Figura 1. ECG de superficie al ingreso del paciente. Taquicardia QRS ancho a 180 lpm con imagen de ...

Figura 2. ECG posterior a la administración de verapamilo. Obsérvese reversión a ritmo sinusal c...

Introducción

La taquicardia ventricular (TV) idiopática fue descrita por primera vez en 1972 por Cohen et al.1, se presenta como TV monofásica en pacientes sin cardiopatía estructural o enfermedad coronaria y lleva un pronóstico relativamente benigno. La mayoría de estas se presentan en población joven, predomina el sexo masculino y menores de 40 años (entre 15 y 40 años)2.

Desde el punto de vista práctico las TV se pueden clasificar en dos grandes grupos:

• La TV monomorfa con cardiopatía estructural: cardiopatía isquémica crónica, miocardiopatía dilatada idiopática, enfermedad de Chagas, displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Sin cardiopatía estructural: del tracto de salida del ventrículo izquierdo, del tracto de salida del VD y las que nos interesan aquí, las fasciculares.

• La TV polimorfa con cardiopatía estructural: isquemia aguda, insuficiencia cardiaca. Sin cardiopatía estructural: QT largo, QT corto, TV polimorfa catecolaminérgica, torsades de pointes, síndrome de Brugada.

Las TV fasciculares se presentan bajo 3 formas: TV fascicular posterior, en electrocardiograma (ECG) se evidencia imagen de bloqueo de rama derecha (BCRD) y eje desviado a la izquierda; TV fascicular anterior, con BCRD con eje desviado a la derecha; y raramente la TV fascicular septal superior, con morfología de bloqueo de rama derecha y QRS angosto similar al sinusal3. La primera de estas es la que con mayor frecuencia se presenta (90% de los casos)4.

Para las TV fasciculares se propusieron dos mecanismos: la actividad gatillada y el de un circuito de macro reentrada en las fibras calcio dependientes de la red de Purkinje, con un papel principal en la conducción a través de los canales lentos de calcio y depresión parcial de la conducción a través de los canales dependientes de sodio; ello explicaría la interrupción de la arritmia tras la administración de antagonistas del calcio5,6.

A continuación se reporta el caso de un paciente de 90 años que se presenta con una taquicardia de QRS ancho sin descompensación hemodinámica, que se termina realizando el diagnóstico de TV fascicular.

Caso clínico

Paciente de 90 años, con antecedente de dislipemia, sin antecedentes de cardiopatia estructural conocida, que concurre a guardia por presentar palpitaciones de 3 horas de evolución de inicio súbito. Al examen físico se encontraba vigil, estable hemodinámicamente; tensión arterial (TA): 135/75 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 170 lpm, frecuencia respiratoria (FR) 28/min. Ruidos cardíacos regulares, silencios libres. El ECG evidenció taquicardia regular con QRS ancho e imagen de BCRD con eje superior izquierdo, frecuencia cardíaca de 187 lpm (Figura 1).

A su ingreso, ante la sospecha de taquicardia supraventricular con aberrancia se administró 6 mg de adenosina con respuesta frustra a la droga. Posteriormente se indicó amiodarona para cardioversión farmacológica, sin lograr reversión a ritmo sinusal, solo logrando disminuir la frecuencia cardiaca con el mismo patrón de BCRD.

Tomando en cuenta la característica del ECG de taquicardia, QRS ancho, imagen BCRD y eje superior izquierdo se sospechó taquicardia ventricular fascicular por lo que se administró verapamilo 50 mg endovenoso de forma lenta, revirtiendo a ritmo sinusal con QRS estrecho y T negativas en DI-II, avL, avF y V2 a V6 (Figura 2).

Durante la internación se realizó ecocardiograma transtorácico que reportó función sistólica de ventrículo izquierdo y derecho conservadas, sin trastornos de la motilidad parietal. Cinecoronariografía (CCG): arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. Evoluciona sin intercurrencias,otorgándole el alta bajo tratamiento con verapamilo 80 mg vía oral cada 8 horas y seguimiento por servicio de Electrofisiología.

Discusión

El presente caso clínico nos resulta de interés por tratarse de un paciente de edad avanzada, dado que esta arritmia tiene mayor prevalencia en población joven.

Ya que se trata de una manifestación clínica que se presenta como urgencia en los servicios de Guardia, es importante realizar la discriminación del cuadro teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales y el tratamiento farmacológico oportuno a la hora de realizar la evaluación de una taquicardia con QRS relativamente ancho (alrededor de los 120 ms); una de las posibilidades es que se puede tratar de una taquicardia supraventricular con aberrancia. De hecho, se diagnostica frecuentemente como este tipo de taquicardia en pacientes jóvenes con corazones estructuralmente sanos. Además de aplicar los criterios para diferenciar de TV de TVS en el ECG, si aún la diferenciación no es clara, la ausencia de respuesta a la administración a adenosina aleja esta posibilidad7.

La sospecha de esta arritmia fue el patrón de BCRD con un eje característico en corazón sano y reversión del cuadro a la administración de verapamilo, luego se objetivaron alteraciones de la repolarización con inversión de ondas T, que aparecen en algunos pacientes tras un episodio de TV, como consecuencia del fenómeno de memoria eléctrica cardiaca8.

La respuesta al verapamilo en esta patología está relacionada a mecanismo por reentrada donde participan fibras calcio dependientes. El tratamiento definitivo consiste en la ablación. En cuanto al tratamiento médico, la administración de verapamilo no solo interrumpe la arritmia sino que disminuye las recurrencias9.

Conclusiones

Las taquicardias fasciculares son arritmias que se encuentran sobre todo en pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural, aclarando que esta no es una regla, ya que se encuentran descritos en la literatura casos en niños y pacientes seniles. El diagnóstico de inicio se encuentra en el ECG de superficie de 12 derivaciones. La respuesta a verapamilo es característica y el tratamiento definitivo es la ablación.

1. Cohen HC, Gozo EG Jr, Pick A. Ventricular tachycardia with narrow QRS complexes (left posterior fascicular tachycardia). Circulation 1972;45(5):1035-43.

2. Prystowsky EN, Padanilam BJ, Joshi S, Fogel RI. Ventricular arrhythmias in the absence of structural heart disease. JACC 2012;59(20):1733-44.

3. Paraskevaidis S, Theofilogiannakos EK, Konstantinou DM, Mantziari L, Kefalidis C, Megarisiotou A, et al. Narrow QRS complex in idiopathic (fascicular) left ventricular tachycardia. Herz 2015;40(1):147-9.

4. Arias M, Puchol A, Pachón M, Ackerstrom F, Rodriguez L. Taquicardia ventricular idiopática fascicular septal superior izquierda no sostenida repetitiva. Rev Esp Cardiol 2016;69(2):221-4.

5. Zipes DP, Foster PR, Troup PJ, Pedersen DH. A trial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol 1979;44(1):1-8.

6. Park JJ, Grubb N. Solving the puzzle of strong French coffee, palpitation and dizziness. BMJ Case Rep 2013. Disponible en https://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2012-008438.

7. Bravo Viveros J. Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias. Rev Electro y Arritmias 2018;10(1):25-37.

8. Bruno RA, Hindricks G, Arya A. Idiopathic Ventricular Arrhythmias. En: Sanjeev Saksena. Interventional Cardiac Electrophysiology. A multidisciplinary approach. (2015, Primera edición, 355-391). Estados Unidos: Editorial Cardiotext.

9. Bernard B, Heschi HR, Sholomo L. Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981;46(6):679-82.

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Taquicardia ventricular fascicular idiopática en adulto mayor

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