Tabla 1. Datos demográficos sobre la población estudiada.

Tabla 2. Modelos de prótesis aórticas biológicas en la población estudiada.

Tabla 3. Hallazgos ecocardiográficos en prótesis del grupo St Jude EPIC comparadas con el grupo N...

Tabla 4. Hallazgos ecocardiográficos según tamaño de prótesis aórtica biológica utilizada.

Figura 1. Diagrama de flujo con pacientes screeniados, excluidos, incluidos y aquellos con datos suf...

Figura 2. A. N° de pacientes y porcentaje con mismatch prótesis-paciente y su severidad según rec...

Figura 3. Comparación de prótesis biológicas aórticas St Jude EPIC vs aquellas no St Jude EPIC. ...

Figura 4. Comparación de prótesis según su tamaño. A. Porcentaje de mismatch prótesis paciente ...

Introducción

El mismatch prótesis-paciente (PPM) es un estado patológico en el cual el área del orificio efectivo (EOA) de una válvula protésica normofuncionante es demasiado pequeño en relación a la superficie corporal del paciente, por lo que hemodinámicamente no cumple los requerimientos necesarios del mismo¹. Existe evidencia de que el PPM en pacientes con reemplazo valvular aórtico biológico se relaciona con peor clase funcional, mayor tasa de eventos cardíacos adversos, mayor mortalidad y aumento de eventos trombóticos, sobre todo en pacientes con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo2-4.

Hay diversos estudios que predicen el PPM dependiendo el tipo de válvula protésica que se utilice, por lo que modificando la elección de estas se podría evitar o al menos reducir su severidad, eligiendo de manera anticipada el tamaño de prótesis correcta para cada paciente5,6. Además, estudios prospectivos demostraron que no solo el tamaño, sino también el modelo de prótesis biológica utilizada resulta en gradientes transvalvulares menores, como es el caso de las prótesis biológicas porcinas recientes7-10. Ecocardiográficamente el PPM se define como un EOA ≤0,85 cm²/m², que se traduce en gradientes transvalvulares elevados y velocidades aórticas pico mayores a 3 m/s o gradiente medio transprotésico mayor a 20 mmHg11,12.

El objetivo de este trabajo es evaluar los gradientes transvalvulares de las válvulas aórticas biológicas implantadas quirúrgicamente en nuestro centro y la prevalencia de mismatch prótesis-paciente.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico con prótesis biológica en el Hospital Privado de Córdoba en el período de tiempo desde enero de 2013 a diciembre de 2018 que hayan tenido dentro de los seis meses del posoperatorio cardiovascular un ecocardiograma con evaluación de gradientes protésicos.

Los criterios de inclusión fueron: reemplazo valvular aórtico biológico por cualquier motivo en pacientes mayores de 18 años que tuvieran realizado en los 180 días posoperatorios un ecocardiograma control con medición de gradientes transprotésicos. Se incluyeron 151 pacientes con diagnóstico preoperatorio tanto de estenosis aórtica como de insuficiencia aórtica, o que hubieran requerido un reemplazo valvular aórtico biológico por diagnóstico de endocarditis o disección aórtica.

Los criterios de exclusión fueron: deterioro de la función ventricular izquierda, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, gradientes intraventriculares elevados y ecocardiograma control posoperatorio alejado de la cirugía en más de 180 días.

Luego de aplicar los criterios de exclusión quedaron un total de 75 pacientes para analizar (Figura 1).

Se clasificó a todos los pacientes con EOA≤0,85 cm²/m² como PPM significativo, catalogando el PPM como severo si el EOA≤0,65 cm²/m² y moderado si el EOA fue entre 0,65 a 0,85 cm²/m². Se consideró velocidad pico aórtica aumentada >3 m/s y gradiente medio elevado a valores mayores de 20 mmHg.

Se analizaron los pacientes en dos grupos diferentes según recibieron prótesis biológica modelo St Jude Epic o prótesis biológica de otro modelo diferente de St Jude Epic.

Los datos demográficos de los pacientes y datos sobre la cirugía cardíaca fueron adquiridos de la base de datos de la historia clínica electrónica del mismo hospital. Los datos ecocardiográficos posteriores a la cirugía fueron analizados por un equipo de cardiólogos y residentes de Cardiología, obtenidos de los estudios disponibles realizados en el hospital o de aquellos informes ecocardiográficos realizados en otra institución de los cuales se disponga información en la historia clínica electrónica.

Los datos de identificación de los pacientes fueron resguardados en base a la declaración de principios éticos de la declaración de Helsinki.

Se realizaron estadísticas descriptivas para analizar las características de la población. Las variables categóricas se expresaron en porcentaje y las variables continuas en promedio y desviación estándar. Las variables cualitativas se compararon con Chi cuadrado o test de Fisher según correspondiera. Las variables cuantitativas se compararon con test de Student para muestras independientes y varianzas desiguales. El análisis estadístico se realizó con el software IBM® SPSS® 19.

Resultados

De los 75 pacientes, 45 eran hombres (60%), con una edad media de 70,45±8,39 años y una superficie corporal de 1,86±0,21 m². El 73,3% de los pacientes tuvieron como diagnóstico preoperatorio estenosis aórtica severa aislada; las demás causas de reemplazo se describen en la Tabla 1. Dos pacientes (2,7%) fueron sometidos a ampliación aórtica durante el acto quirúrgico.

El promedio de días transcurridos desde la cirugía hasta la realización del ecocardiograma de donde se obtuvieron los datos fue de 61,75±44,38 días y el dosaje de hemoglobina más cercana a ese ecocardiograma fue de 11,26±1,65 g/dl.

De las 75 válvulas aórticas protésicas implantadas, 63 fueron St Jude Epic, lo cual corresponde al 84% de la población. El promedio de circulación extracorpórea realizada durante la cirugía fue de 111 minutos y el clampeo de 89 minutos. El tamaño de prótesis más utilizado fue el n°23 en el 50,7% de los pacientes. La media de tamaño protésico utilizado en la población de estudio fue de 22,68±1,54 mm (Tabla 2).

El EOA promedio de todas las válvulas protésicas implantadas con datos suficientes para estimar área valvular (45 pacientes con medición de la velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo para estimar área valvular por ecuación de continuidad) fue de 0,68±0,27 cm²/m², con una velocidad pico promedio de 2,92±0,6 m/s. De los 45 pacientes aptos para medición de área valvular, 38 tenían algún grado de PPM (84,4%). El gradiente máximo promedio a través de todos los modelos de prótesis biológicas fue de 35,07±14,4 mmHg. El gradiente medio promedio de todos los modelos de prótesis biológicas fue de 20,10±8,71 mmHg y la velocidad máxima promedio fue de 2,92±0,60 m/s. Se hallaron velocidades transvalvulares elevadas en 36 pacientes (48%).

Con respecto a las prótesis St Jude Epic, se observó que 31 pacientes (88,6%) con datos ecocardiográficos suficientes para estimar área valvular tuvieron algún grado de PPM, siendo severo en el 60% de los casos. Mientras que en el resto de las prótesis tuvieron PPM en el 70% de los casos, clasificándose como severo un 40% (Figura 2).

El gradiente máximo promedio de las prótesis St Jude Epic fue de 37,64±13,3 mmHg vs 22,88±14,5 mmHg de las válvulas biológicas no St Jude Epic (p< 0,005); con un gradiente medio promedio de 21,16±8,56 mmHg vs 15±7,95 mmHg de válvulas no St Jude Epic (p=0,035) y una velocidad máxima promedio de 3,01±0,54 m/s vs 2,43±0,68 m/s con una p = 0,014 comparando St Jude Epic y válvulas no St Jude Epic, respectivamente. Se encontraron velocidades transvalvulares elevadas en el 52,4% de las válvulas St Jude Epic y en el 25% de las válvulas no St Jude Epic (Tabla 3) (Figura 3).

Analizando los perfiles hemodinámicos de las válvulas protésicas en base a su tamaño, se encontró PPM en el 93,3% de las válvulas n° 21, en el 80% en las n° 23 y en el 63% de las n° 25. Según los tamaños protésicos, la prevalencia de PPM severo disminuyó entre el 71,42% al 63% con el aumento en el tamaño de la prótesis (Figura 4).

Hubo diferencias en las variables estudiadas según el tamaño valvular utilizado, mostrando mejores resultados hemodinámicos las prótesis de mayor tamaño, sobre todo en la n°25, como muestra la Tabla 4.

De todos los pacientes incluidos en este estudio, cuatro (5,3%) fueron reoperados por PPM según los registros electrónicos de nuestro hospital.

Además, se halló en los datos de historias clínicas que el 38,7% de los pacientes se anticoagularon por algún motivo durante el seguimiento, de los cuales 25,8% fueron por fibrilación auricular, 4,8% por gradientes transvalvulares elevados, 1,6% por trombosis venosa profunda, quedando un 6,5% sin especificar el motivo el motivo en anticoagulación en los registros.

Discusión

La elevada incidencia de mismatch prótesis-paciente observada en nuestro trabajo muestra un desempeño hemodinámico pobre en las prótesis biológicas utilizadas en nuestra población, con un EOA promedio de 0,68 cm²/m² se puede deducir rápidamente que en general los pacientes tratados quedan con algún grado de PPM. Si analizamos específicamente por modelos, el más utilizado es el modelo St Jude Epic, tanto en Argentina y particularmente en nuestro centro; es por esto que decidimos comparar un grupo grande de pacientes (St Jude Epic) con el resto de los modelos utilizados, el cual demostró tener mayor porcentaje de PPM que el resto de las prótesis, y además mayor porcentaje de severidad en cuanto a los pacientes afectados. Si bien el porcentaje de PPM podría resultar sobreestimado por las dificultades técnicas que presenta la estimación del EOA por ecuación de continuidad en ecocardiografía13, sabemos al menos que más del 50% de las prótesis St Jude presentan gradientes medios elevados y velocidades elevadas, por lo que se podría estimar que por lo menos 5 de cada 10 pacientes tratados con prótesis St Jude EPIC tiene un pobre desempeño hemodinámico, y este porcentaje sería aún mayor si nos guiamos por datos como la estimación de área valvular. Esto concuerda con estudios realizados por Yadlapati et al.⁷, donde comparando una válvula protésica antigua como la St Jude Epic y una de nuevo perfil hemodinámico como la St Jude Trifecta, demostraron que la primera presenta peores características hemodinámicas que la segunda. Aunque cabe destacar que los gradientes encontrados y el nivel de PPM fue ligeramente inferior al de nuestra población. En nuestro trabajo contamos con solo cuatro pacientes con prótesis St Jude Trifecta, de los cuales tres tenían mediciones ecocardiográficas para estimar área valvular y ninguno de ellos tenía criterios de PPM.

Además hubo diferencias estadísticamente significativas comparando el gradiente máximo promedio y el gradiente medio promedio de las válvulas St Jude EPIC contra el grupo conformado por aquellas que no lo eran, como también en las velocidades máximas elevadas.

No solo el modelo, sino también el tamaño de las prótesis tuvo repercusión en el desempeño hemodinámico de las mismas, disminuyendo la incidencia de gradientes elevados y PPM a medida que el tamaño de la prótesis aumentaba, aunque estudios experimentales en modelos artificiales también han demostrado que colocar una prótesis excesivamente grande puede causar alteraciones en su función14. Además, creemos que es importante destacar que si bien las diferencias en la incidencia de PPM son muy elevadas entre ambos grupos de válvulas, no es tan llamativamente notable cuando se comparan los gradientes transvalvulares y las velocidades. Esto podría deberse a las dificultades que supone la estimación del área valvular mediante ecocardiografía y su labilidad a la hora de estimar las dimensiones del diámetro de tracto de salida del ventrículo izquierdo, ya que este depende de varios factores a medir y que pueden ser muy variables, a diferencia de los gradientes y velocidades que suponen una sola medida15.

El hecho de que no solo el modelo de pobre perfil hemodinámico, sino también el tamaño de prótesis es determinante en su desempeño, podría hacernos pensar que, ante la imposibilidad de utilizar nuevas prótesis de buen perfil hemodinámico, cobra gran relevancia el tamaño de la prótesis a utilizar, ya que sabemos que a mayor tamaño disminuye la probabilidad de PPM y los gradientes mejoran¹â¶. Esto se podría lograr al aumentar el tamaño de la prótesis a colocar realizando durante la cirugía un procedimiento de ampliación aórtica, sobre todo en pacientes con anillos aórticos pequeños. Este procedimiento puede ser realizado con diferentes técnicas quirúrgicas, permitiendo el uso de prótesis valvulares aórticas hasta dos medidas más grandes y aumentar el tamaño del anillo aórtico de 10 a 25 mm, no sólo en procedimiento de reemplazo valvular aórtico aislado, sino también en cirugías combinadas¹â·,¹â¸. En nuestro país y particularmente en nuestra práctica diaria, la mayoría de las prótesis provistas por las coberturas de salud son las St Jude EPIC (84%), por lo que debiéramos conocer previamente el tamaño de anillo aórtico del paciente (él método de elección es la tomografía computada), y saber que en el caso de que el mismo sea pequeño, con altas probabilidad de tener PPM, debería optarse por la alternativas diferentes, ya sea en el modelo de prótesis o en su tamaño. Aunque sin olvidar, que las nuevas prótesis porcinas biológicas como la St Jude Trifecta aún no han sido estudiadas en su desempeño a largo plazo.

Otro dato no menor, es que durante los registros hospitalarios de estos pacientes en el hospital, se constató que casi el 40% de los pacientes que antes no tomaban anticoagulantes fueron anticoagulados luego de la cirugía por algún motivo, sin contar aquellos pacientes que no realizaron el seguimiento en nuestro centro posteriormente y que podrían haber recibido anticoagulantes, datos similares a otros estudios realizados que muestran gran incidencia de fibrilación auricular luego de una cirugía de reemplazo valvular aórtico¹â¹,²â°. Esto nos hace pensar que quizás ante un paciente que podríamos esperar que desarrolle PPM por un reemplazo aórtico biológico, se podría utilizar en cambio una prótesis mecánica con mejor perfil hemodinámico, suponiendo que las chances de anticoagulación luego de una cirugía de este tipo son altas. Además, un paciente con PPM podría quizás tener mayor incidencia de fibrilación auricular, y con esto requerir anticoagulación, aunque no es algo que hayamos estudiado en este trabajo.

Limitaciones

El trabajo es un estudio unicéntrico, retrospectivo, el cual cuenta con un número limitado de pacientes que cumplen los criterios de inclusión, pudiendo requerir un número mayor para conseguir resultados estadísticamente significativos. Algunos pacientes incluidos en este trabajo no contaban con la medición del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo o la velocidad de flujo a dicho nivel para estimar el área valvular por ecuación de continuidad, por lo que fueron tenidos en cuenta al momento de comparar gradientes o velocidades transvalvulares, pero no así para estimar PPM por falta de datos.

Conclusiones

Las prótesis aórticas biológicas utilizadas en nuestra población tienen elevada incidencia de mismatch prótesis-paciente y gradientes elevados.

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3. Garrido A, Oliver J, Domínguez F, González A, Sobrino J. Displasia congénita de la válvula tricúspide (Ebstein like) en un varón de 73 años con insuficiencia tricuspídea severa. Rev Esp Cardiol 2000;53(7):1008-1010.

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9. Celermajer DS, Bull C, Till JA, Cullen S, Vassillikos VP, Sullivan ID, et al. Ebstein’s anomaly: presentation and outcome from fetus to adult. J Am Coll Cardiol 1994;23(1):170-6.

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Reemplazo valvular aórtico biológico: evaluación de gradientes transvalvulares y prevalencia de desproporción prótesis-paciente

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