Tabla 1. Características basales de las poblaciones chagásica e isquémico-necrótica.

Figura 2. Medicación al momento del alta hospitalaria en ambos grupos.

Figura 3. Porcentaje de internación por IC entre los grupos chagásico e isquémico.

Figura 4. Porcentaje de mortalidad total entre los grupos chagásicos e isquémico.

Introducción

La enfermedad de Chagas es causada por el Tripanosoma cruzi, parasitosis que afecta entre 6 y 7 millones de personas a nivel mundial1. La mayor prevalencia se concentra en el territorio de América Latina (1.500.000 individuos en la Argentina) y su importancia radica en el desarrollo de complicaciones cardíacas, que se presentan en un 30% de los afectados, siendo por sí mismo un marcador de alto riesgo para desarrollar miocardiopatía dilatada2,3. A pesar de conocerse la existencia del "Mal de Chagas" desde hace más de 100 años, la información sobre la morbimortalidad de los individuos que desarrollan miocardiopatía dilatada es escasa, en comparación a otras etiologías como la isquémico-necrótica4,5.

Los pacientes afectados por esta entidad se caracterizan por ser más jóvenes, tener menos factores de riesgo cardiovascular y morbilidades. Debido a esto, es subdiagnosticada en sus fases iniciales y se llega al diagnóstico cuando la insuficiencia cardíaca (IC) se manifiesta clínicamente4,6,7.

Objetivo

Comparar las características basales, evolución y pronóstico de la IC descompensada y fracción de eyección (FEy) < 40% de etiología chagásica en relación a la isquémico-necrótica, en pacientes que cursaron internación entre enero del 2015 y diciembre del 2017 en el Hospital Carlos Durand.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo y analítico de pacientes con IC descompensada y FEy< 40%, que cursaron internación en sala de Cardiología. Se dividió la población en dos grupos: grupo 1 (chagásicos) vs. grupo 2 (isquémicos). Entre los criterios de inclusión ambos grupos debían tener signos y síntomas de IC según el consenso de ESC de insuficiencia cardiaca 2016. A su vez, en el grupo 1, a través de cinecoronariografía y pruebas de imágenes, se descartó la etiología isquémico-necrótica; y en el grupo 2 se excluyó a la etiología chagásica mediante serologías negativas. Los principales criterios de exclusión fueron la causa de la IC mixta, por SCA u otras etiologías ajenas a la isquémico-necrótica o chagásica, así como la falta de datos de filiación completo.

Las variables numéricas se reportaron como media ± desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), dependiendo de la distribución de los datos. La comparación de estos datos se realizó con pruebas no paramétricas. Las variables categóricas se reportaron como porcentajes y se compararon con la prueba de Chi cuadrado que correspondiera al caso. Se definió error alfa 0,05 para determinar significación estadística.

Resultados

De un grupo de estudio de 95 pacientes, la prevalencia de IC chagásica fue de 32,22% (n=29). La media de edad del grupo 1 fue de 55,5±12,7 vs. grupo 2 67,4±10.7, p=0,0001; no se encontraron diferencias significativas respecto de sexo, FEy, tensión arterial, frecuencia cardíaca y clearance de creatinina entre ambos grupos (Tabla 1). En relación a los factores de riesgo cardiovascular, los chagásicos presentaron mayor incidencia de no fumadores (50 vs. 26,7%; p=0,01), menor proporción de pacientes diabéticos (15,6 vs. 39,7%; p=0,01) y menor porcentaje de individuos con hipertensión arterial (46,9 vs. 73%; p=0,01) (Figura 1). La presencia de BRD fue de 53,1% en el grupo 1 vs. 12,7% del grupo 2 (p=0;001) (Tabla 1).Con respecto al tratamiento, los chagásicos recibieron amiodarona en un 50% vs. 14,3% (p=0,001), anticoagulación oral en un 40,6 vs. 15,9% (p=0,008), evidenciando una mayor tendencia de accidente cerebrovascular isquémico (ACV), sin diferencias en la presencia de fibrilación auricular entre los grupos. Se observó un mayor uso de marcapasos en el grupo 1 (31,2 vs. 3,2%; p=0,001). Por otra parte, al momento del alta hospitalaria, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento farmacológico (Figura 2).

En relación a la evolución, luego de un seguimiento de 19 meses (mediana), se observó en la rama de pacientes chagásicos un porcentaje de muerte por progresión de la enfermedad del 17,24 vs. 4,92% (p=0,05), reinternación por IC del 55 vs. 22% (p=0,002), con una mortalidad por todas las causas del 20,7 vs. 6,6% (p=0,04), en comparación con el grupo isquémico (Figura 3 y 4).

Discusión

En la mayoría de los estudios, el grupo más representado para evaluar el tratamiento farmacológico de la IC ha sido la etiología isquémico-necrótica, demostrando reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad total, expresado en las guías como nivel de evidencia I A8. Sin embargo, la etiología chagásica no ha sido representada en dichos trabajos de investigación, por lo tanto, estas afirmaciones han sido extrapoladas para el tratamiento de IC en este grupo de pacientes2,9.

La información bibliográfica hace referencia al pronóstico desfavorable de los pacientes con enfermedad de Chagas que desarrollan fallo cardíaco; estos hallazgos podrían ser explicados en parte por la agresividad del parásito que lleva a una reacción antígeno-anticuerpo, inflamación crónica, alteraciones del remodelado miocárdico y el hecho de que la mayoría de los estudios para el tratamiento de la IC no incluyen a esta población10,11. Además, son individuos en su mayoría de bajo nivel socioeconómico que, por falta de conocimiento o dificultad al acceso del sistema sanitario, muchas veces el diagnóstico suele ser tardío y no logran recibir el tratamiento oportunamente4,6,7,9.

Basados en el estudio de Shen L et al.4 que hace referencia a la mayor mortalidad que tienen los pacientes con IC de etiología chagásica en comparación con otras etiologías, se decidió investigar esa hipótesis en nuestro centro hospitalario.

Nuestra población incluyó 95 paciente con IC y FEy < 40%, siendo el grupo predominante los de etiología isquémico-necrótica, conforme a lo observado en la mayoría de los estudios sobre insuficiencia cardíaca.

Es una característica de los pacientes chagásicos la tendencia a la bradicardia y tensiones arteriales bajas, sin embargo, nuestro estudio no observó diferencias significativas en estas variables, pudiendo reflejar el efecto de los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueantes, utilizados en ambos grupos en forma similar. En relación a los factores de riesgo cardiovascular, la presencia de HTA, DBT y tabaquismo era mayor en el grupo isquémico-necrótico, a su vez, los pacientes chagásicos eran más jóvenes, coincidiendo con datos de la literatura4,6.

Se evidenciaron más eventos de ACV en el grupo chagásicos, sin diferencias en la presencia de fibrilación auricular, pudiendo especularse como causas a la presencia de trombos en aneurismas ventriculares o la falta de adherencia al tratamiento anticoagulante.

Al alta hospitalaria, no encontramos diferencias significativas en cuanto al tratamiento con betabloqueantes, IECA y antialdosterónicos.

Durante los 19 meses de seguimiento, se evidenció en el grupo de chagásicos mayor tasa de reinternación por insuficiencia cardíaca descompensada y mortalidad total a expensas de muerte por IC. Nuestros resultados podrían atribuirse al insuficiente conocimiento de la enfermedad de Chagas, sus múltiples mecanismos que llevan al deterioro miocárdico, escasa investigación de nuevas drogas antiparasitarias y el uso de fármacos para IC en una población que no estuvo representada en los grandes estudios. Además, se debe destacar que el nivel socioeconómico bajo condiciona la adherencia a los controles clínicos y dificulta el acceso y continuidad del tratamiento farmacológico.

Dentro de las limitaciones de nuestro trabajo, podemos mencionar el reducido número de pacientes incluidos, ser unicéntrico y el tiempo limitado de seguimiento. Asimismo, no fueron valoradas las causas probables que justificaran las diferencias observadas en mortalidad total.

Conclusiones

En relación con los pacientes con IC isquémica-necrótica, los pacientes chagásicos eran más jóvenes, tenían menos factores de riesgos cardiovasculares y comorbilidades. Sin embargo, la reinternación por IC y la mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo de IC Chagásica, a pesar de que al momento del alta hospitalaria ambos grupos tenían similar tratamiento farmacológico.

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Estudio comparativo en insuficiencia cardíaca descompensada entre la etiología chagásica y la isquémico-necrótica: diferencias en características basales, evolución y pronóstico

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