Tabla 1. Características basales de la población.

Tabla 2. Análisis de correlación entre enfermedad obstructiva y variables seleccionadas.

Tabla 3. Distribución de factores de riesgo cardiovascular en distintos subgrupos.

Tabla 4. Distribución de manifestaciones clínicas en distintos subgrupos.

Tabla 5. Análisis de correlación entre óbito y variables seleccionadas.

Figura 1. Diagnóstico IAM vs. angina inestable

Figura 2. Distribución FRCV en presencia y ausencia de enfermedad coronaria obstructiva.

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) en la mujer representa una fuente de morbimortalidad significativa. Si bien la forma de presentación y evolución de la cardiopatía isquémica aguda es bien conocida, las características específicas en el sexo femenino no lo son, dada su escasa inclusión en los ensayos clínicos.

En las mujeres la presentación más frecuente del SCA es la angina Inestable (AI), a diferencia de los hombres en donde el infarto agudo de miocardio (IAM) es la forma de presentación habitual. Esto se ve reflejado en el registro SAMII del Reino Unido1 y el registro Framingham2, donde la AI en mujeres se presenta en el 58% y en los hombres el IAM el 65% de los casos, respectivamente.

Respecto de las manifestaciones clínicas, si bien gran parte de las mujeres se presenta con dolor torácico, con frecuencia manifiestan síntomas atípicos como náuseas, vómitos, indigestión y sitios de dolor como dorso y mandíbula3. Esto varía de acuerdo a la edad reproductiva de la mujer, siendo los síntomas atípicos más frecuentes en la etapa premenopáusica, aunque también se describen síntomas atípicos como disnea súbita en mujeres de edad avanzada.

En cuanto a la etiología, la prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva es relativamente baja en la premenopausia y aumenta con la edad4. La enfermedad no obstructiva es más frecuente en el sexo femenino. Las mujeres representan aproximadamente el 50% de la población con infarto agudo de miocardio sin lesiones angiográficamente significativas (MINOCA) mientras que solo representan el 25% de los IAM con enfermedad coronaria obstructiva. El primero es más prevalente a edades más tempranas, considerándose la edad media de presentación los 58 años, y para el segundo los 61 años5. También varía la asociación con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), los cuales son menos frecuentes en pacientes con MINOCA6.

La mortalidad intrahospitalaria del infarto con elevación del ST (IAMCEST) en la Argentina es mayor en el sexo femenino que en el masculino. Se consideran como posibles causas el menor reconocimiento del síndrome coronario por parte de las pacientes y los médicos tratantes, el perfil distinto de factores de riesgo con mayor edad y más comorbilidades. Este aumento de riesgo también se observa en pacientes con coronarias sin lesiones angiográficas significativas.

Objetivos

• Diferenciar las formas de presentación del SCA en las mujeres internadas en el hospital Privado del Sur.

• Analizar los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres con SCA y variaciones según edad y diagnóstico.

• Interpretar las manifestaciones clínicas en las mujeres con SCA y variaciones según la edad y diagnóstico.

• Evaluar evolución hospitalaria, incidencia de complicaciones y tasa de mortalidad en las mujeres internadas por SCA.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, unicéntrico, en el Hospital Privado del Sur de la Ciudad de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires. Se incluyeron 145 pacientes de sexo femenino, mayores de 18 años, que ingresaron al Servicio de Emergencias Cardiovasculares con diagnóstico de SCA en el período comprendido entre enero del año 2019 y abril del 2022. Se consideraron formas de presentación del SCA a la angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y el infarto agudo de miocardio con arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas (MINOCA). Para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio se consideró la cuarta definición de IAM de la Sociedad Europea de Cardiología, la cual define por la detección de un aumento o caída de los valores de troponina ultrasensible con al menos un valor por encima del percentil 99, y al menos una de las siguientes características: síntomas de isquemia aguda, nuevas alteraciones isquémicas en el electrocardiograma, aparición de ondas Q patológicas, evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad compatibles con una etiología isquémica y/o visualización de un trombo coronario por angiografía o autopsia7. Para el diagnóstico de MINOCA se tomaron los mismos criterios más la presencia de arterias coronarias sin lesiones significativas en la angiografía y la ausencia de un diagnóstico alternativo para la presentación clínica. La AI se definió con la presencia de síntomas de isquemia aguda en ausencia de injuria o necrosis de cardiomiocitos constatada con biomarcadores negativos.

Se registraron las características basales de las pacientes: edad, si eran o no mayores de 55 años como límite arbitrario para la estimación de presencia de menopausia; presencia o ausencia de FRCV tradicionales: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaquismo (TBQ), dislipemia (DLP), obesidad y antecedentes heredofamiliares (AHF). También se registró la presencia de enfermedades autoinmunes y de trastornos conocidos de la coagulación.

Se consideraron como manifestaciones clínicas del SCA la angina típica, atípica, disnea y los síntomas digestivos (náuseas, vómitos y dolor abdominal). La angina típica se definió como la presencia de dolor opresivo a nivel precordial, cuello, mandíbula, hombro o brazo izquierdo, cuando fuera precipitado con ejercicio o estrés emocional y alivio con reposo o nitratos. Ante la presencia de solo dos de las características anteriormente mencionadas la angina fue considerada atípica8.

En cuanto a la evolución en internación, se registró la necesidad de revascularización por medio de angioplastia coronaria o cirugía de revascularización cardíaca; eventos mayores considerados como muerte e insuficiencia cardíaca; complicaciones mecánicas y eléctricas, requerimiento de sostén inotrópico, vasopresor y de asistencia respiratoria mecánica.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje y frecuencias, las variables cuantitativas en forma de media.

La correlación entre variables cualitativas fue analizada por medio de tablas de contingencia, mientras que la significación estadística entre las mismas se determinó por medio de la prueba del Chi cuadrado. El valor de p usado para determinar la significancia estadística fue de 0,05. La herramienta utilizada para dichos cálculos fue el programa estadístico IBM SPSS (Versión 26).

Resultados

Se reclutó un total de 145 pacientes con diagnóstico de SCA. Las características basales se resumen en la Tabla 1. La edad media fue de 65 años, 82% eran mayores de 55 años. El factor de riesgo más frecuente fue la HTA (63%), seguido por dislipemia (33%) y revascularización o IAM previo (25%).

Al 75,8% de las pacientes se les realizó diagnóstico de IAM, que en el 42,7% fue IAMCEST y en el 57,3% restante fue IAMSEST. En el 14,5% se realizó diagnóstico de MINOCA, solo en 2 la forma inicial de presentación fue con elevación del segmento ST. La AI se diagnosticó en el 24,13% de las pacientes (Figura 1). La presencia de enfermedad coronaria obstructiva se observó en el 85,5% de los casos y su ausencia en el 13,7%; en el 0,8% restante no se llegó a realizar cinecoronariografía. Dentro del MINOCA, en el 26% de los casos se diagnosticó disección coronaria y 6% de vasoespasmo. En el resto de los casos (66%) no se logró arribar a un diagnóstico etiológico durante la internación.

No se registraron diferencias en la edad media de las pacientes con IAM y con AI, que fue de 66 años. En el subgrupo específico de IAMCEST, fue de 65 años y en MINOCA de 63, encontrándose correlación entre ser mayor de 55 años y este último diagnóstico.

La distribución de FRCV en pacientes con presencia vs. ausencia de enfermedad obstructiva se muestra en el Figura 2. Se encontró correlación entre ser mayor de 55 años y el diagnóstico de enfermedad obstructiva (Tabla 2).

La HTA fue el factor de riesgo más frecuente en los subgrupos de IAM, AI, MINOCA y mayores de 55 años, encontrando la mayor prevalencia en AI (65%). En las pacientes menores de 55 años el factor de riesgo más frecuente fue el TBQ (42%) (Tabla 3). La forma de presentación de las pacientes con enfermedad autoinmune fue con IAM en el 100% de los casos, el 83% con enfermedad coronaria obstructiva y el 17% sin ella. Las pacientes con trastornos de la coagulación se presentaron en su totalidad con enfermedad coronaria obstructiva sin encontrarse una mayor prevalencia de infarto o AI.

En cuanto a la forma de presentación, el 92% manifestó dolor precordial siendo más frecuente la angina típica (69%). La disnea se presentó en el 14,9% y solo el 9,5% presentó síntomas digestivos. La angina típica fue el síntoma más frecuente en los subgrupos IAM, AI y en menores y mayores de 55 años, observándose mayor frecuencia en el IAM (68%) que en la AI (54%), y en las pacientes menores a 55 años (67%) que en las mayores a dicha edad (53%). En el MINOCA, el síntoma más frecuente fue la angina atípica (50%). Si bien los síntomas atípicos se presentaron en menor proporción, se encontró la mayor prevalencia de disnea en la AI (20%) y de síntomas digestivos en pacientes menores de 55 años (15%) (Tabla 4). No se encontró correlación entre manifestaciones clínicas con edad ni diagnóstico.

El electrocardiograma de ingreso fue normal en el 31% de los casos. El 26% se presentó con injuria subepicárdica, 10% con injuria subendocárdica, 18% con isquemia subepicárdica, 2% con bloqueo completo de rama izquierda, 2% con bloqueo completo de rama derecha, 8% con secuela y 2% con trastornos inespecíficos de la repolarización.

El 7,5% de la población sufrió PCR, 81% asociados a IAMCEST, 1 solo episodio asociado a AI y uno a MINOCA por disección coronaria. La mortalidad fue del 3,4%. En todos los casos la forma de presentación fue de IAMCEST. Solo una paciente era menor de 55 años, y la edad media de las fallecidas fue de 68 años. Los factores de riesgo más frecuentes fueron DM, TBQ y obesidad, encontrándose correlación entre esta última y el óbito, y entre la ausencia de HTA y óbito (Tabla 5). No se registró muerte intrahospitalaria en pacientes con diagnóstico de AI ni de MINOCA.

La insuficiencia cardiaca (IC) se presentó en el 13% de la población, siendo más frecuente en la población con IAMCEST (52%), sin registrarse casos en pacientes con AI. La tasa de utilización de inotrópicos en esta población fue del 42%, mientras que la de asistencia respiratoria mecánica fue del 26%.

Se registraron 21 complicaciones eléctricas. Arritmias ventriculares significativas en el 4,8%, una sola de ellas internada por AI. Arritmias supraventriculares 4,8%, todas pacientes con IAM, en su mayoría sin elevación del ST (71%). Bradiarritmias 4,8%, en su mayoría pacientes con IAMCEST (71%), 57% de los mismos con requerimiento de MCP transitorio.

Se registró 1 complicación mecánica: comunicación interventricular en paciente con IAMCEST; 1 trombosis aguda del stent y 1 complicación vascular mayor: hematoma retroperitoneal, ambas en pacientes con AI.

Limitaciones

Nuestro trabajo fue descriptivo. Ello nos permitió el estudio de correlación entre variables cualitativas, no así de asociación ni relación causal. Se desconocen al momento estudios de correlación en la población analizada a nivel local. Creemos que nuestro análisis puede aportar datos que contribuyan a generar hipótesis para un futuro estudio analítico sobre asociaciones entre presencia o ausencia de enfermedad obstructiva, diagnóstico, manifestaciones clínicas, mortalidad y FRCV en las mujeres con SCA. También reconocemos la ausencia de registro de los factores de riesgo específicos de la mujer como edad de menarca y menopausia y trastornos relacionados con el embarazo. Se reconoce la importancia de estos factores y se ha comenzado a registrarlos en el último año; sin embargo, al reclutar pacientes internadas desde el año 2019, hemos decidido no incluir estos datos en el análisis.

Conclusiones

El SCA fue un diagnóstico frecuente en las pacientes internadas en la unidad de emergencias cardiovasculares del Hospital Privado del Sur. Se detectó una gran prevalencia de enfermedad obstructiva y de FRCV modificables como la HTA en la población general y de tabaquismo en las pacientes más jóvenes. Se halló correlación entre ser mayor de 55 años y la presencia de enfermedad obstructiva.

A diferencia de otros registros, en nuestro centro la forma de presentación más frecuente en las mujeres fue el IAM. También se han encontrado diferencias con la bibliografía respecto a la edad media de presentación: en nuestra población, las pacientes con diagnóstico de MINOCA eran más añosas que aquellas con diagnóstico de IAM con enfermedad obstructiva. En la mayoría de los subgrupos la manifestación clínica más frecuente fue dolor precordial y dentro de mismo la angina típica; sin embargo, en las pacientes con diagnóstico de MINOCA el síntoma más frecuente fue la angina atípica. Si bien la presencia de otros síntomas fue menos prevalente, vale destacar que comparando por grupo etario los síntomas digestivos fueron más frecuentes en pacientes de menor edad y la disnea en mayores. Las complicaciones durante la internación fueron más prevalentes en pacientes con enfermedad obstructiva, con una mortalidad del 3,4%, todas pacientes con IAMCEST; se halló correlación entre la presencia de obesidad y la ausencia de HTA y óbito.

En los últimos años se ha comenzado a reconocer la significancia de la enfermedad aterosclerótica en las mujeres, como así su relación con los FRCV tradicionales y los específicos de la mujer. Creemos queda un largo camino por recorrer en cuanto a la educación de la población y la toma de conciencia de la prevalencia del SCA en el sexo femenino y su relación con FRCV, para así poder actuar en su prevención con la práctica de hábitos saludables, cesación tabáquica y controles frecuentes de salud para la detección y manejo temprano de los mismos.

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Formas de presentación del síndrome coronario agudo en mujeres internadas en el Hospital Privado del Sur, Bahía Blanca

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