con un diámetro de flujo < 5 mm generalmente se consideran irrelevantes y pueden cerrarse espontáneamente con el tiempo, las cuales no justifican más intervenciones. Para los pacientes con grandes cortocircuitos persistentes, un estudio encontró que el riesgo de ACV no es diferente en comparación con los pacientes que presentan CPOI completamente ocluido, independientemente de la terapia anticoagulante52. Sin embargo, estos hallazgos deben considerarse con cautela debido al número relativamente pequeño de pacientes y la baja tasa de eventos. Si las derivaciones grandes persistentes son mayores o iguales a 5 mm se benefician con ACO a largo plazo o un segundo intento de oclusión57,82.

Discusión

En pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc mayor o igual a 1 (2 en mujeres), está indicada la prevención de ACV y ES. Actualmente, la terapia estándar es la anticoagulación oral (ACO) (Clase I Nivel de Evidencia A)1. De acuerdo con las recomendaciones actuales de las guías europeas, la oclusión de la OAI podría ser considerada para prevención de ACV en pacientes con FA y contraindicación del tratamiento anticoagulante a largo plazo (Clase II B)57.

Los pacientes con FA elegibles para ACO a largo plazo son el único grupo de pacientes estudiados prospectivamente en dos ensayos controlados aleatorios para recibir CPOI, los estudios PROTECT AF y PREVAIL64,66. Los datos a largo plazo del ensayo PROTECT revelaron la no inferioridad del CPOI en comparación con la warfarina para prevenir ACV, embolia sistémica (ES) y muerte cardiovascular, así como superioridad para la mortalidad cardiovascular y por todas las causas de muerte64.. El ensayo PREVAIL falló en demostrar la no inferioridad de CPOI con respecto al punto final combinado de prevención de ACV, ES, muerte cardiovascular o de causa inexplicable. El segundo criterio de valoración de ACV isquémico o ES posterior al procedimiento, logró la no inferioridad en el metaanálisis realizado con seguimiento a los cinco años.

Los criterios de valoración compuestos fueron similares entre los grupos. La tasa de ACV isquémico/ES fue numéricamente mayor con CPOI, pero esta diferencia no alcanzó una significación estadística (p=0,080); sin embargo, las diferencias en ACV hemorrágico, ACV incapacitante/fatal, muerte cardiovascular/inexplicable, muerte por todas las causas y sangrado posterior al procedimiento favorecieron a CPOI57.

Todos los datos aleatorios disponibles que demostraron la no inferioridad usaron el dispositivo WATCHMAN para el CPOI; sin embargo, debido a los resultados de grandes registros que utilizaron WATCHMAN y AMPLATZER, no hubo criterios de superioridad a favor de algún dispositivo.

Es importante resaltar que todos los estudios publicados al momento compararon CPOI con warfarina; sin embargo, con la evidencia actualmente disponible que demuestra mejor eficacia y seguridad de los NOAC frente a la warfarina, no se puede asumir la no inferioridad de CPOI frente a los NOAC.

El estudio PRAGUE-17, recientemente publicado comparó los NOAC vs. CPOI en pacientes con FA crónica no valvular con alto riesgo de presentar ACV (CHA2DS2-VASc: 4,7)83. Es el primer ensayo multicéntrico y aleatorizado para recibir CPOI (n=201) o NOAC (n=201), para la prevención de ACV por cualquier causa, ES, muerte cardiovascular, sangrado clínicamente significativo y complicaciones relacionadas con el dispositivo/procedimiento. Se logró un éxito en el implante del dispositivo en el 90% de los casos. Los dispositivos implantados fueron Amulet, WATCHMAN o WATCHMAN-FLX en 61,3%, 35,9% o 2,8%, respectivamente. En el grupo NOAC, apixabán se utilizó con mayor frecuencia: 95,5%. En una mediana de 19,9 meses de seguimiento, las tasas anuales para el punto final primario fueron del 10,9% con CPOI y 13,4% con NOAC (p=0,44; p=0,004 para no inferioridad). No hubo diferencias entre los grupos para los componentes del punto final compuesto: todos los ACV/AIT, sangrado clínicamente significativo y muerte cardiovascular. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento ocurrieron en 9 pacientes (4,5%): 4 precoces, ≤7 días (entre ellas: 1 embolización del dispositivo, 1 muerte relacionada al procedimiento y 2 complicaciones vasculares) y 5 tardías, mayor a 7 días (de las cuales: 2 fueron efusión pericárdica, 1 muerte relacionada al dispositivo y 2 referidas como otras complicaciones). Este estudio concluyó que entre los pacientes con alto riesgo de ACV y mayor riesgo de sangrado, el CPOI no fue inferior a los NOAC en prevención de eventos cardiovasculares84.

En general, los autores están de acuerdo en que los pacientes que no tienen un riesgo significativamente mayor de sangrado deben recibir principalmente ACO debido a los datos convincentes y la experiencia clínica con estos fármacos para prevenir el ACV y ES. Pero, a futuro se podría ampliar la indicación de CPOI en las guías de práctica clínica más allá de los pacientes con FA no valvular y contraindicación de anticoagulación. Siendo el CPOI una alternativa simple e igualitaria a la terapia actualmente conocida.

Recientemente se realizó el reporte de un caso que demostró que los dispositivos de CPOI son una estrategia adecuada para la prevención de ACV relacionado con la FA en atletas que compiten en deportes de contacto total85, en los cuales la terapia anticoagulante genera una contraindicación de continuar practicándose, condicionando la calidad de vida del paciente. En este caso prevalece el manejo individualizado acorde a los requerimientos de los pacientes. La terapéutica debe estar destinada a minimizar los riesgos y enfatizar en la calidad de vida.

Pero, ¿cuál es el paso a seguir en los pacientes con riesgo significativamente mayor de sangrado, con indicación estricta de prevención de ACV y ES si al ser candidatos a CPOI también requieren una terapia que incrementa el riego hemorrágico? Si bien son terapias más cortas, el riesgo/beneficio vuelve a requerir un equilibrio prioritario al momento de la toma de decisiones.

Actualmente se están realizando estudios randomizados que comparan directamente CPOI vs. NOAC, para ampliar esta indicación hacia pacientes con alto riesgo de ACV y sangrado con scores CHA2DS2-VASc alto y HASBLED alto. Los más grandes son CHAMPION AF y CATALYST, que se encuentran en fase de reclutamiento.

También se busca ampliar la indicación del CPOI como complemento a otros procedimientos y así implantar estos dispositivos en el mismo acto. Por ejemplo, ocluir la OAI en todos los casos de ablación de venas pulmonares, para lo cual se está realizando el estudio randomizado OPTION TRIAL; alternativamente, ocluir la OAI en aquellos pacientes que sean sometidos a TAVI (Transcater Aortic Valve Implantation) de manera concomitante o en un acto seguido; el estudio randomizado que se realiza actualmente para esta indicación es el WATCH-TAVI, que también se encuentra en fase de reclutamiento.

El advenimiento de dispositivos de protección de embolias cerebrales utilizados durante angioplastias carotídeas o durante el implante valvular aórtico percutáneo podría utilizarse a futuro para minimizar los riesgos asociados a los émbolos durante el procedimiento y con esto tener el suficiente peso estadístico para demostrar superioridad sobre los ACO/NOAC. Esta es otra de las cuestiones que no tiene respuesta basada en evidencia en la actualidad. Se espera que con los resultados de los estudios en curso se puedan ampliar las perspectivas futuras del CPOI y el uso de los diferentes dispositivos.

Conclusiones

La FA es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. La capacidad embolígena que presenta la determina como una de las arritmias cardíacas con mayor impacto sociosanitario debido a la morbimortalidad asociada que conlleva. Con el avance de la tecnología, la optimización de los métodos diagnósticos y el aumento de la esperanza de vida, aumenta de manera exponencial la incidencia de pacientes portadores de esta arritmia.

En la mayoría de los casos, la FA es la vía final de enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo que desembocan en un proceso degenerativo de la aurícula, siendo un factor independiente de morbimortalidad. El problema se agrava cuando el riesgo tromboembólico asume el protagonismo en este tipo de pacientes, lo que exige un manejo cauteloso acorde a la fragilidad que conlleva.

El CPOI es una alternativa terapéutica válida para el tratamiento de la FA no valvular, es un método que va abriendo nuevas puertas a la terapéutica mínimamente invasiva, demostrando factibilidad y seguridad en manos de personal capacitado. Su principal indicación se encuentra dirigida a pacientes que presentan FA no valvular con puntaje de CHADS2 mayor o igual a 1, alto riesgo de eventos tromboembólicos y contraindicación para tratamiento con ACO de manera crónica. La evidencia disponible resulta limitada para aseverar la no inferioridad del cierre percutáneo de la OAI frente al tratamiento anticoagulante, pues la evidencia actual se encuentra limitada a la warfarina dejando de lado los NOAC.

El estudio PRAGUE-17 recientemente publicado, es el primero que demostró la no inferioridad de los dispositivos oclusores frente a NOAC. Por el momento, quedan muchos estudios en curso y cuestionamientos sin respuesta. Se espera que, con el avance de la tecnología y la experiencia en el manejo de los dispositivos, la perspectiva a futuro del uso de los dispositivos oclusores de la OAI no sea limitada a los pacientes lábiles, sino sea considerada una alternativa segura y eficaz para evitar los riesgos tromboembólicos desencadenados por la FA y así permitan una mejoría en la calidad de vida de los pacientes a corto y largo plazo.

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