Tabla 1. Características de la población.

Tabla 2. Características antropométricas, electrocardiográficas y ecocardiográficas del grupo s...

Tabla 3. Análisis de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo neg...

Figura 1. Curva ROC.

Tabla 4. Curva ROC y área bajo la curva para criterios cuantitativos de AAI.

Introducción

La aurícula izquierda (AI) actúa como reservorio del retorno venoso pulmonar y aporta mediante la patada auricular aproximadamente el 25% del volumen diastólico del ventrículo izquierdo (VI).

El agrandamiento de la AI (AAI) es un parámetro importante para predecir eventos cardiovasculares adversos como fibrilación auricular1,2, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte de origen cardíaco3-9. A su vez, la dilatación auricular puede ser un marcador de severidad en otras enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial, disfunción ventricular diastólica o enfermedad valvular mitral14,23.

Existen estudios que demostraron que la dilatación de la AI podría ser un predictor de aparición de un nuevo evento cardiovascular con mayor especificidad (E) y sensibilidad (S) que el remodelado ventricular6,13.

El método inicial para el diagnóstico del agrandamiento de la AI es el electrocardiograma (ECG), sin embargo, los criterios diagnósticos se establecieron en relación a diámetros de la AI con modo M o 2D11.

Si bien el mejor método para la medición de AI es la resonancia magnética cardíaca (RMC)22, en la actualidad el método ecocardiográfico para diagnóstico de agrandamiento de AI es la medición volumétrica indexada por superficie corporal. En las últimas guías de cuantificación de cavidades por ecocardiografía (Guía de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular)11, los puntos de corte para diagnóstico de agrandamiento auricular fueron modificados11, aumentando el volumen de AI necesario para diagnosticar el agrandamiento. Sin embargo, no se han realizado estudios que correlacionen la utilidad del ECG en vista de estos nuevos criterios.

Objetivos

1. Determinar la S y la E del ECG para diagnosticar agrandamiento auricular izquierdo, en relación con los actuales criterios ecocardiográficos.

2. Determinar el punto de corte óptimo en cuanto a S y E de los criterios ECG para diagnóstico de AAI.

Materiales y métodos

El siguiente es un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo en el que se incluyeron pacientes de ambos sexos, de más de 18 años, a los cuales se les realizó un ECG de 12 derivaciones entre febrero de 2016 y julio de 2017. Se excluyeron aquellos que no presentaron un ecocardiograma Doppler realizado con un mes de diferencia de la realización del ECG. Se registraron datos antropométricos como edad, sexo, altura, peso y superficie corporal.

Electrocardiograma

Para este estudio se analizaron los ECG de 12 derivaciones realizados mediante el software ECG View (Ecosur, Versión 12/05/17). Se definió AAI por la presencia de alguno de los siguientes criterios: onda P >110 ms (3 mm), onda P bifásica en V1 con componente final incrementado (>0,1 mV) o >40 ms, onda p mellada con una duración interpico >40 ms (p mitral), eje de la onda p < 30º, onda p con componente positivo terminal en aVL >0,5 mm.

Ecocardiograma Doppler

Los ecocardiogramas se realizaron en ecógrafos VividTM S5 y VividTM E9 (General Electric) con posprocesamiento offline (EchoPacTM Versión 110 GE) y se definió AAI utilizando el volumen auricular indexado a superficie corporal. Se tuvo en cuenta el punto de corte utilizado de 34 ml/m2 (según las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Americana de Ecocardiografía de cuantificación de cavidades). La medición de la AI se realizó al final de la sístole del VI y, al trazar los bordes de la AI, se excluyó la confluencia de las venas pulmonares y la orejuela de la AI1. La interfase A-V estuvo representada por el plano del anillo mitral y no por la punta de las valvas mitrales. El cálculo del volumen auricular se efectuó de acuerdo con la fórmula: 8/3 π [(A1)(A2)/(L)], donde A1 es el área en 4 cámaras, A2 el área en 2 cámaras y L la longitud de magnitud más pequeña entre ambas vistas. Se obtuvo altura y peso de cada paciente y se calculó la superficie corporal (SC) según la fórmula de Mosteller (superficie corporal = {[peso × talla]/3.600}0,5) con el propósito de indexar los valores calculados en relación con la SC. El análisis de las imágenes fue realizado por ecocardiografistas expertos que forman parte del staff del sanatorio.

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron expresadas como media ± desvío estándar (DE). Las variables categóricas, como porcentajes y números absolutos. Se utilizó el test t de Student para analizar la diferencia en las medidas continuas entre los diferentes miembros de los subgrupos. Para analizar las diferencias entre las variables categóricas se utilizó el test exacto de Fisher. Se calculó la S y E, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del ECG para detectar AAI. Se utilizó el software SPSSTM versión 2.1 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Se consideró significativo un valor de p ≤0,05.

Resultados

Análisis poblacional

Inicialmente se valoró un total de 14.000 ECG realizados entre febrero de 2016 y julio de 2017. Se excluyeron los ECG duplicados, aquellos correspondientes a menores de 18 años y los que no presentaron un ecocardiograma Doppler en el período de 1 mes de la realización del ECG, así como aquellos con trazado que fue invalorable. El número total de la población que se estudió fue de 4889 pacientes.

La edad promedio fue 44 años, el 52% eran hombres. En cuanto a otras características, se encontró una media de índice de masa corporal (IMC) de 27,5 kg/m2 y superficie corporal promedio de 1,88 m2. El resto de las características se encuentran detalladas en la Tabla 1.

En 470 pacientes (9,61%) se encontraron criterios ECG compatibles con AAI, mientras que el diagnóstico realizado mediante ecocardiograma fue de 501 pacientes (10,24%) (Tabla 2).

Otros de los hallazgos electrocardiográficos a resaltar fueron el bloqueo completo de rama derecha, bloqueo completo de rama izquierda e hipertrofia ventricular izquierda, con una incidencia de 1, 2 y 0,2%, respectivamente (Tabla 1).

Agrandamiento auricular izquierdo por ECG

Los 470 pacientes que cumplían criterios electrocardiográficos de agrandamiento auricular (Grupo A) presentaron un promedio de edad y IMC mayor que aquellos sin este diagnóstico (Grupo B).

Respecto a criterios electrocardiográficos, el Grupo A presentó mayor duración de onda P respecto a Grupo B con una media de 100±31 ms, VS 88±19 ms (p< 0,0001). La onda P con morfología mitral estuvo presente en 26% de los pacientes con dilatación en comparación con 20% del grupo restante (p< 0,0001). La onda p bifásica se encontró en 20% de los pacientes con AAI, mientras que en el grupo sin este diagnóstico tuvo una prevalencia de 16% (p< 0,05) (Tabla 2).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el eje de la onda p en ambos grupos.

En cuanto a las características ecocardiográficas de la población en estudio se observó un volumen auricular significativamente mayor para el grupo A [58,7±25 ml vs. 46,55±15.48 ml; (p< 0,0001)] al igual que el índice de volumen [30,17±11,96 ml/m2 vs. 24,64±7,43 ml/m2; (p< 0,001)]. El área de la AI también fue estadísticamente mayor [3,9508±0,63 vs. 3,609±0,57; (p< 0,0001)] (Tabla 2).

Análisis del ECG como método diagnóstico

Se analizaron S y E de los criterios electrocardiográficos de AAI en comparación con los criterios ecocardiográficos según las guías de cuantificación de cavidades (Tabla 3).

La S encontrada fue de un 25%, mientras que la E fue de 92%. Se observó un valor predictivo positivo (VPP) de 26,6% y un valor predictivo negativo (VPN) de 91,5% (Tabla 3).

Del mismo modo se realizaron los mismos cálculos tomando en cuenta los anteriores criterios ecocardiográficos de agrandamiento auricular (28 ml/m2) y se observó una S de 16,4% con una E de 93,1% (Tabla 3).

Análisis individual de los criterios

electrocardiográficos

Mediante la realización de curva ROC se analizaron los criterios electrocardiográficos cuantitativos continuos para estimar la S y E de los mismos (Figura 1). La duración de la onda P presentó un área bajo la curva (AUC) de 0,55, y el eje de la onda P de 0,44 (Figura 1, Tabla 4).

Se estimó el punto óptimo de S Y E para la duración de onda p en 102 ms con una S de 34% y E de 77% (Tabla 4). No se calculó el correspondiente al eje de la onda P debido a la baja E y S del método.

Discusión

Por muchos años se subestimó el valor de la AI como marcador de enfermedad cardiovascular, preponderando casi exclusivamente la valoración del ventrículo izquierdo. Sin embargo, actualmente se ha demostrado que el tamaño de la AI es un marcador de riesgo de eventos cardiovasculares adversos3-9, y sirve como valor pronóstico en la aparición de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte de origen cardiovascular13. Debido a lo expuesto es de suma importancia valorar de manera precoz el estado de dicha cavidad.

El ecocardiograma es el método diagnóstico más usado en la actualidad por su capacidad de mostrar imágenes en tiempo real, siendo un método no invasivo y de fácil acceso, pero el ECG nos brinda datos para un análisis inicial.

En este contexto, nuestro estudio buscó determinar la S y E del método electrocardiográfico para diagnóstico de agrandamiento auricular y de los criterios individuales, tomando como referencia el diagnóstico por ecocardiografía según las guías de cuantificación de cavidades cardíacas. Para esto establecimos dos puntos de corte: 28 ml/m2 (según las antiguas recomendaciones) y 32 ml/m2 (recomendaciones actuales)11.

En la población con diagnóstico electrocardiográfico de agrandamiento auricular se encontró una duración promedio de onda P de 100 ms, en comparación con 88 ms de aquellos sin agrandamiento auricular, lo cual es de suma importancia para el diagnóstico (Tabla 1). En la bibliografía se encuentra una gran variedad de estudios avalando lo anterior, como el realizado por Chirife et al., en donde se demostró la positividad del ECG de un 89% cuando se consideraba la duración de la onda P por sí sola. En junio de 2015 se publicó un trabajo en el British Heart Journal17 que tomó 48 individuos con distintas enfermedades cardíacas y encontró que la onda P >105 ms detectó el 100% de los pacientes con área de AI mayor a 3,8 cm.

El aumento en la duración de la onda P es debido probablemente a una prolongación en el tiempo de conducción intraauricular, lo que se observa más comúnmente al presentar un diámetro auricular aumentado.

La morfología de onda P (bifásica y mitral) detectó a 20 y 26% de los pacientes con agrandamiento auricular, respectivamente, con diferencias significativas con el grupo sin agrandamiento (p< 0,05 y p< 0,0001).

En cuanto al eje de la onda p, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Al valorar la S y la E del electrocardiograma como método diagnóstico encontramos que tiene alta E y baja S (95 y 25%) y se correlaciona, según nuestra incidencia poblacional del 10%, con un alto valor predictivo negativo. Al compararlo con los criterios antiguos de ecocardiografía para diagnóstico de AAI, vemos que la S es mayor en la actualidad (25 vs. 16%), aumentando el valor predictivo negativo (91,5 vs. 73,6%) a expensas de una disminución del valor predictivo positivo (26,6 vs. 48,5%).

Estos resultados coinciden con otros estudios que demuestran mayor E que S en los criterios electrocardiográficos17-21.

Conclusión

El electrocardiograma para diagnosticar agrandamiento de AI probó ser un método de baja S pero muy específico, con un alto valor predictivo negativo.

El criterio que mejor se correlacionó con AAI fue la duración de la onda P, pudiéndose establecer en este trabajo un punto de corte de 102 ms para optimizar la E y S del método.

Limitaciones del estudio

La principal debilidad del trabajo fue no haber utilizado la RMN (gold standard) como método diagnóstico para comparar los criterios electrocardiográficos.

Por lo tanto, se plantea la necesidad de realizar comparaciones con este método a futuro y de manera prospectiva a fin de definir la S y E de los criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos.

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Correlación entre criterios electrocardiográficos de crecimiento auricular izquierdo y hallazgos ecocardiográficos

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