Figura 1. Cinecoronariografía. El círculo rojo señala la arteria coronaria derecha con obstrucci...

Figura 2. Angioplastia coronaria. El círculo rojo señala la colocación de uno de los stents farma...

Introducción

La presencia de anomalías congénitas en el nacimiento de las arterias coronarias es un hecho reconocido desde largo tiempo. Las anomalías de las arterias coronarias son raras, se observan con una frecuencia de 0,5 a 1,5% en pacientes sometidos a angiografía coronaria1. Al inicio se le daba poca importancia, pero con el avance del conocimiento se han reconocido como causa de síntomas isquémicos y de muerte súbita, especialmente en jóvenes, y posible causa de isquemia en la población adulta2,3. La anomalía más frecuente es el nacimiento de la arteria circunfleja desde el seno coronario derecho, aunque algunas publicaciones plantean que más común sería la arteria coronaria derecha naciendo desde el seno coronario izquierdo4,5. Igualmente, se ha planteado que la presencia de una arteria coronaria con un nacimiento anómalo se asocia a mayor grado de aterosclerosis6,7.

Cada grupo médico, de acuerdo con las técnicas disponibles y su experiencia, debe utilizar la técnica, preferentemente menos invasiva, de la que disponga para su diagnóstico. La mayor parte de las anomalías coronarias se descubren incidentalmente en una cinecoronariografía (CCG) realizada a pacientes con cardiopatía isquémica. Se conoce que este es el examen más utilizado para el diagnóstico de origen anómalo de arteria coronaria, pero tiene una limitada utilización para ese fin debido a su característica invasiva. Actualmente la tomografía computarizada multicorte (TCMC) con 64 canales ofrece un excelente método para detección de las anomalías de las arterias coronarias, que las evidencia de manera rápida y mínimamente invasiva8. La importancia del estudio de las arterias coronarias, teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente, y el análisis de la baja incidencia en las anomalías coronarias hacen un tema de gran interés para el cardiólogo.

Caso clínico

Paciente masculino de 62 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus, extabaquismo, obesidad y sedentarismo. Presentaba una clase funcional previa grado II-III, según la clasificación New York Heart Association, con disnea de 1 año de evolución y antecedentes de angioplastia coronaria con implante de un stent liberador de drogas en tercio distal de coronaria derecha en contexto de un infarto agudo de miocardio evolucionado. Posteriormente tuvo una internación por disnea progresiva hasta clase funcional IV. Al examen físico se presentó con signos de insuficiencia cardíaca global, con rales crepitantes bilaterales y edemas en miembros inferiores. El ecocardiograma de ingreso evidenció una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 30% producida por severa hipoquinesia global. Se indicó la realización de CCG por refractariedad al tratamiento médico la cual informó: tronco coronario único que nace del seno coronario derecho sin obstrucciones y arteria coronaria derecha con obstrucción severa en segmento medio (Figura 1). Se realizó angioplastia coronaria con dos stent farmacológicos en segmento medio de dicha arteria (Figura 2). Posterior a ello el paciente evoluciona favorablemente.

Discusión

Las anomalías en el origen de las arterias coronarias representan entidades poco consideradas, cuya principal importancia subyace en el riesgo de desarrollo de isquemia y eventual muerte súbita. Es frecuente que se diagnostiquen incidentalmente en la práctica de una CCG en pacientes afectados por cardiopatía isquémica. Suelen utilizarse otros métodos de imagen para confirmar y/o diagnosticar el trayecto de las arterias coronarias, como la TCMC 64 canales. Siempre se debería intentar definir cuál es el trayecto seguido por la anomalía coronaria y así entregar a los pacientes y a sus médicos recomendaciones, e incluso plantear tratamientos más definitivos9. El origen y el trayecto proximal de las arterias coronarias anómalas son los principales factores predictivos de gravedad10. Cuando se desarrolla enfermedad arterial coronaria, las consecuencias son significativas y el pronóstico es grave si la obstrucción es proximal, visto que el ostium es único y hay mínima posibilidad de circulación colateral. Muchas teorías se han plasmados con respecto a su asociación con enfermedad coronaria, sea por una marcada angulación presentada por la arteria anómala tras su salida de la aorta11, el pasaje interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar12, los trayectos intramurales o los espasmos coronarios por daño endotelial; todas provocan distintas forma de obstrucción coronaria13 que pueden producir isquemia aguda o crónica con la posterior aparición de fibrosis miocárdica, determinando deterioro de la función ventricular con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca y un aumento marcado en la incidencia de arritmias fatales14.

En relación con el caso clínico, se ha decidido la realización de una TCMC para mayor precisión sobre el origen, el curso y la terminación de esos vasos, teniendo en cuenta que la CCG tiene limitación en su proyección. Dado que la anomalía de las arterias coronarias es una entidad relativamente rara, es necesario plantear el adecuado método diagnóstico y el planeamiento terapéutico.

Conclusión

La anomalía en el nacimiento de las arterias coronarias es una entidad de baja prevalencia en nuestro medio, sin embargo su fuerte asociación con cardiopatía isquémica y muerte súbita en adultos jóvenes nos invita a reflexionar si debemos incorporar nuevos métodos diagnósticos para su detección en pacientes asintomáticos así como implementar un registro de casos clínicos a fin de orientar conductas diagnósticas y terapéuticas dirigidas a disminuir la incidencia de arritmias malignas en esta población que dejó de ser aislada.

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Tronco coronario único que nace del seno coronario derecho

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