Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un significativo problema de salud pública con alta morbilidad y mortalidad, que representa altos costos para los sistemas de salud y que se incrementará ante el aumento de la longevidad de la población, siendo la causa del 50% de las hospitalizaciones para los próximos 25 años. A pesar de que el pronóstico de la IC ha mejorado con la llegada de nuevos medicamentos y dispositivos implantables, la mortalidad sigue siendo alta1. Del 30% al 40% de los pacientes mueren antes de un año del diagnóstico y el 67% lo hará a los 5 años.

Este síndrome afecta la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Redunda en una incapacidad del propio paciente para ejercitar acciones voluntarias2, compromete el entorno familiar y afecta el estado de su salud anímica, lo cual implica, entre otros, altos costos al sistema sanitario.

Existen dos fenotipos principales de IC: con fracción de eyección reducida (ICFEr) debido principalmente a una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y con fracción de eyección preservada (ICFEp), principalmente relacionada con una disfunción diastólica. En ambos fenotipos los síntomas más característicos son la intolerancia al ejercicio, la astenia y la disnea.

La visión tradicional de la IC consideraba como causa de la intolerancia al ejercicio el mal funcionamiento del corazón como “bomba”3. En la actualidad se consideran, sumado a estos factores centrales (que incluyen además la incompetencia cronotrópica), a los factores periféricos con mayor preponderancia4.

La IC tiene una fisiopatología compleja, que comienza con una anormalidad funcional cardíaca, pero involucra cambios adaptativos en el sistema cardiovascular, musculoesquelético, sistemas renal, neuroendocrino, hemostático, inmunológico e inflamatorio3.

Discusión

Hipótesis muscular.

En los últimos 20 años se le ha dado un rol protagónico a la miopatía inflamatoria específica del músculo esquelético, identificándola como una de las principales causas de intolerancia al ejercicio, sobre todo en ICFEr, con menor cantidad de estudios disponibles en la ICFEp.

Se han descripto asociaciones entre las alteraciones musculares, la gravedad clínica y la mortalidad cardiovascular.

Debido a las necesidades musculares insatisfechas, se producen mecanismos compensatorios entre los que se incluyen la activación de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina y péptidos natriuréticos auriculares. Una característica clave es la activación simpática asociada con la abstinencia parasimpática3.

Esto ocasiona aumento de la resistencia vascular periférica y en el músculo esquelético se evidencian alteraciones morfológicas, histológicas, metabólicas, moleculares, con disminución de la densidad de los capilares, reducción del volumen muscular e incremento del tejido intersticial. A nivel celular se observa una disminución en la densidad de las mitocondrias y de las crestas mitocondriales, por lo cual se producen disminuciones enzimáticas y depresión de la capacidad oxidativa; a esto se suma un incremento de los procesos de apoptosis y una disminución de los procesos regenerativos de miofibrillas dañadas. Se producen cambios tempranos de las fibras de tipo I hacia fibras de tipo II (contracciones rápidas y fácilmente fatigables) generando atrofia3.

En la patogénesis de la hipótesis muscular se constata inflamación microvascular, aumento del estrés oxidativo y daño de la homeostasis metabólica.

La baja perfusión de los músculos esqueléticos en la IC conduce a una lesión muscular que incluye anomalías metabólicas inducidas por isquemia (acumulación de lactato y acidosis) y mitocondriales (alteración de la actividad de la cadena de transporte de electrones mitocondriales, aumento de la formación de especies reactivas de oxígeno y alteración de la homeostasis iónica), que aumenta la expresión de los genes de citoquinas proinflamatorias, así como la necrosis y la apoptosis de los miocitos.

El proceso de activación de la inflamación sistémica y la activación neurohumoral (aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema simpático y endotelina-1) llevan a una disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) y otros reguladores de la vasodilatación y la angiopoyesis, como las bradiquininas y el factor de crecimiento endotelial vascular, y agravan la disfunción endotelial, la perfusión y el metabolismo musculares. Se produce en la IC una disfunción coexistente de los adipocitos, que explica la inflamación sistémica a través de la sobreproducción de citoquinas inflamatorias (interleucina-6, factor de necrosis tumoral) e induce el estado catabólico y afecta la viabilidad y la capacidad diferencial de varias células progenitoras, incluidos los precursores de células endoteliales y musculares. Estos cambios en la IC son responsables de que el síndrome esté relacionado con cambios desadaptativos musculares periféricos, y con control reflejo autónomo alterado5.

En los músculos afectados se produce acidosis temprana y el agotamiento de compuestos de alta energía durante el esfuerzo, lo que desencadena una activación metaborrefleja exagerada, una activación simpática exagerada y un aumento de la presión arterial; esto lleva a una vasoconstricción del músculo isquémico como respuesta refleja, contribuyendo a la fatiga de esfuerzo temprana. La hiperactividad refleja es un determinante importante de la hiperventilación y la reducción de la tolerancia al ejercicio3.

Los programas de ejercicio físico (EF), de preferencia de seis meses, en pacientes con IC crónica reducen la expresión elevada de citoquinas inflamatorias en el músculo esquelético, lo cual se asocia con una expresión reducida de la enzima óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) y una acumulación intracelular de óxido nítrico (NO). Es por eso que el EF no solo revierte los cambios asociados con el desuso, sino que puede interferir con la miopatía inflamatoria presente en la IC que a largo plazo generará catabolismo muscular, atrofia y caquexia cardíaca. Por lo tanto, el ejercicio regular en pacientes con IC crónica tiene efectos antiinflamatorios locales5.

Un aspecto relevante de investigaciones futuras es el efecto del EF sobre la hiperactividad metaborrefleja en pacientes con IC. Teniendo en cuenta los cambios en la actividad metaborefleja, la prescripción de actividad física sería un medio eficaz para tratar las anomalías periféricas3.

El músculo como órgano secretor

Los efectos beneficiosos del EF trascienden la simple mejora de la funcionalidad del músculo esquelético: se han observado respuestas sistémicas al ejercicio en órganos distales, como el corazón, el riñón, el cerebro, el tejido adiposo y el hígado.

Se ha postulado en las últimas décadas el rol del músculo como órgano secretor de miocinas, moléculas activas sintetizadas y liberadas por los miocitos del músculo cardíaco y esquelético que regulan la homeostasis energética. Al actuar de manera autocrino-paracrina, la mayoría de ellas están implicadas en la miogénesis y el crecimiento, la protección contra procesos de muerte celular, la autorregulación metabólica (generación no oxidativa de trifosfato de adenosina, así como densidad y composición de las mitocondrias) y la capacidad funcional general de las células del músculo esquelético.

Fundamentos para la incorporación

de los pacientes con IC a programas

de rehabilitación cardiovascular

La rehabilitación cardiovascular (RHCV) es el conjunto de actividades necesarias para brindar a los individuos con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental y social óptima que les permita conocer y controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRC), modificar el estilo de vida, y una pronta inserción en la sociedad4; es parte de la prevención secundaria y comprende un enfoque multidisciplinario.

Es una práctica segura y beneficiosa que da como resultado mejoras significativas en la calidad de vida, la capacidad funcional, el rendimiento del ejercicio y reduce las hospitalizaciones por causas cardiovasculares y por todas las causas en pacientes con IC; su impacto sobre la mortalidad por todas las causas es menos consistente.

Independientemente de la función del ventrículo izquierdo, los pacientes con mejor rendimiento en el ejercicio tienen menores tasas de mortalidad y hospitalización6.

La RHCV es una parte integral de la atención de pacientes con IC crónica y estable de clase funcional II o III de la New York Heart Association (NYHA), y en la guía actual del American College of Cardiology/American Heart Association para el manejo de la IC es una recomendación de Clase 1 (Nivel de evidencia: A)6.

La identificación del nivel apropiado y adecuado de intensidad de entrenamiento es crucial para obtener los beneficios deseados mientras se mantiene un control razonable del riesgo. No existe un acuerdo universal sobre la prescripción de ejercicio en IC; por lo tanto, se recomienda un enfoque individualizado, con una evaluación clínica cuidadosa7.

Primeros pasos en la evidencia

Los primeros estudios que mostraron los beneficios de RHCV en IC fueron pequeños, monocéntricos y con resultados discutidos. ExTraMATCH, un metanálisis de 9 estudios aleatorizados, confirmó una disminución del 35% en la mortalidad de los pacientes con IC8,9. Un gran ensayo controlado, aleatorizado de entrenamiento físico en insuficiencia cardíaca (HF-ACTION) que involucró a 2331 pacientes con una fracción de eyección del 35% o menos mostró que el EF puede lograr reducciones significativas (15%) en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas y en la insuficiencia cardíaca/hospitalización. Cabe señalar que el análisis inicial en intención de tratar no mostró una diferencia entre los grupos de entrenamiento físico y tratamiento estándar. El resultado positivo se obtuvo tras el ajuste de criterios pronósticos preespecificados8,9.

Posteriormente, el estudio SMARTEX-HF demostró la no superiorioridad del HIIT (entrenamiento intervalado de alta intensidad) sobre el MCT (entrenamiento continuo de moderada intensidad) en cambiar la remodelación del ventrículo izquierdo (VI)1.

Evidencia del beneficio de la RHCV

según el fenotipo de la IC

En aquellos pacientes que presentan ICFEr, algunos metaanálisis informaron mejoras modestas en la fracción de eyección del VI (FEVI) y los volúmenes telediastólico y sistólico del VI, y los mayores beneficios se produjeron con el entrenamiento a largo plazo (mínimo 6 meses). La mayoría de los pacientes mejoran su capacidad funcional y su CVRS. La mayoría de los estudios y metaanálisis no han mostrado cambios significativos en la mortalidad hasta que análisis recientes sugieren que la EF puede estar asociada con reducciones en la mortalidad, especialmente con un seguimiento más prolongado6.

En los pacientes portadores de ICFEp, varios estudios y metaanálisis han demostrado mejoras significativas en la capacidad de ejercicio máxima y submáxima, la aptitud cardiorrespiratoria y CVRS. Solo algunos estudios mostraron remodelado auricular inverso y mejoría de la función diastólica del VI6. Debido al aumento en su prevalencia y a que su pronóstico empeora, cobra vital importancia la inclusión de estos pacientes en estudios clínicos7.

Tipos de entrenamiento

Brevemente podemos dividir al EF en 2 grandes grupos: aeróbico de resistencia (continuo o intervalado) y de fuerza/resistencia7.

Los continuos implican movimientos uniformes con niveles similares de intensidad que persisten en un tiempo programado; los intervalados implican esfuerzos con alternancia de cargas en duración e intensidad con pausas intercaladas y programadas10.

El EF continuo ha sido la forma de entrenamiento mejor descrita y establecida debido a su eficacia y seguridad, con buena aceptación por parte de los pacientes. A pesar de esto, en los últimos años se ha ahondado en el entrenamiento intervalado, el cual consta de series cortas (10 a 30 segundos) de ejercicio de intensidad moderada a alta (50 a 100% de la capacidad máxima de ejercicio), con una fase de recuperación más larga, realizado con carga de trabajo baja o nula7. Está ampliamente demostrado que uno de los efectos beneficiosos del ejercicio aeróbico es el aumento del VO2 máximo, que es uno de los más importantes indicadores de supervivencia de las personas con enfermedad cardiovascular11.

En el entrenamiento de fuerza progresivamente se sobrecarga el sistema musculoesquelético, por lo que fortalece y tonifica los músculos y aumenta la masa ósea y se ha propuesto como una intervención anabólica para ayudar a prevenir el síndrome de emaciación y debe considerarse como un complemento razonable a los EF de resistencia. En IC avanzada se puede aplicar de forma segura si se entrenan pequeños grupos de músculos y se aplican sesiones cortas de trabajo7.

Los actuales programas de RHCV suelen emplear MCT, y un gran número de ensayos de investigación han demostrado su eficacia en la IC. Otra alternativa se trata del MCT combinando con ejercicios de fuerza, cuya complementación es importante para el mantenimiento de masa muscular en una población de IC envejecida y vulnerable a la sarcopenia12.

Existe un creciente interés clínico en la aplicación del HIIT, que parece producir beneficios similares o mayores a los observados con el MCT. Sin embargo, la literatura comparativa actual entre MCT y HIIT en IC pasa por alto las diferencias clínicas fundamentales entre los dos fenotipos principales de IC12.

Con el fin de optimizar la prescripción de ejercicio en IC, en 2023 se publicó un metaanálisis que comparó la eficacia de MCT contra ejercicios de fuerza y HIIT por separado para mejorar el VO2 máximo. Cabe destacar que los hallazgos muestran que HIIT es significativamente más efectivo que MCT para mejorar el VO2 máximo y la FEVI en pacientes con IC. Cuando el análisis se dicotomizó por fenotipo, el HIIT fue significativamente más eficaz que el MCT para mejorar el VO2 máximo y la FEVI en la ICFEr, mientras que solo la FEVI mejora significativamente en la ICFEp y no el VO2 máximo. No se encontraron diferencias entre MCT y ejercicios de fuerza para el VO2 pico o la FEVI, lo que sugiere que la aplicación de entrenamiento de fuerza en pacientes con IC no tiene efectos perjudiciales sobre las adaptaciones aeróbicas después de MCT12,13 (Figura 1).

El VO2 máximo es un marcador pronóstico clave en la IC, un aumento de este del 6% está asociado con una disminución del riesgo de hospitalización del 8% y de mortalidad por todas las causas del 7%. Si bien tanto MCT como HIIT parecen efectivos, los hallazgos indican que HIIT es superior para mejorar dicho parámetro en IC, y posiblemente el pronóstico.

El ejercicio tiene una amplia gama de beneficios que son relevantes para la ICFEp17, incluidos los antiinflamatorios, reológicos, hipolipemiante, antihipertensivo, inotrópico positivo, lusitrópico positivo, cronotrópico negativo, vasodilatador, diurético, cualidades reductoras de peso, hipoglucemiantes, hipnóticos y cualidades antidepresivas. Estos efectos sistémicos pleiotrópicos son potencialmente adecuados para el tratamiento de ambos fenotipos. Las anomalías cardíacas y, en particular, las extracardíacas que contribuyen a la intolerancia al ejercicio en la ICFEp han mostrado en muchos estudios adaptaciones cardíacas favorables (aumento gasto cardíaco máximo), cambios vasculares periféricos y adaptaciones del músculo esquelético. En comparación con la mayoría de los medicamentos, que no han demostrado grandes beneficios, el EF ha mostrado mejoras consistentes13.

Aunque las mejoras en la capacidad de ejercicio, la morbilidad mayor y la mortalidad generalmente se consideran resultados más deseables en los ensayos clínicos, las mejoras en los factores de riesgo psicológicos y la CVRS no deben pasarse por alto como criterios de valoración importantes en pacientes con IC. Claramente, muchos pacientes con ECV tienen angustia psicológica, incluida depresión, que se asocia con peores resultados clínicos, y estos síntomas mejoran dramáticamente después de un programa de rehabilitación16.

A pesar de todo lo expuesto anteriormente, la RHCV se implementa de manera deficiente en la práctica clínica diaria fuera de los centros especializados y en el mundo real de las clínicas de IC: en una encuesta en países europeos, menos del 20% de los pacientes con IC participan en un programa de rehabilitación cardíaca6,7.

La forma más efectiva de aumentar la aceptación y optimizar la adherencia y la prevención secundaria es que los médicos respalden la rehabilitación cardíaca invitando a los pacientes que aún están hospitalizados después de un diagnóstico reciente de enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca a participar y que las clínicas de prevención se vinculen con la atención primaria y los servicios de rehabilitación cardíaca14.

La RHCV también se puede proporcionar de forma individual en el hogar, incluida una combinación de visitas domiciliarias, asistencia telefónica, telemedicina o materiales de autoeducación especialmente desarrollados14,15.

Conclusión

La IC causa detrimentos en la sobrevida y calidad de vida del paciente, esta última determinada fundamentalmente por la intolerancia al ejercicio. El EF proporcionado a través de la RHCV, en sus diferentes tipos tanto HIIT como MCT, posee efectos antiinflamatorios que mejoran los desajustes a nivel periférico así como la capacidad funcional de los individuos y su calidad de vida, por lo cual recalcamos que la mejora de la FEVI no es necesaria para obtener beneficios fisiológicos y clínicos. Extensa evidencia científica demuestra los beneficios de la RHCV, en cuanto a la reducción de la mortalidad, el alivio de los síntomas, la cesación tabáquica, la educación para mejorar los FR y el bienestar psicosocial, por lo cual es una indicación con grado de recomendación y nivel de evidencia IA, avalada por las sociedades científicas cardiológicas más prestigiosas a nivel mundial. Es una práctica que forma parte del tratamiento médico óptimo y debe ser indicada en la consulta de todo paciente con IC.

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Hipótesis muscular en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y rehabilitación cardiovascular según los tipos de ejercicio

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