Desde hace años, las enfermedades no transmisibles son la principal causa de morbimortalidad en el mundo, independientemente del producto bruto interno de cada país1. El síndrome cardiometabólico, que implica, en diferentes grados de severidad, la conjunción de resistencia a la insulina, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad central, constituye la condición mórbida más común entre estas enfermedades de nuestra época actual, que puede derivar en eventos vasculares en diferentes territorios (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica).

Partiendo de esta base, se han instaurado distintos tratamientos, de costo creciente, con suerte dispar para el tratamiento de patologías que nacen de disbalances entre los factores proinflamatorios y antiinflamatorios propios del cuerpo humano, como también los adquiridos desde el entorno.

La prescripción de ejercicio y actividad física durante la consulta cardiológica siempre ha estado tan presente como pobremente realizada. ¿Qué médico durante una consulta cardiológica no ha dicho a sus pacientes que tienen que “realizar actividad física” sin otra recomendación?

Lo que se buscaba con esta indicación es que haya gasto energético para que el paciente mantenga un peso saludable y mejore su condición aeróbica. A su vez, en los últimos años, como médicos nos hemos dado cuenta de que la actividad aeróbica es útil y necesaria, pero que el entrenamiento de la fuerza tiene tantos beneficios como la anterior en términos de descenso de la presión arterial, y que combinadas son fundamentales para la salud de un órgano metabólico que no teníamos en cuenta: el músculo esquelético.

El músculo esquelético es el encargado de producir todos los movimientos voluntarios del cuerpo humano, involucrados en las actividades de la vida diaria de la persona, desde el obrero que trabaja movilizando grandes cargas, como el oficinista que mueve los dedos de sus manos en el teclado de una computadora. La función motriz era la única que se le reconocía a estos músculos, pero también se ha planteado que presentan una función metabólica, liberando sustancias durante su contracción vigorosa con propiedades antiinflamatorias: las mioquinas. Estas sustancias son péptidos que se producen en el músculo esquelético y pueden tener funciones autocrinas, paracrinas o endocrinas, y sus funciones se balancean con las propiedades proinflamatorias de las adipoquinas, las cuales se encuentran involucradas en el desarrollo de enfermedad cardiometabólica2.

Habitualmente, el proceso de envejecimiento se acompaña de pérdida de masa muscular y reemplazo por masa adiposa, con caída de la fuerza muscular y de la aptitud física, asociado a pérdida de la autonomía de la persona. A este proceso se lo denomina sarcopenia y puede ser de 2 tipos3:

Existe un tipo primario, con las características mencionadas anteriormente, que acompaña al envejecimiento normal. Pero por otra parte, en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, la inflamación sistémica de bajo grado constante a la que están expuestos produce alteraciones en varios sitios: disfunción endotelial, aumento del tono simpático, disminución del flujo sanguíneo muscular, cambios hormonales y, como punto cúspide, alteración de la tolerancia a la glucosa. Todo este proceso fisiopatológico produce sarcopenia, que es llamada secundaria, porque es producto de un proceso mórbido concomitante.

Entonces, ¿qué debemos saber para frenar lo más posible la aparición de sarcopenia en nuestros pacientes?

El músculo esquelético que se mantiene sedentario produce otra mioquina, llamada miostatina. Esta mioquina tiene efecto anti hipertrofia muscular y está incluida en la modulación del tejido adiposo. La regulación de esta sustancia está aumentada en el caso de personas obesas. Cuando el músculo es estimulado con actividad física, se produce una potente inhibición en la secreción de miostatina.

Se trata entonces de una comorbilidad de enfermedad cardiovascular en dos direcciones, es decir, es parte de un factor de riesgo cardiovascular (sedentarismo) o secundario a un proceso sistémico, que también aumentan el riesgo cardiovascular, y a su vez, se puede producir posteriormente un evento mayor cardiovascular, creando un círculo vicioso en el cual se perpetúa el proceso comórbido.

Existen guías recomendando el screening de esta condición en la consulta de control de salud anual del paciente mayor de 65 años4 o después de un evento importante de salud, por ejemplo una caída que derive en hospitalización, o en la práctica de la cardiología, podría ser luego de un evento cardiovascular mayor o diagnóstico de novo de falla cardíaca independientemente de la fracción de eyección en pacientes más jóvenes, utilizando maniobras tan simples como la velocidad de caminata o la fuerza de prensión, que permite intervenir, indicando entrenamiento de la fuerza para mejorar la masa magra y contribuye a lograr el equilibrio metabólico en el paciente.

Como cardiólogos debemos dar un paso adelante respecto a la indicación de actividad física. Es un déficit que la indicación sea caminata, sin realizar educación sobre la intensidad que esta debe tener, además de obviar la indicación del entrenamiento de la fuerza, que puede ser realizada en el hogar del paciente como inicio, con elementos tan simples como sillas, mesas, toallas y botellas con agua.

En una especialidad que crece en medicalización, aumentando los costos sobre los subsistemas de salud, la actividad física parece colaborar para detener la progresión de las enfermedades crónicas en pacientes sanos, como también mejorar los parámetros de control en pacientes con patologías crónicas ya establecidas. Tal vez sea tiempo de que la actividad física mínima, avalada por la evidencia científica, que produce mejoras en parámetros de salud, sea incluida dentro del plan médico obligatorio de la cobertura de obras sociales y prepagas, en conjunto con la promoción de espacios públicos donde realizar actividad física formal de calidad para las personas que cuentan con el subsistema público de atención y para todo aquel que desee utilizarlos.

Rodrigo Ocampos
Hospital Presidente Perón, Avellaneda
Protesorero CONAREC 2022

1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 [published correction appears in Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1562]. Lancet 2020;396(10258):1204-22. 

2. Pedersen B. Muscle as a Secretory Organ. Compr Physiol 2013;3(3):1337-62.

3. Sasaki KI, Fukumoto Y. Sarcopenia as a comorbidity of cardiovascular disease. J Cardiol 2022;79(5):596-604.

4. Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Arai H, Kritchevsky SB, Guralnik J, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): Screening, Diagnosis and Management. J Nutr Health Aging 2018;22(10):1148-61.

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Un nuevo-viejo jugador de la enfermedad cardiometabólica: el músculo esquelético

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