Figura 1. División de tórax para realizar US pulmonar.

Figura 2. Líneas B, lung rockets o colas de cometas.

Figura 3. Número de líneas B totales, máxima, mínima, media y desvío estándar.

Figura 4. Presión de enclavamiento capilar pulmonar (PWCP) y presión venosa central (PVC) media, m...

Figura 5. Correlación entre número total de líneas B (LB) y presión de enclavamiento capilar pul...

Figura 6. Uso de drogas vasoactivas expresada en porcentajes, vasodilatadores (nitroglicerina), vaso...

Introducción

La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) está aumentando, con un curso progresivo de la enfermedad, mal pronóstico y deterioro de la calidad de vida1. Guiar la terapia en pacientes individuales con IC sigue siendo un desafío, y la hemodinámica y las presiones de llenado juegan un papel importante, particularmente en la predicción de rehospitalización y mortalidad2-5.

La presión de enclavamiento capilar pulmonar (PWCP) medida a través de cateterismo cardíaco derecho se utiliza para evaluar el llenado del ventrículo izquierdo, representa la presión de la aurícula izquierda y evalúa la función de la válvula mitral. Al ser un marcador sustituto razonable de la presión auricular izquierda y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, resulta útil para definir la gravedad de la insuficiencia ventricular izquierda, lo cual permite ajustar la dosis de fármacos utilizados para reducir la presión venosa y capilar pulmonar y reducir así el edema pulmonar, orientando de ese modo la eficacia terapéutica6.

Por su parte, la presión venosa central (PVC) es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha (AD). La presión de la aurícula derecha se puede medir mediante el manómetro de agua conectado a un catéter central, por la luz proximal de un catéter colocado en la arteria pulmonar o a través de una vía colocada dentro de la AD y conectada a un sistema transductor de presión. Es una herramienta útil para la evaluación hemodinámica de los pacientes. Se sabe que la evaluación clínica establecida de la congestión venosa, como la distensión de la vena yugular, no es confiable y difiere entre los observadores7, por lo que, en la actualidad, la evaluación invasiva de la presión venosa central (PVC) sigue siendo el enfoque más preciso para identificar la precarga cardíaca derecha.

Sin embargo, la realización de vía venosa central como el cateterismo de la arteria pulmonar son procedimientos invasivos que conllevan riesgos propios. Se han descrito varias complicaciones con estudios que señalan que su ocurrencia está entre el 5% y el 10%. Estas incluyen arritmias, tromboembolismo, isquemia pulmonar, hemoptisis, hemorragia pulmonar, perforación de la arteria pulmonar, anudamiento del catéter, punción arterial, hematoma y la infección local puede ocurrir durante o después del procedimiento8. Además, requiere entrenamiento para su realización como para la interpretación de los resultados.

La ecografía se ha revelado como una técnica de imagen de gran utilidad en los pacientes críticos y no críticos. Dentro de las ventajas que ofrece encontramos la ausencia de emisión de radiaciones, que permite la repetición de la prueba tantas veces como sea necesaria sin incrementar el riesgo, y la portabilidad a la cabecera del paciente, aspecto especialmente importante porque evita los riesgos en los traslados. Todo ello la convierte en una herramienta segura, accesible, rápida y reproducible9.

La ecografía pulmonar, en particular, se estudió ampliamente como un marcador de congestión pulmonar y fue validada en varios estudios y metaanálisis10,11. 

La ecografía pulmonar en un pulmón sano se caracteriza por la presencia de líneas horizontales paralelas llamadas líneas A, las cuales corresponden a la reverberación del eco en la pleura. Cuando los septos están engrosados, como ocurre en el síndrome intersticial, la diferencia de impedancia acústica entre estos y el aire que los rodea aumenta y provoca que el ultrasonido quede rebotando de un lado a otro entre los septos engrosados de muy alta impedancia que genera múltiples líneas hiperecogénicas muy próximas entre sí, dando lugar a una imagen en forma de haz vertical o rayo, denominada artefacto en “cola de cometa”, líneas B o lung rocket compatibles con congestión pulmonar12. Según Consenso Internacional, la presencia de 3 o más líneas B en al menos 2 áreas torácicas en cada hemitórax indica síndrome intersticial difuso que traduce la congestión pulmonar y es por tanto signo de descompensación13. Ha mostrado tener aplicaciones en el diagnóstico, monitorización, evaluación de la respuesta al tratamiento como pronóstico de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica14,16, y evidencia rápidamente cambios en respuesta a la terapia17,18.

A causa de las limitaciones para la realización del catéter de Swan-Ganz en todos los pacientes que requieran una valoración hemodinámica más precisa, ya sea por escasa accesibilidad o no disponibilidad de personal entrenado para colocación e interpretación, resulta importante evaluar una opción no invasiva de aproximar la PWCP mediante el ultrasonido pulmonar así como evaluar su correlación con la PVC en pacientes hospitalizados.

Debido al alto impacto clínico de una valoración hemodinámica correcta, el objetivo de este estudio es verificar la hipótesis de que el uso de ultrasonido pulmonar con valoración de cometas pulmonares se correlaciona con los valores de presión de enclavamiento capilar pulmonar medida por cateterismo derecho, y, por otro lado, establecer la relación entre la presencia y cantidad de líneas B y la PVC medida mediante cateterismo derecho.

Hipótesis

La presencia de líneas B mediante ultrasonografía pulmonar en pacientes internados se correlaciona con el valor de presión de enclavamiento capilar pulmonar medido por cateterismo cardíaco derecho.

Objetivo

Evaluar correlación entre la presencia de líneas B mediante ultrasonografía pulmonar en pacientes internados con el valor de presión de enclavamiento capilar pulmonar y la presión venosa central medida por cateterismo derecho.

Puntos finales

Primario

Relación entre el número de líneas B en ambos campos pulmonares mediante ultrasonido pulmonar y correlación con el valor de presión de enclavamiento capilar pulmonar medida por cateterismo cardíaco derecho.

Secundario

Asociación entre el número de líneas B de Kerley en ambos campos pulmonares mediante ultrasonido pulmonar y la presión venosa central medida por cateterismo cardíaco derecho.

Materiales y métodos

Estudio prospectivo, analítico y observacional, unicéntrico.

Se incluyeron pacientes que ingresaron al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Instituto de Cardiología “Juana F. Cabral” con diagnóstico de insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio o sospecha de hipertensión pulmonar que requirieron valoración hemodinámica mediante cateterismo derecho durante el período de tiempo comprendido entre diciembre de 2021 y agosto de 2022.

Criterios de inclusión: edad igual o mayor de 18 años, sexo masculino y femenino, pacientes internados en Servicio de Unidad Coronaria con diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada, infarto agudo de miocardio o sospecha de hipertensión pulmonar con requerimiento de cateterismo cardíaco derecho.

Criterios de exclusión: diagnóstico de EPOC o fibrosis pulmonar, y cualquier causa que ocasione artefacto en la obtención de imágenes.

Dentro de las primeras 24 horas de la realización del cateterismo derecho se efectuó la medición y registro de valor de PVC y PWCP al final de la espiración, realizado por residentes entrenados para tales mediciones. Inmediatamente, se realizó ultrasonido pulmonar por un único facultativo entrenado y desconocedor de datos hemodinámicos obtenidos previamente para disminuir los sesgos de interpretación. Se evaluó el número de líneas B en cada hemitórax dividido en 8 áreas torácicas (4 en cada hemitórax: 2 anteriores y 2 laterales realizando la suma de cometas hallados en cada hemitórax) (Figuras 1 y 2). Se dividió en dos grupos según la presencia o no de 3 o más cometas bilaterales. El ecógrafo utilizado fue “Sonosite Titan”.

La PWCP considerada normal fue de 5 a 15 mmHg y el valor de PVC, de 3-8 mmHg. Se registraron las drogas vasoactivas utilizadas al momento de la medición.

Se realizó el cálculo de la muestra con un coeficiente de relación de 0,5, tasa de error tipo 1 de 0,05, tipo 2 de 0,20 obteniéndose un N= 29.

Análisis estadístico

Para el análisis de las características basales de los pacientes se tuvo en cuenta el tipo de variables; así, las variables continuas fueron expresadas mediante medias (± desvío estándar) o medianas (con rango intercuartílico 25-75) y la diferencia en la relación de ambos grupos se analizó mediante el test de la t de Student o el test de Kruskal Wallis según la distribución de normalidad; las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y se compararon en ambos grupos con el test de Chi cuadrado. Se estimó la correlación entre las medidas de PWCP, PVC y cantidad de líneas B encontradas.

Para los puntos finales se consideró un valor de p< 0,05 como estadísticamente significativo.

Análisis de costos

Se utilizaron datos obtenidos del manejo habitual en la práctica médica de los pacientes internados en el Servicio de Unidad Coronaria, no requirió recursos adicionales.

Definiciones

Infarto agudo de miocardio. Aumento o caída de los valores de troponina ultrasensible por encima del percentil 99 sumado a al menos uno de los siguientes: síntomas agudos de isquemia miocárdica; ECG que incluya supradesnivel del ST o presencia de ondas Q patológicas o bloqueo de rama nuevo; presencia de pérdida de nuevo miocardio viable o nuevas alteraciones de la motilidad compatibles con miocardiopatía isquémica.

Insuficiencia cardíaca. síndrome clínico que consiste en síntomas (p. ej., disnea, fatiga) y/o signos (p. ej., ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares y edema periférico) de insuficiencia cardíaca que se deben a una anomalía estructural y/o funcional del corazón asociada a elevación de los niveles de péptido natriurético o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica que resultan en presiones intracardíacas elevadas y/o inadecuado gasto cardíaco en reposo y/o durante el ejercicio.

Líneas B o “cola de cometa”. Artefactos hiperecoicos, líneas verticales en forma de “cometa” que surgen de la superficie pleural como manifestación del líquido intersticial pulmonar presentando sincronía con el movimiento del pulmón (lung sliding).

Hipertensión pulmonar. Presión arterial pulmonar media (PAPm) >20 mmHg medida por cateterismo derecho en reposo. Se incluyeron pacientes con sospecha de esta patología según criterio de médico especialista para establecer diagnóstico.

Resultados

Se incluyó un total de 35 pacientes en el período establecido, el 57,1% correspondió al sexo masculino, con una edad media de 68±11 años.

El número total de líneas B encontradas fue un mínimo 0, máximo de 20 y media de 6,8±4 (Gráfico 1). La presencia de 3 o más líneas B en ambos hemitórax se encontró en el 48,5% de la población estudiada con un mínimo de 6, una máxima de 20 y media de 12±4.

La PCWP mínima obtenida fue de 8 mmHg, máxima de 31 mmHg, media de 16±6 mmHg (Gráfico 2). Una PCWP elevada se encontró en el 51,4% de los pacientes.

Los pacientes que presentaron un total de 3 o más líneas B en ambos campos pulmonares se relacionaron con PCWP elevada con una correlación de R de 0,46 y un valor de p estadísticamente significativo (p=0.01) (Gráfico 4).

El valor de PVC mínimo encontrado fue de 4 mmHg y el máximo de 24 mmHg, con una media de 10±4 mmHg (Gráfico 2). Una PVC elevada se encontró en el 57% de los pacientes.

De los pacientes con 3 o más líneas B, se evidenció que un 25% presentó PVC elevada, sin relación estadísticamente significativa (p= 0,07).

El 17,1% requirió uso de vasodilatador endovenoso (nitroglicerina), el 40% vasopresor (norepinefrina) y el 37,1% inotrópico (dobutamina) al momento de las mediciones, según criterio médico basado en las guías actuales.

La especificidad de la ultrasonografía pulmonar fue del 47% con una sensibilidad de 83,3%.

Discusión

El presente estudio fue realizado para evaluar la presencia de cometas pulmonares mediante ultrasonografía como manifestación de congestión pulmonar y su correlación con la PCWP y PCV evaluadas mediante cateterismo derecho en pacientes internados que requerían dicho procedimiento.

Se observó que la presencia de 3 o más líneas B en ambos campos pulmonares se asoció a PCWP elevada (>15 mmHg), con relación estadísticamente significativa, evidenciándose un alto valor predictivo positivo y bajo valor predictivo negativo en los distintos escenarios.

En estudios previos se ha atribuido a la detección de los artefactos “en cola de cometa” una sensibilidad y especificidad muy altas en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca19. A su vez, se ha encontrado que los hallazgos de líneas B cambian dinámicamente con el tratamiento de la IC aguda, lo cual es útil para ajustar el tratamiento.

A diferencia de ello, en este caso, se obtuvo un valor predictivo negativo bajo. Esto puede explicarse a raíz de que en dichos estudios los cambios en el número de cometas pulmonares se valoraron a las 3 horas y 24 horas luego del tratamiento en insuficiencia cardíaca aguda, con buena correlación en respuesta a la terapéutica instaurada20,21, lo cual demostraría que el cambio en el hallazgo de los mismos no sería inmediato, como sí lo es la medición de PCWP. Por lo que, en algunos casos, se obtuvo un valor de PCWP normal luego del tratamiento correspondiente que no se refleja inmediatamente en el número de cometas pulmonares evidenciados. Por otro lado, el tratamiento con vasodilatadores como la nitroglicerina disminuye la precarga y la presión de llenado del ventrículo izquierdo, con disminución de la congestión pulmonar, y ello podría subestimar los hallazgos en comparación con los que no recibían vasodilatadores al momento de la evaluación22.

Por su parte, la presión venosa central, a pesar de ser un indicador útil de precarga en el ventrículo derecho utilizado tradicionalmente como guía para el manejo de fluidos en los pacientes, no necesariamente estará acompañada de congestión pulmonar y de allí que no se haya encontrado correlación estadísticamente significativa.

La ecografía pulmonar es un método rápido, preciso, de fácil aprendizaje, con la ventaja de ser un método no invasivo que, por lo tanto, excluye complicaciones asociadas. Su uso en pacientes hospitalizados para estimar PCWP resultaría útil y accesible en la práctica clínica diaria para diagnóstico y tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Conclusiones

En el presente estudio se demostró una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de 3 o más líneas B bilaterales, evidenciadas por ultrasonografía pulmonar, y una PCWP elevada mediante cateterismo cardíaco derecho en los distintos escenarios. Por ello su uso en pacientes hospitalizados para estimar PCWP resultaría útil y accesible en la práctica clínica diaria para diagnóstico de congestión pulmonar en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

No se encontró relación estadísticamente significativa entre presencia de líneas B y valor de PVC elevada.

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Evaluación no invasiva de la presión de enclavamiento capilar pulmonar: comparación prospectiva sistemática de ultrasonido pulmonar y el catéter de Swan-Ganz

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