Figura 1. Radiografía de tórax anteroposterior. A la izquierda se observa una opacidad de concavi...

Figura 2. Ecocardiografía transtorácica. Eje subcostal. Derrame pericárdico severo que se ve como...

Introducción

Las enfermedades del pericardio son relativamente comunes en la práctica clínica y pueden tener diferentes formas de presentación ya sea como una enfermedad aislada o como manifestación de un trastorno sistémico1.

El pericardio es una membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral) que se puede afectar de forma primaria por una serie de agentes infecciosos, físicos, traumáticos e inflamatorios o de forma secundaria a procesos metabólicos o enfermedades sistémicas. La reacción del pericardio ante estas diferentes noxas se traduce en manifestaciones clínicas relativamente inespecíficas como son los síntomas inflamatorios propios de la pericarditis aguda, la producción de líquido en el saco pericárdico con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco y la reacción fibrosa-retráctil del pericardio que puede conducir a la pericarditis constrictiva. Estas manifestaciones no son excluyentes entre sí y pueden coincidir o sucederse en la evolución clínica en un mismo paciente2.

La etiología de la enfermedad pericárdica es variada y depende del marco epidemiológico, la población de pacientes y el contexto clínico. En los países desarrollados, los virus suelen ser los agentes etiológicos de pericarditis más frecuentes, mientras que la tuberculosis (TB) es la causa más frecuente de enfermedad pericárdica en el mundo y especialmente en los países en desarrollo, donde es endémica3.

La TB en la Argentina continúa siendo un importante problema de salud pública con un comportamiento desigual entre jurisdicciones y con tendencia al aumento en los últimos años. Afecta mayoritariamente a grupos de personas jóvenes, con una concentración preocupante en grandes centros urbanos. Durante el año 2019, en todas las jurisdicciones del país se notificaron casos de tuberculosis. Aquellas que registraron el mayor número de casos fueron Buenos Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que concentran el 61,09% de los casos notificados del país. La tasa de notificación más alta la tuvo la provincia de Salta con un valor de 62,56% y la más baja correspondió a San Luis, con una tasa de 5,18%. El 60% de los casos se distribuyó en población joven de 15 a 44 años. Del total de 12.499, 9.824 (78,59%) fueron casos pulmonares y 1.390 (11,12%), extrapulmonares4.

La pericarditis tuberculosa representa una localización secundaria con una infección primaria en un órgano diferente (más comúnmente, infección pleuropulmonar)3,5. La presentación clínica puede ser pericarditis aguda con derrame, derrame aparentemente aislado, pericarditis efuso-constrictiva o pericarditis constrictiva, esta última una complicación potencialmente grave6. La constricción se desarrolla generalmente en los primeros 6 meses de presentación con una pericarditis efusiva (pericarditis efuso-constrictiva)7. La realización del diagnóstico correcto es crucial porque la tasa de mortalidad es alta (20-40% en los 6 meses posteriores al diagnóstico) en ausencia de un tratamiento eficaz contra la TB6.

Caso clínico

Paciente masculino de 62 años oriundo de Bolivia, residente de la provincia de Salta, sin antecedentes patológicos conocidos. Acudió al Servicio de Emergencias por disnea progresiva hasta clase funcional IV de la New York Heart Association y edemas de miembros inferiores asociados a astenia y pérdida de peso de dos meses de evolución.

Al ingreso se encontraba lúcido, en regular a mal estado general, con hipertensión arterial y taquicardia. Presentaba, además, requerimiento de oxigenoterapia por cánula nasal a 3 l/min. Al examen físico del aparato cardiovascular se apreciaba ingurgitación yugular grado 3 con colapso inspiratorio parcial, edemas de miembros inferiores hasta pared abdominal con signo de Godet positivo y ruidos cardíacos hipofonéticos con silencios libres. A nivel respiratorio, se auscultaba regular entrada de aire bilateral y silencio auscultatorio en los dos tercios inferiores del campo pulmonar izquierdo.

En el electrocardiograma (ECG) se evidenciaba taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto con bajo voltaje en derivaciones frontales y aplanamiento difuso de las ondas T.

Se realizó radiografía de tórax donde se constató aumento del índice cardíaco y derrame pleural izquierdo (Figura 1), por lo que se procedió a toracocentesis diagnóstica con drenaje de 50 ml de líquido cetrino. Se enviaron muestras para análisis fisicoquímico, cultivo de gérmenes comunes, cultivo y reacción de polimerasa en cadena para bacilo Mycobacterium tuberculosis, y anatomía patológica. El análisis fisicoquímico de este último arrojó como resultado un exudado complicado, por lo que se colocó tubo de avenamiento pleural.

A su vez se realizó ecocardiograma transtorácico donde se visualizaron variaciones exageradas de los flujos mitral y aórtico en relación a los ciclos respiratorios, colapso de cavidades derechas, dilatación de la vena cava inferior sin colapso inspiratorio (30 mm), derrame pericárdico severo (mayor a 30 mm) con signos de aumento de las presiones intrapericárdicas (Figura 2).

Ante el hallazgo de derrame pericárdico con taponamiento cardíaco, se realizó pericardiocentesis, con gran alivio sintomático y mejoría de la presión arterial. Con el transcurso de las horas evoluciona con tendencia a la hipotensión y reproducción del derrame pericárdico por lo que programa ventana pericárdica y toma de biopsia.

Por otro lado, se solicitó ecografía abdominal y ecografía Doppler del eje esplenoportal que evidenció hígado heterogéneo de tamaño normal, reconociéndose algunas imágenes puntiformes refringentes aisladas compatibles con granulomas secuelares. Vena porta levemente dilatada. Escasa cantidad de líquido libre perihepático y derrame pleural derecho y moderado izquierdo, este último con finos tabiques asociados.

Se obtuvo baciloscopia de líquido pleural positivo para bacilo ácido-alcohol resistente.

Se decidió iniciar medicación antituberculosa con las cuatro drogas de primera línea según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud de la Nación argentino (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol).

Posteriormente se recibió informe anatomopatológico de líquido pericárdico, que informaba presencia de tejido fibroconectivo calcificado con esbozos de granuloma, aisladas células gigantes multinucleadas y focos de necrosis con tinción de Ziehl Neelsen positiva para bacilo ácido-alcohol resistente, y concluía inflamación crónica granulomatosa vinculable a tuberculosis.

El paciente evolucionó favorablemente, se otorgó alta hospitalaria y continúa su seguimiento por consultorios externos.

Discusión

Muchos pacientes con un gran derrame pericárdico (más de 20 mm por ecocardiografía), crónico (mayor de 3 meses) e idiopático pueden estar asintomáticos y permanecer clínicamente estables por muchos años. En la cohorte de pacientes de Sagristà-Sauleda et al. se evidenció que hasta un 29% de los pacientes con derrame pericárdico podían derivar a taponamiento cardiaco8.

Clínicamente el paciente presentaba síntomas inespecíficos como astenia, pérdida de peso, fiebre y sudoración a predominio vespertino. Con la evolución de la enfermedad manifestó síntomas respiratorios y cardiovasculares como disnea y edemas de miembros inferiores, que plantearon como principal diagnóstico diferencial la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, mostraba claros signos de aumento de presión venosa central con disminución de la misma durante la inspiración que, acompañado de la hipofonesis de los ruidos cardíacos y las alteraciones del ECG, nos obligó a descartar un derrame pericárdico extenso.

El derrame pericárdico puede causar alteraciones electrocardiográficas inespecíficas como una reducción en el voltaje del QRS, definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 + D3 < 15 mm, complejos QRS en todas las derivaciones precordiales < 10 mm y un aplanamiento difuso de las ondas T2.

Al ingreso registró hipertensión arterial, lo que coincide con una instalación subaguda de taponamiento cardíaco que, luego de la pericardiocentesis, se manifiesta con la tríada de Beck clásica de hipotensión, ruidos cardíacos hipofonéticos y distensión venosa yugular6.

Los derrames recidivantes, especialmente los que causan taponamiento, inicialmente se pueden drenar usando un abordaje cerrado debido a consideraciones logísticas. Sin embargo, la pericardiocentesis abierta con biopsia y la creación de una ventana pericárdica son preferibles en casos de recidivas lo suficientemente graves como para causar taponamiento3.

Se presenta un cuadro clínico típico de taponamiento cardíaco con compromiso hemodinámico en contexto de síntomas crónicos inespecíficos y poliserositis.

Ante la evidencia de un derrame pericárdico, el primer paso es evaluar su cuantía y repercusión hemodinámica, así como su posible asociación con enfermedades concomitantes9. Las guías actualmente disponibles de utilización de la ecocardiografía la han recomendado como la primera herramienta diagnóstica para esta evaluación10.

Las causas específicas de pericarditis aguda más importantes para descartar son la pericarditis tuberculosa, la neoplásica y la asociada a enfermedades sistémicas (generalmente autoinmunitarias), dado que requieren tratamientos específicos9.

Siguiendo esta línea, las afecciones que pueden cursar con poliserositis a considerar son las enfermedades inflamatorias autoinmunitarias y la tuberculosis.

Por otro lado, varios estudios retrospectivos observaron que la asociación de derrame pericárdico de tamaño significativo con compromiso hemodinámico, cardiomegalia y derrame pleural fue más frecuentemente de origen tuberculoso o maligno que de etiología idiopática9.

Para el diagnóstico definitivo de enfermedad pericárdica tuberculosa, es necesaria la identificación del germen en el líquido o tejido pericárdicos. Se logra un diagnóstico probable mediante pruebas de la enfermedad en otro lugar3,12. En este caso se obtuvo un diagnóstico probable mediante la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes en líquido pleural y se instauró el tratamiento específico sin esperar la confirmación diagnóstica en la anatomía patológica de tejido pericárdico.

Conclusión

En regiones en desarrollo en las que la tuberculosis es endémica, esta es la causa más frecuente de pericarditis y derrame pericárdico6.

Teniendo en cuenta la epidemiología anteriormente descripta, resulta claro que la enfermedad tuberculosa debe ser no solo considerada como etiología primaria, sino que es mandatoria su confirmación o descarte. Esto es especialmente importante debido a que contamos con tratamiento específico, lo cual ha demostrado mejorar, sin ningún tipo de duda, la sobrevida.

1. Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol 2012 May;27(3):308-17.

2. Sauleda JM, Boneta LA, Ferrera JA, Ruiza AB, Genovera XB, Soldevilaa JG, et al. Guías de práctica clínica sobre patología pericárdica. Rev Esp Cardiol 2000;53(3):394-412.

3. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases; The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2015;36(42):2921-64.

4. Sergio Ioannoy. Tuberculosis en la Argentina. Boletín Nº 4 Año IV-Marzo 2021:1-78.

5. Ntsekhe M, Mayosi BM. Tuberculous pericarditis with and without HIV. Heart Fail Rev 2013;18(3):367-73.

6. Lorell BH. Pericardial Diseases. En: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald E, editor. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997; 1478-1534.

7. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation 2005;112(23):3608-16.

8. Sagristà-Sauleda J, Ángel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999;341(27):2054-9.

9. Consenso Enfermedades del Pericardio. Rev Arg Cardiol 2017;85(7):1-54.

10. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al; American College of Cardiology; American Heart Association; American Society of Echocardiography. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation 2003;108:1146-62.

11. Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB, Harrison DC, Popp RL. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation 1974;50(2):239-47.

12. Ntsekhe M, Mayosi BM. Tuberculous pericarditis with and without HIV. Heart Fail Rev 2013;18(3):367-73.

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Patología pericárdica de etiología tuberculosa. A propósito de un caso

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