Figura 1. Angio-RNM de cerebro con múltiples focos isquémicos/hemorrágicos.

Figura 2. RNM abdominal con focos isquémicos en hígado y bazo.

Figura 3. Ecocardiograma transesofágico con vegetación en válvula aórtica.

Introducción

El síntoma más común de la endocarditis infecciosa es la fiebre, ya que se presenta en el 90% de los casos. Otras manifestaciones posibles son escalofríos (40%), astenia (40%), disnea (40%), anorexia (25%), tos (25%), malestar general (25%), lesiones cutáneas (20%), náuseas/vómitos, cefalea (20%), accidente cerebrovascular, dolor torácico, dolor abdominal, dolor de espalda. El signo más frecuente es soplo cardíaco (85%), esplenomegalia (50%), y fenómeno embólico en más del 50%4.

Un cambio en el estado mental explica solo el 10-15% de los síntomas de presentación. Esto se debe a las complicaciones embólicas cerebrales de la vegetación4.

Debido a que las manifestaciones neurológicas como los cambios del estado mental son infrecuentes, el objetivo de este caso clínico es presentar un paciente que debutó con fiebre y alucinaciones como expresión de endocarditis infecciosa y la importancia de la alta sospecha de esta enfermedad.

Caso clínico

Paciente masculino de 43 años que consultó por fiebre, interpretándose foco urinario ante la ausencia de otros síntomas. Presentaba lesiones dermatológicas herpetiformes en región sacra y hombro e inició tratamiento empírico con ciprofloxacina.

Debido a las lesiones herpéticas, se sospechó inmunodeficiencia, por lo que se solicitó serología para virus de inmunodeficiencia humana (HIV), que resultó negativo. Se realizaron hemocultivos y urocultivo con rescate de Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS), por lo que se rotó antibioticoterapia a cefazolina + gentamicina + aciclovir por vía endovenosa.

Evolucionó a las 48 horas con cuadro de confusión y alucinaciones visuales. Se realizó tomografía computarizada de encéfalo observándose múltiples imágenes hipodensas, córtico-subcorticales bihemisféricas, con edema vasogénico asociado y lesión a nivel del gyrus occipital superior derecho, que presentaba una hemorragia de aproximadamente 30 mm de diámetro anteroposterior por 20 mm de transverso con significativo efecto de masa. Posteriormente se decidió realizar angiorresonancia de encéfalo, que demostró permeabilidad del circuito anterior y posterior, con arteria vertebral derecha hipoplásica, no observando áreas de estenosis ni dilataciones saculares al momento (Figura 1). Punción lumbar sin signos de neuroinfección.

Ante persistencia del cuadro febril se tomaron nuevos cultivos y se realiza resonancia nuclear magnética (RMN) de abdomen y pelvis con hallazgo de derrame pleural bilateral leve; hígado con presencia múltiples lesiones focales, la mayor de ellas con un diámetro de 30 mm, ubicada a nivel del segmento 5; en bazo dos lesiones focales hiperintensas, la mayor de ellas con un diámetro de 7 mm; ambos riñones con evidencia de áreas hiperintensas ubicadas en topografía de región interpolar y polo renal inferior derecho, así como a nivel de cortical interpolar y polo renal inferior izquierdo y edema del tejido celular subcutáneo lumbar, sobre el músculo erector izquierdo de la columna, área heterogénea, realce periférico, sugestivo de proceso infeccioso focal organizado, asumiendo como absceso y focos embólicos sépticos (Figura 2).

Se realiza ecocardiograma Doppler transtorácico normal, sin signos de endocarditis infecciosa. Debido a la alta sospecha clínica, una semana después se realiza eco-Doppler cardíaco transesofágico en donde se observa masa intracardíaca oscilante en valva no coronariana de válvula aórtica con movimiento independiente, de 10 mm de longitud, sésil, que genera insuficiencia aórtica leve (Figura 3). Se realizó valoración conjunta con Infectología y Clínica Médica, decidiéndose continuar tratamiento antibiótico con cefazolina a completar 6 semanas.

En valoración oftalmológica, se evidenció disminución de la agudeza visual: focos dispersos puntiformes, blanquecinos, bien delimitados, pequeños, próximos a arcos vasculares, con bordes hemorrágicos, correspondientes a manchas de Roth.

Evolucionó inicialmente de forma favorable, sin fiebre y hemocultivos negativos. Sin cambios en el electrocardiograma.

Tres semanas después se evidencia nuevo soplo cardíaco. Se realiza ecocardiograma Doppler transtorácico evidenciando insuficiencia aórtica severa, deterioro severo de la fracción de eyección (35%). Se realizó nuevo eco-Doppler cardíaco transesofágico evidenciando vegetación en mismo lugar descrito anteriormente, con mayor tamaño: 14 mm de longitud, pediculado; que compromete el cierre de la válvula aórtica generando insuficiencia aórtica severa e inflamación de las demás valvas aórticas. A pesar de dichos hallazgos, el paciente persiste sin signos de insuficiencia cardíaca descompensada.

Se decidió conducta quirúrgica de urgencia, realizando recambio valvular mecánico, sin complicaciones. En control a los 30 días, continúa sin fiebre, con recuperación ad integrum.

Discusión

Las manifestaciones de la endocarditis son bien conocidas y comunes. Hasta un 90% de los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada con síntomas sistémicos. Se detectan soplos cardíacos en un 85% de los pacientes. Incluso un 25% sufre complicaciones embólicas en el momento del diagnóstico. No obstante, siguen siendo frecuentes los fenómenos vasculares e inmunitarios como las hemorragias en astilla, las manchas de Roth y la glomerulonefritis. Los émbolos cerebrales, pulmonares o esplénicos ocurren en el 30% de los pacientes, y a menudo son la forma de presentación de la enfermedad1.

Se producen complicaciones neurológicas sintomáticas en un 15-30% de los pacientes y suelen ser consecuencia de embolizaciones. La presentación clínica es variable y puede incluir múltiples síntomas o signos en el mismo paciente, aunque predominan los signos focales, y los accidentes cerebrovasculares isquémicos son los que se diagnostican más frecuentemente. También se puede producir un accidente isquémico transitorio, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, absceso cerebral, meningitis y encefalopatía tóxica, y hay evidencia firme de que un 35-60% de los pacientes sufren otros episodios embólicos cerebrales clínicamente silentes2,3.

La endocarditis por S. aureus, como en el caso de nuestro paciente, se asocia más frecuentemente a complicaciones neurológicas que la causada por otras bacterias3.

Las complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa (EI) ocurren como resultado de la embolización de la vegetación endocárdica. Esto resulta en la oclusión de las arterias cerebrales. Entonces puede desarrollarse un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio (AIT). La diseminación de material embólico infectado hacia los vasos cerebrales o meníngeos puede provocar meningitis o abscesos cerebrales. La hemorragia cerebral es una rara complicación neurológica de la EI. Es causada por la ruptura de un aneurisma micótico. Puede ocurrir meses o años después de que se haya curado la EI.

En pacientes con manifestación neurológica, puede haber síntomas y signos de embolización multisistémica. La frecuencia de eventos embólicos mayores podría ser significativamente mayor en pacientes con vegetaciones en la ecocardiografía. El tamaño y la naturaleza de la vegetación parecen ser más importantes que la presencia de vegetación. Según algunos investigadores, el tamaño de la vegetación de más de 10 mm, especialmente con infección de la válvula mitral nativa, tiene una incidencia significativamente mayor de eventos neurológicos4.

Conclusión

La sospecha de endocarditis debe estar en todo paciente con fiebre, ya que es el signo más frecuentemente encontrado. Las manifestaciones neurológicas y el desorden del estado mental son consecuencias de las embolias sépticas en el cerebro.

Un diagnóstico temprano evita complicaciones futuras. La endocarditis por S. aureus no debe ser menospreciada y debe ser tratada con rigurosidad.

Bibliografía

1. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola V, Rosenberg V, et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study [published correction appears in Circulation 2005 Aug 30;112(9):e125. Disalvo, Giovanni [corrected to Di Salvo, Giovanni]; Calabro, Raffaello [corrected to Calabró, Raffaele]]. Circulation 2005;112(1):69-75. 

2. García-Cabrera E, Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Ivanova-Georgieva R, Noureddine M, Plata A, et al. Neurological complications of infective endocarditis: risk factors, outcome, and impact of cardiac surgery: a multicenter observational study. Circulation 2013;127(23):2272-84. 

3. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler Jr VG, Bayer AS, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169(5):463-73. 

4. Reddy Male K, Mathews A, Mower J. An unusual presentation of an unusual disease: infective endocarditis: a case report and review of the literature. Cases J 2008;1(1):292. Published 2008 Oct 31

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Alucinaciones como manifestación inicial de endocarditis infecciosa

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