Figura 1. Lesiones cutáneas, eritematosas, ulceradas y de bordes irregulares en región posterior d...

Figura 2. Ecocardiografía Doppler con masa intraventricular de ventrículo izquierdo en región api...

Figura 3. Se muestra secuencia cine en plano de cuatro cámaras de la RMN cardíaca, evidenciando mi...

Tabla 1. Evolución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)

Introducción

La cardiotoxicidad debida a las terapias antineoplásicas se define como el conjunto de enfermedades cardiovasculares derivadas de tratamientos onco-hematológicos, la más frecuente de las cuales es la disfunción ventricular izquierda. Esta se define como una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >10% respecto al valor basal, con FEVI inferior a 53% (punto de corte de normalidad establecido por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular)2.

La incidencia de cardiotoxicidad varía según el tipo de tratamiento antineoplásico utilizado, la dosis acumulada administrada, y la asociación con otras drogas potencialmente cardiotóxicas2.

El linfoma no Hodgkin es una enfermedad oncológica que afecta a los linfocitos cuyo tratamiento estandarizado consiste en administrar inmunoquimioterapia, siendo la primera línea el esquema compuesto por ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (conocido con el acrónimo CHOP)3. La doxorrubicina y la ciclofosfamida se asocian con alto riesgo de deterioro del ventrículo izquierdo y con una incidencia de disfunción de la FEVI del 5%. Dicha toxicidad puede aparecer tanto de manera temprana, como dentro del primer año o de forma tardía, varios años después4. La dosis acumulada de ambas drogas constituye un parámetro determinante, siendo para la doxorrubicina 400/50 mg/m2 y para la ciclofosfamida 150 mg/m2.5

La evaluación integral y temprana de la FEVI se realiza mediante la ecocardiografía Doppler color. El seguimiento se basa en realizar una monitorización periódica de la función cardiaca, con el fin de mejorar la toma de decisiones en cuanto a la posibilidad de disminuir o suspender la administración de la terapia antineoplásica ante la presencia de cardiotoxicidad5.

La suspensión del tratamiento está indicada cuando existe un descenso de la FEVI >10% de la basal o cuando se encuentre por debajo de 45%, y puede ser reiniciado cuando esta supere dicho valor nuevamente5. Las estrategias actuales que se utilizan para reducir el riesgo de cardiotoxicidad se basan en una serie de medidas que consisten en limitar la dosis acumulada del quimioterápico seleccionado, administrarlo en forma de infusión en lugar de bolo intravenoso, entre otras. También se pueden utilizar análogos menos cardiotóxicos y emplear agentes cardioprotectores como el dexrazozano asociado o no con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) en pacientes seleccionados. 5.

Caso clínico

Paciente femenina de 61 años, asmática y con antecedente de LNH tratada con quimioterapia CHOP desde 2009 a 2016. Se desconocen las características del tratamiento recibido y si se llevaron a cabo evaluaciones cardiológicas durante y posquimioterapia.

El motivo de consulta fue aumento de diámetro abdominal y de miembros inferiores, disnea progresiva hasta clase funcional IV, ortopnea y disnea paroxística nocturna de 20 días de evolución.

Al examen físico presentaba lesiones cutáneas extendidas en tórax y brazos (Figura 1), ingurgitación yugular, presencia de tercer ruido cardíaco, rales crepitantes bibasales pulmonares, ascitis grado II y edemas hasta raíz de muslo. El cuadro se interpretó como insuficiencia cardíaca (IC) de novo.

Se constató en electrocardiograma infradesnivel del segmento ST y ondas T negativas asimétricas en derivaciones DI, aVL, V3 a V6; el ecocardiograma evidenció FEVI de 25%, VI no dilatado con hipertrofia excéntrica, presencia de hipocinesia difusa, dilatación severa biauricular y la presencia de dos masas intraventriculares adheridas a la pared del ventrículo izquierdo (VI) (Figura 2). Posteriormente se decidió realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca, la cual informó miocardiopatía dilatada, con afectación biventricular (FEVI 14%) y trombo apical (Figura 3). El resultado de la biopsia cutánea arrojó el diagnóstico de micosis fungoide (MF), expresión del linfoma cutáneo de células T.

Se instauró tratamiento con dobutamina, diuréticos endovenosos y anticoagulación, agregando posteriormente betabloqueantes, espironolactona e IECA.

Dada la complejidad del caso se realizó comité interdisciplinario donde se decidió iniciar gemcitabina para la micosis fungoide.

Para completar el estudio de la miocardiopatía con deterioro severo de la FEVI, se realizó cinecoronariografía, sin evidencia de lesiones obstructivas.

Se implementó un seguimiento ecocardiográfico que demostró mejoría en la FEVI de la paciente (Tabla 1).

Discusión

Se presentó el caso clínico de una paciente que mostró cardiotoxicidad secundaria al tratamiento CHOP por LNH y que una década después debutó con MF estadio III e IC de novo6.

La MF es una enfermedad que en estadios leves suele tener un curso benigno, aunque posee gran probabilidad de recidiva. Afecta la calidad de vida de los pacientes y posee predisposición a la transformación en un tumor de células T grandes, empeorando así el pronóstico. Es por esto que surge la necesidad de iniciar un tratamiento, el cual en la mayoría de los casos es paliativo. La poliquimioterapia sistémica (CHOP) y/o los inmunomoduladores son de elección en estadios avanzados7.

Debido a que dicha modalidad terapéutica está contraindicada en pacientes con FEVI ≤40%8, se optó por una droga de segunda elección como la gemcitabina7.

El caso clínico plantea la importancia de las estrategias de prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad en etapas tempranas. También pone en evidencia la necesidad del trabajo interdisciplinario para el seguimiento de los pacientes, debido a la probabilidad de disfunción ventricular no solo al comienzo, sino también de forma tardía, teniendo en cuenta que luego de 6 meses la posibilidad de reversión del daño es poco probable9.

Previo a iniciar el tratamiento antineoplásico en aquellos pacientes que posean un alto riesgo de presentar deterioro del VI y con una FEVI basal < 53%, o que presentan troponinas positivas, se recomienda iniciar un tratamiento cardioprotector con IECA y/o ARA II y betabloqueantes (clase IIa, nivel de evidencia C)10. Hay escasa evidencia que demuestre si las estatinas tienen un efecto beneficioso en estos pacientes11.

Otro punto a discutir es qué tratamiento implementar una vez establecido el cuadro de IC secundaria a la cardiotoxicidad. La indicación de diferentes drogas en este contexto surge de la extrapolación de evidencia de ensayos clínicos en donde no se incluyeron pacientes con IC por esta causa.

Sin embargo, una vez que se produjo el daño, la recomendación de la Sociedad Argentina de Cardiología (2019) tanto para IECA, ARA II, betabloqueantes, diuréticos y antialdosterónicos es clase I, nivel de evidencia A10.

El trial PARADIGM HF tuvo como criterio de exclusión haber padecido una enfermedad oncológica dentro del último año, y por esto algunas guías de recomendaciones reservan la indicación de sacubitril-valsartán para los casos en que los pacientes no logren controlar sus síntomas con el tratamiento previamente citado. Por otro lado, estudios posteriores demostraron que individuos con cardiotoxicidad establecida mejoraron la FEVI, disminuyeron el volumen ventricular y la concentración de NT-proBNP al recibir dicho tratamiento12.

Respecto de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, aún no se cuenta con evidencia sólida que demuestre beneficios en este contexto, debido a que no se han publicado ensayos clínicos randomizados que incluyan a este grupo poblacional13.

El creciente conocimiento sobre los efectos adversos a nivel cardiovascular de los fármacos antineoplásicos y el número cada vez mayor de supervivientes implican una serie de nuevos desafíos. Debemos tener presente que la cardiotoxicidad es potencialmente reversible, que se puede pausar el tratamiento quimioterápico para luego reiniciarlo, generando una notable mejoría desde el punto de vista cardiológico, logrando también la remisión del cáncer.

Conclusión

La incidencia de cardiotoxicidad ha aumentado debido a la mayor supervivencia de los pacientes con cáncer. Es importante la estratificación y seguimiento de los mismos durante el tratamiento antineoplásico de manera multidisciplinaria, con el fin de instaurar la terapéutica farmacológica cardioprotectora oportuna; y de esta manera evitar las consecuencias expuestas en el caso clínico presentado.

Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos randomizados específicos, dirigidos a la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares para los pacientes oncológicos, brindando un futuro esperanzador para dicha población.

1. López-Fernández T, Martín García A, Santaballa Beltrán A, Montero Luis Á, García Sanz R, Mazón Ramos P, et al. Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones. Rev Esp Cardiol 2017;70(6):474-86.

2. Plana C, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2014;27(9):911-39.

3. Sociedad Argentina de Hematología. Guías de Diagnóstico y Tratamiento. 2019;489-501.

4. Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, Heller G, Murphy ML. Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline therapy. JAMA 1991;266(12):1672-7.

5. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Cardio-Oncología. 2019;87(5).

6. Sociedad Argentina de Hematología. Guías de Diagnóstico y Tratamiento. 2019;585-91.

7. Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso Linfomas Cutáneos Primarios. 2005-2006;8-12.

8. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer. 2013;81(5).

9. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia F, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation AHA 2015;131(22):1981-8.

10. Revista Uruguaya de Cardiología. Manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. 2021;36(1):55-72.

11. Martín-García A, Díaz-Peláez E, Martín-García AC, Sánchez-González J, Ibáñez B, Sánchez PL. Remodelado ventricular tras el uso de sacubitrilo-valsartán en la miocardiopatía tóxica del paciente con cáncer. Rev Esp Cardiol 2020;73(3):260-70.

12. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 381(21):1995-2008.

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Cardiotoxicidad en paciente con linfoma no Hodgkin, ¿intercambiamos una enfermedad crónica por otra?

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