Tabla 1. Criterios diagnósticos de síndrome vasopléjico posoperatorio.

Tabla 2. Factores perioperatorios asociados al desarrollo de síndrome vasopléjico.

Tabla 3. Vasopresores no catecolamínicos.

Figura 1. Incidencia “habitual” de vasoplejía posoperatoria.

Figura 2. Grupos con incidencia elevada de síndrome vasopléjico posoperatorio. † Cx IC: cirugía...

Figura 3. Mecanismos involucrados en los procesos de vasoconstricción y vasodilatación. ‡ QCLM: ...

Figura 4. Mecanismos (propuestos) en la vasoplejía. § Ca++: calcio. KATP: canales de potasio sens...

Figura 5. Participación de la inhibición de la enzima convertidora en la vasoplejía. IECA: inhibi...

Figura 6. Incremento del número de publicaciones y citas sobre SV y AM

Figura 7. Número de reportes anuales sobre síndrome vasopléjico

Introducción

El desarrollo, en los años cincuenta, de la bomba de circulación extracorpórea (CEC) y la posibilidad de efectuar en forma segura y controlada cirugías cada vez más complejas y demandantes sobre un corazón detenido y con un lecho exangüe, transformó completamente la cirugía cardíaca llevándola a convertirse en una de las intervenciones más frecuentes y normatizadas durante la segunda mitad del siglo veinte, permitiendo reparar o reemplazar válvulas cardíacas dañadas, efectuar revascularizaciones coronarias, cirugías de la raíz aórtica, el reemplazo cardíaco mediante el trasplante del órgano y finalmente el implante de dispositivos complejos, durables o a largo plazo, de apoyo ventricular1,2. Pero, sumado a dicho beneficio, la realización de una cirugía cardíaca con empleo de CEC puede acompañarse del desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica, la cual resulta habitualmente autolimitada pudiendo observarse la elevación temprana de ciertos marcadores inflamatorios (interleukinas, factor tumoral de necrosis, fracciones del complemento, etcétera) los que se reducen, hasta desaparecer, a las pocas horas. Sin embargo, en algunas oportunidades, dicha reacción alcanza proporciones significativas y puede hacerse clínicamente evidente y afectar la evolución posoperatoria del paciente; entre dichas expresiones se encuentran el distrés respiratorio posquirúrgico y el síndrome vasopléjico (SV) posoperatorio3,4.

Consideraciones generales y definición

Si bien la descripción de la vasoplejía había ocurrido previamente en diversas condiciones y especialmente en la sepsis, su reconocimiento dentro de la cirugía cardíaca se considera una entidad relativamente reciente tras la publicación efectuada en 1994, por Gomes et al., quienes reportaron un grupo de 6 pacientes intervenidos (bajo CEC) que desarrollaron un cuadro clínico-hemodinámico caracterizado por hipotensión arterial severa con presiones de llenado intracardíacas bajas, un índice cardíaco (IC) normal o elevado y resistencias vasculares sistémicas (RVS) descendidas que requirieron, por algunas horas, soporte vasopresor en vista de la ausencia de respuesta favorable a la expansión con volumen. Dicha condición fue presentada como un “nuevo dilema” en cirugía cardíaca, para la que, por primera vez, se utilizó la expresión vasoplejía posoperatoria, corroborando un hallazgo semejante en una segunda serie posterior extendida a 16 casos5,6.

El SV posoperatorio constituye una desproporción contenido-continente a expensas del incremento de este último que evidencia inadecuada o nula respuesta al aporte de volumen y, muchas veces, refractariedad al uso de los llamados vasopresores “convencionales” o catecolamínicos. Su diagnóstico requiere, obligatoriamente, la corroboración de una adecuada función ventricular, lo que puede objetivarse tanto ecocardiográficamente o por la observación directa en el quirófano, o mediante el uso del catéter de Swan-Ganz. La Tabla 1 describe la definición «clásica» del cuadro5-9.

Incidencia

La incidencia del cuadro resulta variable, ya que pueden encontrarse cifras tan bajas como el 0,4% en la descripción de Gomes et al., y el 42% reportado por Argenziano et al. en pacientes posimplante de dispositivos de asistencia ventricular, o el 48% de Duran Bruce al considerar su detección posoperatoria inmediata; así, parece razonable estipularla entre un 10% y 20% (Figura 1). Dentro del escenario de la cirugía cardíaca, su presentación es mayor entre aquellas intervenciones efectuadas bajo CEC, pero el cuadro también puede presentarse sin su uso3,6,9-14.

Debe destacarse que en algunas poblaciones específicas se ha observado un desarrollo muy superior del cuadro, pudiendo llegar a manifestarse en más de la mitad de los pacientes intervenidos incluyéndose, entre ellos, a los portadores de deterioro severo de su función sistólica ventricular izquierda (FSVI), a pacientes bajo tratamiento preoperatorio prolongado con fármacos inhibidores de la enzima convertidora (IECA), o con uso preoperatorio de amiodarona o de drogas antagonistas cálcicos o que utilizan heparina endovenosa en el preoperatorio, a las cirugías valvulares, así como, especialmente, aquellos sometidos a procedimientos de reparación o reconstrucción ventricular (procedimiento de Door, plástica mitral), trasplante cardíaco e implante de dispositivos de asistencia ventricular izquierda15-20 (Figura 2).

En todos los casos el desarrollo del cuadro se asoció a un incremento significativo de la mortalidad posoperatoria, considerándose un factor de mal pronóstico6-20.

Fisiopatología del SV posoperatorio

La comprensión acerca del cuadro resulta incompleta, siendo considerado un complejo proceso multifactorial en el cual participan diversas condiciones concurrentes durante la cirugía cardíaca, como la circulación de la sangre sobre superficies no fisiológicas (cánulas, oxigenadores, reservorios y bombas), la hemodilución, el empleo de flujo circulatorio continuo, la hipotermia, los fenómenos de isquemia y reperfusión, una respuesta inflamatoria sistémica, el uso de drogas anestésicas, el uso de heparina y protamina, el propio trauma quirúrgico y, además, el rol del óxido nítrico (NO) .Este último constituye un mediador en diversas funciones biológicas participando con un rol importante en la regulación del tono vascular y en la fisiopatología del shock, cuando su producción ocurre en exceso21,22.

El NO actúa mediante la activación de la enzima citosólica guanilato-ciclasa (GC) la cual cataliza la conversión del nucleótido trifosfato de guanosina (GTP) a monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Este, que representa el segundo mensajero predominante en la vía vasodilatadora, interactúa con diversos sistemas tales como una proteína quinasa dependiente del GMPc, canales de calcio (Ca++) regulados por GMPc y con una enzima fosfodiesterasa (que igualmente resulta vinculada al GMPc). La consecuencia de los mencionados efectos lleva a la inhibición de la entrada de Ca++ al citoplasma, con reducción de los niveles intracelulares del ion, y esto implica el bloqueo de la estimulación de la quinasa de la cadena ligera de la miosina (la cual es dependiente del Ca++ y de la proteína calmodulina) lo que resulta en una dificultad para la contracción del músculo liso, por un lado y en vasodilatación directa, por otro23 (Figuras 3 y 4).

Existen otros mecanismos que también han sido propuestos como concurrentes o complementarios como la activación de canales de potasio dependientes de adenosina trifosfato -ATP- (KATP), los que se ubican en la membrana celular del músculo liso vascular. Al ocurrir la despolarización de estas células, los canales de Ca++ dependientes de voltaje se abren favoreciendo la entrada de Ca++ y la vasoconstricción, mientras que, por el contrario, la hiperpolarización inactiva a dichos canales y activa a los canales KATP con un eflujo de potasio que genera aún mayor hiperpolarización de membrana y mayor inactivación de canales de Ca++ con inducción de vasodilatación23.

Una deficiencia de vasopresina también participa en la menor capacidad del músculo liso vascular para contraerse. En pacientes con vasoplejía posoperatoria ha sido posible determinar niveles prequirúrgicos elevados de copeptina, un precursor de la vasopresina. Los tres mecanismos principales propuestos para la interpretación fisiopatológica de vasodilatación de la vasoplejía se observan en la Figura 423.

Factores de riesgo para SV posoperatorio

La identificación de características predisponentes para el desarrollo del SV permitieron reconocer, recientemente, a pacientes en riesgo e intervenir en forma temprana (intra- o preoperatoriamente), en un intento por prevenir su presentación. Dichas referidas características han sido divididas, académicamente, en factores preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios, de los cuales los primeros representan aquellos pasibles de una estrategia preventiva, habiendo sido caracterizados como dependientes e independientes del paciente. Entre los primeros se incluyeron el uso preoperatorio de ciertos fármacos, como los IECA, los antagonistas del calcio, la amiodarona y la heparina endovenosa, el deterioro severo de la FSVI (con valores inferiores al 35%) así como la evidencia de ICC preoperatoria, incluyendo la necesidad de fármacos vasoactivos (inotrópicos) previo a la intervención24-27.

Entre las características independientes del paciente se incluyen las reoperaciones y el tipo de cirugía cardíaca, correspondiéndole a los procedimientos valvulares un riesgo superior al de la revascularización coronaria aislada24-27 (Tabla 2).

Rol de los IECA: El uso preoperatorio de IECA constituye uno de los factores más estudiados en el desarrollo de SV posoperatorio. El rol de la enzima convertidora, ubicada en el cruce de mecanismos vasoconstrictores, como la generación de angiotensina II (que se inhibirían), y vasodilatadores, como la degradación de la bradiquinina (que se incrementarían), explicaría el rol de la inhibición de la misma con la vasoplejía posoperatoria24,26-27 (Figura 5).

Tratamiento

El tratamiento del SV comprende el empleo inicial de volumen en un intento por replecionar un paciente hipotenso, quien presenta presiones de llenado bajas que se asemeja a un cuadro de hipovolemia. Esto generalmente implica el uso de elevadas cantidades de líquido y el subsecuente riesgo de edema tisular.

Tras la observación de respuesta inapropiada a una cantidad importante de fluidos, se plantea el uso de vasopresores catecolamínicos (fenilefrina, noradrenalina, dopamina) los cuales, por los mecanismos implicados, pueden resultar inefectivos, debiendo plantearse el empleo de los llamados vasopresores no convencionales de los cuales los más estudiados son la vasopresina y especialmente el azul de metileno (AM) 7-10,12,28-32 (Tabla 3).

Una forma sintética de vasopresina ha sido valorada como tratamiento de rescate en diversas formas de shock vasodilatador, entre ellos el SV posoperatorio, y se ha considerado incluso su utilización profiláctica, en el período preoperatorio, en pacientes operados bajo uso preoperatorio de IECA28-30.

Debe tenerse en cuenta que el uso de vasopresina se asocia frecuentemente a complicaciones debido a un potente efecto vasoconstrictor sistémico con riesgo de isquemia tisular y al hecho de que, debido a su corta vida media, se requiere una titulación constante de la misma. Además, la vasopresina evidencia efectos estimulantes inespecíficos sobre todos los tipos de receptores a la misma con la subsecuente retención de líquido y riesgo de hiponatremia y un costo económico muy elevado. En el estudio VASST (Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock), si bien la vasopresina logró reducir la utilización de noradrenalina, no evidenció efectos beneficiosos sobre la mortalidad. También debe destacarse el hecho de que autores como Del Ducca et al. evidenciaron, en pacientes con vasoplejía posoperatoria, la refractariedad a la acción de la vasopresina, lo que llevó a la necesidad de utilización de azul de metileno para revertir la condición34,35.

El AM o cloruro de metiltionina es un derivado fenotiazínico desarrollado en 1876 por Heinrich Caro que fue utilizado, inicialmente, como tratamiento de la malaria, rol del cual fue desplazado posteriormente por la cloroquina. Representó el primer fármaco de elaboración totalmente sintética y constituyó la molécula precursora de diversos fármacos quimioterápicos, antibióticos y algunos neurolépticos como, por ejemplo, la clorpromazina22,36.

Basado en su capacidad de competir por las enzimas óxido nítrico sintetasa inducible (NOSi) y guanilato-ciclasa, el AM fue valorado, tanto experimental como clínicamente, en el tratamiento de diversas formas de shock distributivo incluida la vasoplejía posoperatoria en la cual se hicieron evidentes diversos efectos beneficiosos, los que variaron desde una mayor estabilidad hemodinámica, un requerimiento menor de vasopresores, hasta la reducción de la morbilidad y de la mortalidad posoperatorias7-9,12,22,36.

La comprensión del rol fisiopatológico del NO a través de la cascada NO-GMPc ha llevado a la consideración de la utilidad terapéutica del AM, el cual fue utilizado, inicialmente, como un último recurso, en el período posoperatorio tras el desarrollo del SV7-9,12.

Dicha práctica comenzó a ser revisada tras la comprensión de la existencia de pacientes con riesgo preoperatorio elevado para desarrollar SV en los cuales se podría intervenir en forma preventiva, previamente al desarrollo del shock y a sus consecuencias asociadas. Este uso profiláctico “temprano” (intraoperatorio o preoperatorio) del AM se ha visto respaldado, en los últimos años, por la publicación de casos clínicos, series de pacientes, revisiones y opiniones de expertos.

Grayling y Deakin, en 2003, fueron los primeros en utilizar precozmente AM mediante la infusión de 2 mg/kg en bolo del fármaco, seguida de 1 mg/kg/hora, previo al inicio de la CEC, en un paciente con endocarditis bacteriana (EB) sometido a un reemplazo valvular aórtico en un contexto de hipotensión refractaria a tres catecolaminas diferentes (noradrenalina, fenilefrina y dopamina). Tras el inicio del AM, se hizo posible discontinuar el empleo tanto de noradrenalina como de fenilefrina37.

Ozal et al., en 2005, aleatorizaron a 100 pacientes a recibir 2 mg/kg AM infundidos en 30 minutos, en la hora previa a la cirugía (50 pacientes) o placebo (grupo control, 50 pacientes). Entre los tratados activamente se observó un valor superior posquirúrgico de RVS, un menor requerimiento de volumen y de noradrenalina, un menor desarrollo de SV y tiempos de internación inferiores, tanto en el área intensiva como en la internación general38.

Nuestro grupo ha utilizado el AM tanto como tratamiento de rescate en SV posoperatorio en pacientes coronarios y, profilácticamente, en pacientes con implante de dispositivos de asistencia ventricular y en valvulares con mala FSVI, observándose reducción de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria7,9,39-41.

En una revisión sobre 20 años de utilización del fármaco en vasoplejía, Paulo Évora, el más destacado y prolífico investigador sobre el tema, definió al AM como “la más efectiva, segura y económica opción en el tratamiento del SV”. Respecto de este último punto, el AM presenta un costo muy inferior en comparación con otros fármacos propuestos para el tratamiento de la vasoplejía como la vasopresina o la angiotensina. En el caso de esta última, el costo de un tratamiento ha sido reportado como de 1200 dólares por paciente frente a un valor de 100 dólares para el AM, lo que facilitaría su utilización en sociedades, como la nuestra, con severas restricciones económicas42-44.

En dicha revisión, el citado autor describe el notable incremento del número de reportes, tanto en forma de artículos publicados como de citas sobre vasoplejía, que han sido observados en los últimos años45 (Figuras 6 y 7).

Conclusiones

El SV posoperatorio representa una reconocida complicación de la cirugía cardíaca, y es más frecuente su desarrollo con el empleo de CEC. Su incidencia habitual resulta del 10 al 20% pero con la existencia de poblaciones con desarrollo muy superior del cuadro. La presencia de SV se asocia a mayor mortalidad posoperatoria. Su fisiopatología es compleja y multifactorial con un protagonismo importante del NO. Se han determinado factores predictores pre-, intra- y posoperatorios, dependientes e independientes del paciente.

El tratamiento implica el uso de volumen, vasoconstrictores catecolamínicos y ante su refractariedad la utilización de vasopresores no convencionales como la vasopresina y el AM. Ambos han sido utilizados como estrategias de rescate o profilácticamente, con buenos resultados como reducción del requerimiento vasopresor convencional, menor morbilidad y, en algunos casos, reducción de la mortalidad.

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Síndrome vasopléjico posoperatorio

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